泌尿生殖系统肿瘤

1、泌尿生殖系统肿瘤Tumors of Urogenital System,简 介,在我国肿瘤总发病率中并不高 在泌尿外科疾病中常见，其发病率及死亡 率有增长趋势。 在我国最常见的是膀胱癌，其次是肾肿瘤。 欧美国家最常见的是前列腺癌，但随着生活水平提高及体检的普及，我国也有明显增长的趋势。 我国过去最常见的肿瘤是阴茎癌,泌尿生殖系统肿瘤常见种类,肾肿瘤：良性 : 错构瘤 恶性：肾癌、肾盂癌 肾母细胞瘤 输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,尿路上皮性肿瘤： 肾盂癌、输尿管癌 膀胱癌 尿路非上皮性肿瘤： 肾癌 睾丸肿瘤 前列腺癌 阴茎癌,肾肿瘤 (Tumors of Kidney,多为恶

2、性，无组织学检查均应疑为恶性。 肾实质：肾癌、肾母细胞瘤 肾盂肾盏：尿路上皮肿瘤 成人恶性肿瘤中肾肿瘤占2-3%。 成人肾肿瘤中绝大部分为肾癌，肾盂癌较少。 小儿恶性肿瘤中肾母细胞瘤占20%以上，是小儿最常见的腹部肿瘤,肾癌病理类型,旧分型：1981 透明细胞型 颗粒细胞型 乳头状腺癌 肉瘤样癌 未分化癌,新分型：肾细胞癌2004 透明细胞癌 嫌色细胞癌 乳头状腺癌（I、II型） 未分类癌 Bellini集合管型 髓样癌 其他：多房囊性、Xp11易位 粘液性及神经母细胞瘤伴发的癌等,肾癌发生、转移部位及途径,由肾小管上皮细胞发生 有假包膜，切面可有坏死、出血及钙化 转移途径：直接侵犯、淋巴及血

3、行 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结 常见转移部位：肺48.4%、骨23.2%、肝12.9% 、肾上腺5.2%、皮肤1.9%、脑1.3%等,肾癌临床表现,高发年龄50-60岁，男:女为2:1 。 早期无自觉症状，多体检时B超或CT发现 。 三联征：血尿、腰痛、腹部肿块为晚期表现，临床出现率低于15%。 肾外表现（副肿瘤综合症）：低热、血沉快、红细胞增多症、高血压、 高血钙、同侧精索静脉曲张等、神经肌肉病变、溢乳症、凝血功能异常、淀粉样变性，消瘦、贫血、虚弱等是晚期症状。 约30%为转移性肾癌，以转移灶病状就诊如：病理骨折、骨痛、神经麻痹、咳嗽咳血等,肾癌的诊断,应重视体检B超检查。 需做的检查：体温、

4、血压、血沉、同侧有无精索静脉曲张、B超、CT、KUB+IVP、MRI、动脉造影等。 B超为低回声肿物；KUB示肾外形增大、不规则，偶有钙化；IVP肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、充盈缺损； CT值30-120，给造影剂后局部明显增强，但是往往低于正常肾实质。 动脉造影：鉴别良恶性，肿瘤血管着色，注射肾上腺素后血管无收缩,右肾透明细胞癌男 65岁无痛性血尿 右肾中、下 组肾盏受压移位,1,2,1. 左肾细胞癌 B超:癌肿(M)位于左肾下 极,呈低回声.大小约5.55cm,2. 右肾细胞癌 B超:癌肿位于右肾中部, 内部呈较均匀的中等回 声. 大小约1.61.4cm,男 31 岁 右肾透明细胞癌

5、CT平扫 CT增强动态扫描,肾细胞癌 1. T2WI示左肾占位灶周边“假包膜”清晰完整,中央部分更高信号为坏死囊变. 2. 冠状位增强扫描示病灶不均匀强化,与正常肾实质分界清楚,但周围“假包膜”显示不清,1,2,肾癌鉴别诊断及治疗,鉴别诊断：错构瘤(肾血管平滑肌脂肪瘤)、肾囊肿。 错构瘤：B超为实性中强回声，CT有负值。 肾囊肿：B超无回声，CT为水的密度。 治疗：以手术治疗为主，放疗及化疗无明显疗效， 生物治疗有一定效果。 根治性肾切除术：肾周脂肪、筋膜、肾门淋巴 结、静脉内瘤栓。 肾癌直径3cm：保留肾组织的部分切除术。 NSS适应症：解剖性或功能性孤立肾，切除后会肾功能不全或者尿毒症 肾

