护理分级标准解读

1、护理分级,一条主线：以病人为中心 二个立足点：现有政策规定，行业可执行的能力 三点注意：医护合作 结合实际不等于降低标准 高于标准，应遵循循证和科学的原则,如何理解标准的内容,提供以病人为中心的护理,科学全面决策病人需要提高的护理服务程度。 合理收费，体现护理服务的劳动价值。 护理专业能力的体现,提供以病人为中心的护理,用合适的人力提供服务： 护理级别与护士人力资源配置 护理级别程度护理工作量护士人力配置 护理级别中需求程度护理照顾的难以程度护士配置能级结构合理搭配护理人力 与岗位培训,本标准规定了医院住院患者护理分级的 方法、依据和实施要求。 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照

2、执行。 解释： 1）各级综合医院-包括了一、二、三级综合医院 2）其他类别医疗机构-包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老年人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行,1、护理分级标准范围,2、护理分级标准术语和定义,下列术语和定义适用于本文件） 2.1护理分级nursing classification 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。 解释： 1）“和”即二者均考虑其中的某一方面 2）“或”即在特定情况下考虑其中的某一方面 如：病情危重处于抢救的

3、“中毒性休克”患者仅病情一项可确定为特级护理； 如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理,2.2自理能力 ability of self-care 在日常生活中个体照料自己的行为能力。 2.3日常生活活动activities of daily living ，ADL 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 解释： 1）强调的是自我照护 2）“生存环境”,2、护理分级标准术语和定义,生存环境”： 疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以

4、维持生存。 “医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难,2、护理分级标准术语和定义,2.4 Barthel指数Barthel Index，BI 对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0100,2、护理分级标准术语和定义,3.1护理级别 依据患者病情和自理能力 分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 解释： 此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力,3、护理

5、分级,3.2分级方法 3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级，根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级 解释： 1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急诊急救及留观、门诊血透等患者。 2）“应”应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。 3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制定首先由医生确定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者,3、护理分级,3.2.2根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医 护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分 级。 解释： “动态调整”

6、 1）提前是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑 2）因“变化”而调整，体现“动态” 无时间、频率的限定（贯穿于住院期间） 病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别。 如：消化道大量出血患者，经对症治疗后，临床征象及实验室检查均无活动性出血时； 如：乳房肿块择期手术患者入院时手术后,3、护理分级,3.3分级依据 3.3.1符合以下情况之一，可确定为特级护理： A）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； B）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者； C）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 解释： 该条

7、款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求,3、护理分级,如：案例1,患者 刘XX 男 69岁 入院日期2014-5-9 11：30 【主诉】胸痛4小时 【现病史】患者上午起（8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无 效。9：30至院急症。心电图（S-T段在、aVF导联轻度抬 高，在V5-V6轻度压低）10：00心肌酶谱结果cTnT1.07ng/ml， CK-MBmass37.2ng/ml经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一 步诊治而收治心脏监护病房 【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞” 医嘱：病危：继续给予扩冠、减轻心

8、肌耗氧、抗血小板、抗凝、 吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随 时可能因病情加剧导致的心脏破裂、再度梗死、心律失 常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等。 根据患者病情：1）病危 2）随时突变 3）急救治疗及监护“特级护理,3.3.2符合以下情况之一，可确定为一级护理： A）病情趋向稳定的重症患者； B）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； C）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； D）自理能力重度依赖的患者。 解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重变化并监护抢救；大或复杂、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重

9、症患者。 2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。 3）d）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别依据,3、护理分级,案例1续,2014-5-9当日下午16：30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。 2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极地治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69次/分、偶发房性早搏、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测cTn

