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文档简介

1、痹 病,一、概述,一)定义 1. “痹”字的含义:闭也,闭塞不通之义。指阻闭,突 出本病主要是因经络阻闭,气血不行所致特点。 痹病的含义(广义):泛指机体正气不足,卫外不固,邪 气乘虚而入,致使气血凝滞,经络闭阻,引起相关系统疾病的总称。 正常生理:经脉气血运行;脏腑气机升、降、出、入。 病理:邪气闭阻气血运行,妨碍脏腑升降出入痹病,一、概述,3. 肢节痹病的概念(狭义):由于人体正气不足,卫外不 固,风寒湿热等外邪入侵,导致经脉闭阻,气血运行不 畅,引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重 着、灼热、屈伸不利,甚或关节肿大变形为主要临床表现 的病证,关节肿大、变形,关节畸形,一、概述,二

2、)源流 内经:设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因病 机、证候分类及病机演变等内容,奠定了痹病的基础。 如:“所谓痹者,各以其时,重感于风寒之。”“风寒湿 三气杂至,合而为痹也。”病因病机 “其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为 着痹也。”分类 “五脏皆有合,病久不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。” 病机演变,一、概述,金匮中风历节病脉证并治及金匮痉湿暍病脉证并 治:为后世的辨证论治打下了基础。 如:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”

3、 清张秉成:此治卫阳不足,风湿乘虚客于表也。风湿在表,本当以风药胜之,从汗出而愈,此为表虚有汗,即有风去湿不去之意,故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗,使表益虚。防风,防己二物,皆走表行散之药,但一主风而一主湿,用各不同,方中不用防风之散风,而以防已之行湿。然病因表虚而来,若不振其卫阳,则虽用防己,亦不能使邪退去而病愈,故用黄芪助卫气于外,白术、甘草补土德于中,佐以姜、枣通行营卫,使防已大彰厥效。服后如虫行皮中,土部之湿欲解也。或腰以下如冰,用被绕之,令微汗出瘥,下部之湿仍从下解,虽下部而邪仍在表,仍当以汗而解耳(成方便读,诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者,桂枝芍药知母汤主之

4、。” 风寒湿邪侵入机体,痹阻阳气,邪留关节,气血流行不畅,故肢节肿大疼痛。湿阻中焦,流注于下,故两脚肿重如脱。湿邪郁于内,郁积化热,湿热上蒸而耗气伤阴,故头目眩晕,温温欲吐,短气,身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹,祛风除湿。方中桂枝散风通络;麻黄散寒透湿;白术健脾化湿;附子温阳通络,散寒化湿;防风散风;生姜、甘草健中散湿;芍药敛阴活络;知母滋阴清热降火,病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。” 乌头汤主以乌头大辛大热,祛湿散寒,助以麻黄表散风湿,黄芪益气血,芍药甘草酸甘化阴,以制乌麻之辛热,白蜜杀乌头之毒。 历节:金匮中风历节病脉证并治,但并未明确历节的两大特点痛如虎啮、骨节变形,一、概述,隋:诸

5、病源候论:强调体虚感邪是引起痹证的主要 因素。 并且开始把历节与痹证分 开,突出历节是疼痛剧烈,关节 变形的一类进展性疾病。 诸病源候论风湿痹候:“由血气虚,则受风湿 而成此病。” 唐宋:出现了许多常用有效方剂 如:千金要方独活寄生汤 济生方蠲痹汤,一、概述,明:景岳全书风痹:指出了痹证的寒热阴阳属性。 “若欲辨其寒热,则多热者方是阳证,无热者便是 阴证,然痹本阴邪,故惟寒者多而热者少,此则 不可不察。,一、概述,明: 医宗必读痹:“治外者,散邪为急,治藏者,养 正为先。治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废, 大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭; 治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,

6、大抵参以补火之剂,非大辛大温,不能释其凝寒之害也; 治着痹者,利湿为先,祛风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也。,一、概述,清: 吴鞠通温病条辨中焦篇湿温对热痹的辨证有 一定的发挥,并新加了“宣痹汤” 等重要方剂。 医林改错强调了瘀血在痹证的发病中的作用, 新拟“身痛逐瘀汤”,扩充了治疗痹病方剂的类型。 综上,由内经金匮隋 唐宋明清,痹证的辨证论治渐趋完善,一、概述,三)范围 以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。 西医的风湿性关节炎,类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者,均可参

7、照本节辨证论治,二、病因病机,一)病因 (1)素体不足,正气偏虚,腠理不密,卫外不固。 禀赋不足:营卫气血不足,脏腑经络组织功能 低下。 劳逸过度:劳:劳力,劳神,房劳;逸:久卧 伤气,久坐伤肉。 病后、产后:营卫气血阴阳的不足。 饮食失调:饥饱失常 风寒湿热之邪:久居湿地,汗出当风,冒雨涉水, 气候剧变,冷热交错等,1.正气不足,外邪入侵,风 风胜-行痹 气候变化 乘虚 气血 寒 入内 不通 寒胜-痛痹 居处潮湿 痹阻 脉络拘急 湿 留注 经脉 筋脉 而痛 湿胜-着痹 酒后当风 经络 失养 (蕴积化热) 热 关节 热胜-热痹,津血运行不畅 痰瘀阻络 反复发作 尪痹 日久不愈 耗气血,损肝肾