6、癌单个或两个转移灶：切除后有长期生存者。 肺转移灶：切除原发肿瘤后有0.4%的自愈率,NSS适应症：解剖性或功能性孤立肾，切除后会肾功能不全或者尿毒症的患者；如先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能及双侧肾癌 相对适应症：对侧肾存在某些良性病变：如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（高血压、糖尿病、肾动脉狭窄,内科治疗 1 免疫治疗：主要是白介素及干扰素治疗 2 分子靶向治疗：转移性肾癌的有效治疗，索拉菲尼400mg bid。费用昂贵 3化疗 有效率低10-15% 4放疗 针对骨转移及淋巴转移通过放疗缓解疼痛、提高生活质量,肾癌预后,根治术后5年生存率： 早期局限在肾内：6090

7、% 未侵犯肾周筋膜：4080% 超出肾周筋膜：220% 早期诊断可达到长期存活。 不能手术切除者： 3年生存率5% 5年生存率2,肾母细胞瘤(Wilms Tumor,婴幼儿 最常见的腹部肿瘤。 病理：从胚胎性肾组织发生，是上皮和间质组成的恶性混合瘤，包括腺体、神经、肌肉、软骨及脂肪等。增长极快，质柔软，切面灰黄色，可有囊性变、出血。 双侧约占5%。 早期即侵入肾周组织，但很少侵入肾盂肾盏内。 转移途径同肾癌,肾母细胞瘤临床表现(Nephroblastoma,多在5岁以前发病，2/3在3岁内。 男女、左右侧发病数相近，偶见于成人。 早期无症状。 特点：虚弱婴幼儿腹部巨大包块，多在给患儿洗澡穿衣时

8、发现。肿块增长迅速，血尿不明显。 肾外表现：发热、高血压，血肾素活性及红细胞生成素可高于正常,肾母细胞瘤诊断及鉴别诊断,诊断：婴幼儿, 病史, B超, IVP, CT, MRI等。 鉴别诊断 ： 1. 肾上腺神经母细胞瘤 2. 肾积水： B超, CT, MRI等易鉴别。 3. 囊性肾病 4. 中胚叶肾病,肾母细胞瘤诊断之神经母细胞瘤,1.起源于肾上腺或脊旁神经节 2.常越过中线，而 wilms瘤局限于一侧 3.可引起肾脏向外向下移位（下垂百合征） 4.易出现早期转移（如颅骨、肝脏）及钙化 5.可产生多种标记物如香草基杏仁酸、儿茶酚胺等，而wilms瘤不会产生,肾母细胞瘤诊断之中胚叶肾瘤,良性错

9、构瘤 术前无法鉴别，多依赖于术后病理诊断 多见于新生儿期，成人也可发生,成人右肾胚胎瘤 1. CT平扫: 示右肾影增大,内有囊性水样密度区,分隔,其后方为实性肿块,内有结石. 2. 增强扫描: 囊变区未见强化,分隔则强化,实性肿瘤部份有强化.证实为右肾较大的母细胞瘤, 大部分囊变,1,2,肾母细胞瘤NWTS分期,期：局限于肾脏，肾包膜完整。 期：扩展出肾脏进入肾周软组织，肾外血管受侵或含有瘤栓，能彻底切除。 期：非血行转移残留肿瘤局限于腹部。 期：血行转移范围超过 期，如肺、骨、肝、脑。 期：诊断时双肾受累,肾母细胞瘤的治疗,治疗原则：根治性切除术+放疗+化疗的综合性治疗，效果良好。 放疗及化

10、疗作为辅助治疗时术前术后均可应用。 联合化疗效果更好。 局限在肾脏的2岁以内的婴幼儿可不做放疗。 综合治疗2年生存率为6094%，2-3年无复发为治愈。 双侧病变可行双侧肿瘤切除，放化疗,肾盂肿瘤 (Tumor of Renal Pelvis,集合系统(肾盂、输尿管、膀胱、尿道) 均被覆移行上皮，肿瘤的病因、病理相似。 生物学特性：多中心性、易复发。 病理类型：移行细胞癌最常见(90%以上)、鳞癌(长期结石、感染)、腺癌少见。 早期即可有淋巴转移：肾盂肌层很薄，周围淋巴组织丰富,肾盂肿瘤临床表现,平均发病年龄55岁，多在4070岁间，男:女约2:1。 临床表现：间歇性无痛肉眼血尿；血块可引起