10、T0.60ng/ml。医嘱停“病危”。 综合病人状况： 1）已脱离急救状态的重症患者 2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。 自理能力45分“中度依赖”级别调整： “级护理” 符合一级标准 A）病情趋向稳定的重症患者 B）随时可能发生变化的患者,如：案例2,患者 陶XX 男 93岁 入院日期2014-4-27 9：15 【主诉】记忆力下降3年，进食后反复呛咳1月，呼吸困难1小时 【现病史】患者于3年前开始记忆力逐渐减退，初期近事记忆障碍 为主，之后远期记忆也逐渐受损，计算力时间空间定向力下降， 与人交流反应迟钝。1月前上述症状较前进一步加重，对答等反 应更加迟钝，且进食后出现反复呛咳，

11、今晨进食稀饭后面部青紫，呼吸困难、大小便失禁遂来我院急诊。急诊予以盲插吸痰，吸出少许米粒，并以吸氧等对症处理后症状缓解，为进一步治疗收治入院。入院后行胸片示：两肺散在不规则片状边缘模糊阴影 【诊断】吸入性肺炎；阿尔茨海默病 患者无疑入院时病情等级和/或自理能力均符合一级护理。 2014-5-9（入院后13天）患者经予以抗感染、禁食留置尿管、吸氧、静脉营养等综合治疗后肺炎明显吸收。体温正常，停静脉补液、吸氧等治疗。目前患者病情较稳定，生命体征平稳。因考虑患者吞咽功能较差给予留置胃管鼻饲营养液支持治疗 患者病情稳定但自理能力等级0分，符合“一级标准”中d）自理能力重度依赖的患者,如：案例3,患者

12、林XX 女 58岁 入院日期2014-5-26 14：20 【主诉】约7小时前跌倒后，右下肢剧烈疼痛 【现病史】患者今晨7am出门买菜，刚走出小区时不慎脚踩 瓜皮仰面摔倒，欲想爬起站立不能，右侧下肢剧烈疼痛。 家人护送至院急诊。经CT检查“右下肢股骨颈粗隆骨折”。11：30分急诊行“全麻下股骨颈术”。 【诊断】患者“右下肢股骨颈粗隆骨折”患者14：20由手术室送入病房。神志清、血压116/70mmhg、心率78次/分、心律齐、呼吸21次/分。伤口无渗血。负压引流少量血性液体。患者无明确既往疾病史，体检除目前术后伤口外，无其它阳性体征。 2014-6-3（术后8天）， 患者生命体征平稳伤口无渗出

13、无感染，给予“一级护理” 符合一级标准中： C）患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 D）自理能力重度依赖者,3.3.3 符合以下情况之一，可确定为二级护理： a）病情趋势稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力 轻度依赖的患者； b）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； C）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）。 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）。 3）a、b“仍需”指“继续”继一

14、级后病情转归的程度需求。 4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据。 5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据,3、护理分级,案例1-再续,2014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率69次/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170）CK-MB 15U/L（10） 医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交待病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维

15、低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。 综合患者情况： 1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察。 2）因疾病性质不易过渡活动及劳累需继续休息。 3）自理能力总分75分“轻度依赖”变更为“二级护理”。 符合二级标准中： a）b）病情稳定，仍需观察，仍需卧床，且自理能力轻度依赖,3.3.4 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无 需依赖的患者，可确定为三级护理。 解释： 1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复” 2）“且”同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状腺手术患者盲人患者，可能存在部分日常活动的依赖,3

16、、护理分级,4.1分级依据 采用Barthel指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。 4.2分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地 行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总 分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖四个等 级。（见表一,4、自理能力分级,自理能力分级,解释： “自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值患者对护理照护依赖的不同程度确定了四个自理能力等级,5 实施要求,5.1 临床护士应根据护理分级和医师

17、制订的诊疗 计划，为患者提供护理服务： 5.2 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士,问题与对策,A）由医生决定： 医生更多的从患者病情角度考虑。缺乏对患者自理能力的评估 部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱，致使现级别与患者实际状况难以吻合。 B）有护士决定： 由于护理专业的相对局限性，存在护理人员对患者病情判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端，这对患者的安全也存在一定隐患。 建议：参照国家医院管理工作制度等相关文件对顶：在医护合作的原则下以患者的病情和（或）自理能力综合评定制定级别（如：由护士提供患者的自理能力评估结果后，再由医生综合

