护理安全不良事件管理

1、护理安全（不良）事件管理,主要内容,1，安全（不良）事件概述,2，护理安全（不良）事件分析,3、安全（不良）事件改善措施,全球都面临患者安全问题,国外病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21% 每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响,等级医院评审主题,质量、安全、服务、管理、绩效,医院评审标准,第三章 患者安全,三级综合医院评审标准实施细则,第三章患者安全 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分了解 3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。 3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、

2、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重 大不安全事件要有根本原因分析,特殊护理单元质量管理与监测,手术室护理管理 5.5.1按照（医院手术室管理规范）有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求 5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理,特殊护理单元质量管理与监测,手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行手术安全核查制度，有患者交接核查，安全用药手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位,什么

3、是不良事件(Adverse Event）,不良事件 对病人造成损害后果 与医疗处置相关（不论对错） 与疾病的自身转归无关 可预防的不良事件：由医疗差错或设备故障造成的伤害 不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成不可预防的伤害,无 不良后果,有 不良后果,安全 事件,护理安全（不良）事件,护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。 常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错误、跌倒坠床、用药错误、手术器械遗留、手术部位错误、走失、误吸窒息、烫伤，以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件,由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导

4、致不良事件的潜在可能性一又叫“潜在不良事件,隐患险于明火,根据不良事件严重程度分类,警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与功能损害。 未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。 一中国医院协会,差错不等于伤害,医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度 可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问题,护理安全事件分级,NPSA将患者安全性事件分级为,医疗事故分级,根据对患者

5、人身造成的损害程度，分为四级,（医疗事故处理条例,护理不良事件分级标准,0级：事件在执行前被制止。 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失 级：死亡,药品不良反应报告和监测管理办法,药品不良反应J是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情 形之一的反应： 1导致死亡： 2危及生命； 3致癌、致畸、致出生缺陷： 4导致显著的或者永久的

6、人体伤残或者器官功能的损伤 5导致住院或者住院时间延长： 6导致其他重要医学事件J如不进行治疗可能出现上述所列情况的,常见护理不良事件的分类,美国用药差错报告系统的分9级,A缀差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者

7、永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐 I级差错：造成患者死亡,手术室常见不良事件类型,员工 职业暴露伤害,患者 安全事件发生,锐器伤 其他职业暴露 其他问题,手术器械遗留 患者识别错误 其他问题,常见不良事件类型,病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误吸或窒息、烫伤。 因诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加、非正常死亡等事件发生 一严重药物不良反应或输血不良反应。 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害 因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 严重院内感染 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件,发生安

8、全（不良）事件后该怎么办,1、谁干的,2、处理犯错误的人,3、问题改善了？不再发生了,两个神话,惩罚神话 （如果在出错时惩罚责任者，他们就会少犯错误。) 完美神话 （如果足够努力，我们就不会出错,护理安全（不良)事件管理,鼓励主动报告,报告,后果,是否处罚,是否主动报告,是否是不改进而重复发生的事件,是否违纪违规和程度,是否有与不良事件发生密切相关其他事项,造成影响和不良后果的程度,还有无其他应考虑的因素,是否处罚,人因失误,应受惩罚,鲁莽行为 蓄意破坏 滥用药物 毁坏器物,系统理论,根据该理念创建安全管理的公平文化 （区分惩罚与不惩罚的界限,不受惩罚,系统引起过失 系统造成违规 偶尔疏忽失误

9、,根本原因分析法,根本原因分析法(RCA)：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。 为一种回顾性的失误原因分析，在工业界已运用20余年，特别是在高风险产业，如核电、航空界等； 以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查； 医疗界起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA，是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具,根本原因分析,发生了什么事,什么办法能够阻止问题再次发生,为什么会发生,进行根本原因分析法的优点,改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的