11、肾绞痛；无显著体怔。 诊断： 1. 尿细胞学检查：留尿或逆行插管收集肾盂尿 2. 膀胱镜了解哪一侧出血 3. IVP和逆行造影病变部位显示充盈缺损 4. B超、CT可鉴别阴性结石 5. 必要时可行输尿管镜检查并可活检,右肾盂癌(男 61岁 无痛性全程血尿) 右肾盂充盈缺损,部分肾盏破坏,右肾盂移行细胞癌 延及输尿管上端. A.皮质期、和B C .实质期增强 扫描 : 示肾盂内肿块中度不均 匀强化, 累及输尿管上端,致管壁 增厚, 管腔狭窄. 由于排泄受阻, 病侧皮质显影较淡、且皮髓质 期明显延长,肾盂肿瘤的治疗及预后,手术原则：肾脏输尿管全长切除+输尿管口部位的袖状膀胱壁。 局部切除：活检分化

12、良好、无浸润。 微创手术：经内镜利用激光、电切、电凝等。 术后5年生存率：3060%。 辅助治疗：放疗、化疗、生物治疗。 复查：应注意膀胱及尿道有无复发,膀胱肿瘤 (Tumor of Urinary Bladder) 全身较常见肿瘤之一，我国泌尿生殖系统最常见肿瘤,病因： 1.环境和职业： 肯定致癌质：含苯类化工 原料，吸烟。 可能致癌质：燃料、橡胶 塑料制品、油漆、洗涤 剂等。 辅助致癌质：香精,2. 其它可能病因： 色氨酸和菸酸代谢异常 膀胱埃及血吸虫病 膀胱白斑 腺性膀胱炎 尿路结石 尿潴留,膀胱肿瘤病理,肿瘤的组织类型、生长方式、细胞分化程度和浸润深度、基因异常(p53)对Bt生物学行

13、为的影响。 组织类型： 上皮性肿瘤: 90%，其中移行细胞癌占95，鳞癌和腺 癌各占23； 非上皮性肿瘤: 约5%, 源于间质, 多为肉瘤, 婴幼儿多见。 生长方式：原位癌（分化差），乳头状癌和浸润癌。 分化程度：G1，G2，G3。 浸润深度：是临床和病理分期的依据。 非肌层浸润（Tis、Ta、T1）和肌层浸润（T2以上,膀胱肿瘤浸润深度,浸润深度（2002版）： Tis-原位癌（扁平癌） Ta限于上皮基底膜内 T1限于固有层内 T2浸润肌层 T3浸润膀胱周围组织 T4浸润前列腺、子宫、骨盆或腹壁任一器官,膀胱肿瘤的分布及转移特点,分布：侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部。 扩散：向深部浸润，

14、淋巴转移常见。 浸润浅肌层：50%淋巴管内有癌细胞。 浸润深肌层：几全部淋巴管内均有癌细胞。 浸润膀胱周围组织：多数已有远处淋巴转移。 血行转移：多在晚期，主要至肝、肺、骨及皮肤等。 低分化肿瘤：易浸润及转移,膀胱肿瘤的临床表现,发病特点：好发年龄5070岁，男:女为4:1；表浅的乳头状肿瘤最常见，分化差的浸润性癌好发于高龄患者。 典型表现：间歇性无痛肉眼血尿。 出血量与肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。 非上皮性肿瘤血尿较轻。 起始症状为排尿困难、尿潴留及下腹肿块多属晚期。 膀胱刺激症状可因肿瘤坏死、溃疡、感染所致。 盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿。 鳞癌常见于憩室内结石患者。 小儿横纹肌