18、病情制定或更改护理级别,问题一 护理级别由谁来制定,问题二 如何使用Barthel指数量表评定细则,1、结合临床实际学习理解细则项目 2、避免机械的使用评估表： 建议： A）当患者处于抢救、病重、病危或病情不稳随时可发生变化时，包括中大手术后1-3日内的患者因疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活动时。处于此疾病程度阶段的患者自理能力评估的过程客观上可以忽略。可以直接显示自理能力等级。 事实上在特级护理、一般护理分级的标准中（除一级护理d条款明确自理能力重度依赖者外）其他条款均未涉及患者的自理能力描述,B）对于部分年轻力壮、思维正常、行动自如等择期手术或手术无明显活动功能影响的即将出院患者，

19、基本也可以忽略自理能力评估的过程并直接显示自理能力等级。 C）当患者病情趋于稳定仍需观察时级别调整需要谨慎并需要避免患者主观活动意愿及自我感受与疾病本身对活动限制之间存在差异，应客观评估患者的自理能力。 D）病情稳定的特殊群体患者其自理能力是患者护理分级的重要依据（如：一级标准“d”条款-自理能力重度依赖的患者：二级标准“c”条款病情稳定或康复自理能力中度依赖的患者,问题三 如何使用Barthel指数量表评定细则,1、医生也必须重视并了解“护理分级”标准的具体情况。 2、过渡期间做好医护间的沟通协调，即医生在调整护理级 别医嘱前不仅重点考虑患者病情，同时应参考护士对患者自理能力评估的等级。 3

20、、护理人员应及时做好对患者自理能力的评估，及患者变化时的动态评估并主动与医生做好沟通,问题四 如何具体实施医护共同制定护理级别,日常生活活动能力的评定（ Barthes指数,Barthel 指数评估量表,评估内容：共10项 进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 评估时间：入院、病情变化时、手术、出院 评估所需时间：5min左右 评估方法：直接观察或访谈,Barthel 指数（BI)评定量表,四、 Barthel指数评估量表,评定细则,完成项目：把持碗（碟），夹取食物，咀嚼、吞咽食物 完成程度：独立性（在合理时间内） 部分帮助（某一步骤需要帮助） 依赖（大部分

21、需帮助或留置胃管,A.2.1 进食 用合适的餐具将食物送到口中，包括用筷子、勺子、叉子取食物、对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管,四、 Barthel指数评估量表,完成项目：洗澡（不包括准备过程） 完成程度：独立性,评定细则,A.2.2 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人提供帮助,四、 Barthel指数评估量表,完成项目：洗脸、刷牙、梳头、刮脸/化妆 完成程度：独立性,评定细则,A.2.3 修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮胡等。 5分：可自己独立完成。 0分：需他人帮助,B

22、arthel指数评估量表,完成项目：穿/脱衣服、袜子、鞋子、系扣子、拉拉链、系鞋带 完成程度：独立性； 部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助系扣子、系鞋带等,评定细则,A.2.4 穿衣 包括穿（脱）衣服、扣扣子、系拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。 10分：可独立完成。 5分：需部分帮助。 0分：需极大帮助或完全依赖他人,Barthel指数评估量表,完成项目：控制大便（完全控制肛门，或有意识地防止大便失禁） 完成程度：控制性； 偶尔失控（或需他人提示,评定细则,A.2.5 控制大便 10分：可控制大便。 5分：偶尔失控或需要他人提示。 0分：需完全失控,Barthel指数评估量表,完成项目：控制小便（完全控制膀胱，或有意识地防止小便失禁） 完成程度：控制性； 偶尔失控（每24h1次； 或需他人提示） 依赖（完全失控，或留置尿管,评定细则,A.2.6 控制小便 10分：可控制小便。 5分：偶尔失控，或需要他人提示。 0分：完全失控，或留置导尿管,Barthel指数评估量表,完成项