15、肉瘤常以排尿困难为主,膀胱肿瘤的诊断及鉴别诊断,病史：血尿(内外科) 体检：双合诊 尿细胞学检查 B超(0.5cm,分期) 胸片，KUB+IVP 膀胱镜(取活检)，逆行 造影 CT及MRI 骨扫描,尿端粒酶、BTA、NMP22 ABO抗原、流式细胞计、 染色体、癌基因、抗癌基因,鉴别诊断： 膀胱炎：尿路刺激症状 良性前列腺增生 膀胱结石 泌尿系结核 泌尿系损伤,膀胱癌CT读片,膀胱肿瘤的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅，联合化疗。 手术方式：TUR-Bt、膀胱部分切除术、膀胱全切除术。 TUR-Bt：Ta、T1等非肌层浸润的肿瘤, 术后膀胱灌注治疗、复查。对于肿瘤切除不完全、高级别肿瘤、

16、标本内无肌层和T1期肿瘤，建议2-6周再次电切 经尿道激光治疗 膀胱全切术：T2期以上的浸润性肿瘤、高危非浸润性肿瘤T1G3肿瘤、BCG治疗无效的Tis、反复复发的或病变广泛的无法靠腔内手术完成的。 膀胱部分切除术：高龄高危、不能耐受全切术的浸润性 肿瘤 ( 2cm范围)； 尿流改道：输尿管皮肤造口、回肠膀胱、原位膀胱,膀胱肿瘤的预后及预防,浸润性膀胱癌预后取决于肿瘤的分期、分级及p53改变等，不在于治疗方法本身。 T4期：平均生存10个月，放化疗可减轻症状，延长生存时间。 Ta、T1期： 5年生存率G180%, G2-G3为40%,但保留膀胱者半数复发。 膀胱部分切除术：5年生存率T2期45

17、%，T3期23%。 膀胱全切术： 5年生存率T2及T3期1648%。 T4期：不治疗1年内死亡，放疗5年生存率达610%。 膀胱癌死亡：转移及肾功能衰竭。 预防：膀胱灌注抗癌药，减少致癌物接触,阴 茎 癌Tumor of Penis,解放前是我国最常见的恶性肿瘤，占男性第一位。 病因：包痉或包皮过长，包皮垢及人乳头状病毒(HPV)是其致癌物。 病理：主要是鳞癌，基底细胞癌、腺癌少见； 分乳头型和结节型，前者常见，以向外生长为主； 后者为浸润型，向深部浸润。 很少浸润尿道海绵体，不影响排尿，因白膜坚韧。 转移：淋巴转移常见，股管LN为前哨LN；血行易转移至肺、肝、骨、脑等,阴 茎 癌的临床表现,

18、好发于4060岁。 包痉或包皮过长。 早期为硬块、红斑、小肿物、溃疡；渐呈菜花状，坏死伴恶臭。 腹股沟淋巴结肿大,阴 茎 癌的诊断,诊断不困难。 1550%发病1年后始就诊，多因忽略、害羞等。 包皮炎、龟头炎、慢性溃疡、湿疹等常需活检。 腹股沟淋巴结肿大不一定是转移，抗炎治疗后缩小为炎症； LN转移坚硬、无压痛、固定。 股管LN是最早转移的部位。 B超、CT及MRI等可明确有无LN及脏器转移,阴 茎 癌的治疗,治疗原则：手术为主，放疗化疗为辅。 手术治疗： 一般需行阴茎部分切除术，距癌2 cm以上 ； 如残留阴茎不能站立排尿或性交，应行全切术； 局限在包皮的小肿瘤可行包皮环切术； 原位癌可用激

19、光治疗； LN转移者应术后26周抗炎后行髂腹股沟淋巴清扫术、包括开放及腔镜手术。开放手术的并发症主要是皮瓣坏死、切口不愈合、淋巴瘘 放疗：一般仅做辅助治疗，可致尿道漏、狭窄等。 化疗：辅助治疗,阴 茎 癌的预后,不治疗多于2年内死亡； 常见死亡原因为脓毒症 或侵蚀股动脉大出血致死； 术后5年生存率5390%； 有LN转移的2055%。 515%患者其它器官发现第二 个原发肿瘤,睾丸肿瘤Tumor of Testis,较少见，在阴囊部肿瘤中最为常见。 是20-30岁年轻人最常见的实性肿瘤，多为恶性。 病因不明，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌 物质、损伤、感染、内分泌等有关。 隐睾患者发病率较正

20、常人高25-40倍。 隐睾三岁之内手术可防止发生睾丸癌，10岁之内 手术可明显降低该病发生率，10岁以后手术不能 防止发生,睾丸肿瘤的分类及转移,原发肿瘤、继发肿瘤。 原发肿瘤：生殖细胞肿瘤(9095%)、非生殖细 胞肿瘤(510%)。 生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤(Seminoma)、非精 原细胞瘤(Nonseminoma)、混合型。 非精原细胞瘤包括胚胎癌、畸胎癌、绒毛膜上 皮细胞癌、卵黄囊瘤。 多数可早期发生转移，最早到达LN为肾蒂LN 绒癌早期有血行转移,睾丸肿瘤的临床表现,好发于2040岁 Seminoma常见于3050岁 胚胎癌、畸胎癌常见于2035岁 绒癌更年轻，卵黄囊瘤好发于婴幼儿

21、 症状多不明显，少数有疼痛 睾丸肿大，仍保持原形，表面光滑，质 硬而沉重。 附睾及输精管多无异常 隐睾恶变则在下腹部和腹股沟出现肿物,睾丸肿瘤的诊断,瘤标检查：AFP，-HCG，有助于临床 分期、组织学性质、评估预后和术后 监测早期发现复发。 AFP升高常见于胚胎癌、卵黄囊瘤等。 -HCG升高常见于绒癌，胚胎癌，精原 细胞瘤仅5%升高。 鉴别诊断：需与睾丸鞘膜积液、附睾和 睾丸炎等鉴别,睾丸肿瘤的治疗,治疗：以早期手术为主，包括根治性睾丸切除术及腹膜后淋巴结清扫术，配合手术前后放疗及化疗。 化疗应采用联合化疗，如PVB方案。 精原细胞瘤对放疗及化疗均较敏感，综合治疗5年生存率可达50100%。

22、 非精原细胞肿瘤建议术后行腹膜后淋巴结清扫术 成年人睾丸畸胎瘤应作为癌治疗。 早期的胚胎癌、畸胎癌也应行腹膜后淋巴结清扫 术，配合联合化疗5年生存率也可达3090,前列腺癌Carcinoma of Prostate,PCa在欧美常见恶性肿瘤中居第二位，而在美国居第一位，死亡率居第二位，仅次于肺癌。 在我国较少见，近年发病率迅速增加。 病因不明，与遗传、食物、环境、性激素等有关。 发病率黑人最高，白人其次。黄种人最低。 CaP98%为腺癌，好发于外周带(后叶)，多为多病灶。 转移：直接浸润、淋巴和血行扩散，后者至脊柱、骨盆最多见。骨转移常见,前列腺癌的分型和分期,分型： 激素依赖型(90%)、非

23、激素依赖性型 (10%) 激素依赖型的发生和发展与雄激素密切相关 激素依赖型CaP后期可转化为非激素依赖性,分期：四期 I期：BPH手术标本中偶发小病灶，多分化良好。 II期：局限在包膜内。 III期 ：穿破包膜，侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道。 IV期：有局部LN或远处转移灶,前列腺癌的临床表现,多数无明显症状。 常在DRE、PSA筛查、B超检查、BPH手术标本中偶然发现。 肿瘤较大时可引起排尿困难、尿潴留、血尿等。 淋巴转移先至闭孔淋巴结。 晚期侵犯外括约肌可引起尿失禁。 骨转移最常见，可引起骨痛、病理性骨折、脊髓压迫的神经症状,前列腺癌的诊断,血清前列腺特异性抗原 ：( PSA, Pr

24、ostatic Specific Antigen ) 最有意义的瘤标，P Ca常有升高，应于 DRE前抽血；极度升高多有转移。 直肠指诊：可发现结节，了解大小及质地。 B超：可发现低回声病灶及其范围、大小。 确诊：依靠系统穿刺活检（13core） 胸片：可明确有无肺转移。 CT及MRI：对临床分期有重要意义，MRI更佳。 骨扫描：可发现骨转移病灶,前列腺癌的治疗,早期、身体条件优者：根治术，放疗(内放疗，外放疗） 晚期：内分泌治疗为主，局限性肿瘤可做放疗，化疗效果欠佳。 雌二醇氮介：是雌激素 与抗癌药物结合，有助 于控制晚期CaP,内分泌治疗： 雌激素: 心血管副作用大。 去势：手术，药物两种；前者即切睾丸，后者即应用 LHRHa。 最大雄激素阻断：去势 +抗雄激素药物,Methods of Treating Localized Pr