8、气血不足,肝肾亏损 (正虚邪实) 内舍脏腑 脏腑痹,二、病因病机,2)药物所伤:治疗不当,久服祛风燥湿,散寒清热 之品,误治或久治不愈。 2失治误治,痰瘀交结 : 祛风散寒除湿 耗伤津血 加重筋脉失养 过服 阴虚化热 苦寒清热 伤脾 湿聚成痰,痰瘀互结,总结: 病因:正气不足+风寒湿热入侵。 病机:经络闭塞,气血不通,痹病病因病机总图,风寒湿邪,风湿热邪,乘虚侵入人体,留注经络关节,风邪偏胜行痹,寒邪偏胜痛痹,湿邪偏胜着痹,风寒湿邪郁久化热,热邪偏胜热痹,素体阳胜或阴虚有热,感受热邪,邪从热化,反复发作,日久不愈,津血不畅,伤耗气血,复感于邪,邪气内合,痰瘀阻络,气血亏虚,脏腑痹,二、病因病机

9、,注意: 1. 风寒湿热往往相互为虐,方可为病。 风为阳邪,开发腠理,又具穿透之力;寒借风力内 犯,风又借寒凝之势,使邪伏其病位,而成伤人致 病之基;湿邪借风邪的疏泄之力,寒邪的收引之 能,风寒又借湿邪的粘着、胶固之性,最终导致经 络壅塞,气血运行不畅,脉络绌急而痛,二、病因病机,2. 体质不同又有所偏颇,内湿:脾胃虚损,水湿内停,外湿:雾露之气,雨湿之邪,湿,外湿引动内湿,二湿相合,愈伤阳气,湿邪又为阴邪,必伤营络之血,营伤则卫气不行, 血伤则阳不行气 ,邪气流注关节,脉络失养则绌急而痛,三、诊断要点,1. 发病特点: 不分年龄、性别,但青壮年、体力劳动者、运动 员及体育爱好者易患,同时发病

10、及病情的轻重与 寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。 2. 临床表现: 突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利 为肢节痹病的症状学特征。因致病原因不同,临 床表现各异,或游走疼痛、恶风寒;或痛剧,遇 寒则甚,得热则缓;或重着而痛,手足麻木;或 肌肤麻木;或肢节灼热而痛,筋脉拘急;或关节 剧痛,肿大变形,也有绵绵而痛,麻木甚著,三、诊断要点,3.舌苔脉象: 舌质红,苔多白滑,脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、 涩。 4.辅助检查: 实验室和X线等检查常有助于痹病的诊断,四、鉴别诊断,当与痿病相鉴别,二者病位都在肢体,肢节痹病不愈,因肢体疼痛,活动困难,渐见痿瘦,而与痿病相似。 痹病 痿病 发病部位

11、 四肢均可罹患 大多见于下肢 肢体疼痛 为痹证的主要 一般不表现 肢体活动 活动正常或屈 痿弱不用为痿 状 况 伸不利 病的重要临床表现 肌肉瘦削 一般无 大多有,五、辨证论治,辨证要点 1.辨别寒热:风寒湿痹与热痹。古今医案按“湿热与风 寒,痹症两大纲” 热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔 黄、脉数等为特点且发病一般较急; 风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛,但无局部红肿 灼热及全身发热等表现,多为舌苔白,脉缓,病 势较缓,遇阴雨天气常使疼痛加重。 2.辨邪胜:风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。 共同-肢体关节肌肉疼痛 行痹-疼痛游走不定,恶风寒 痛痹-疼痛剧烈,部位固定,遇寒加重,得热则缓 着痹-

12、疼痛重着,手足沉重,肌肤麻木,3辨虚实:早期多实,后期虚实夹杂。 实:风寒湿热,痰浊淤血。发病急,痛势剧,脉实有力; 虚:气血不足,肝肾亏损。病程长,痛势缓,脉虚无力。 4.辨痰瘀:关节漫肿,结节,强直畸形,屈伸不利,舌紫暗、瘀斑,脉弦涩,五、辨证论治,治疗原则 总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜,分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法,痹证日久不愈,反复发作,易致气血亏虚,脏腑损伤,则常需扶正祛邪,在祛邪的同时,结合补养气血、滋养脾胃之法,痰瘀阻络者,则需注意化痰祛瘀通络。 另外,除上述基本治则外,对行痹还可配合养血;痛痹,配合温阳;着痹配合补脾之法(见文献简介医 宗必读 痹,

13、治疗原则 祛风:防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。 祛 散寒:细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。 邪 除湿:羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。 基 清热:石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。 本 法 通 活血通络:当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙 则 痹 化瘀:乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。 补 养气血:黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血 藤、熟地 益 补肝肾:首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生,治疗原则 上肢:桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。 下肢:独活、牛膝、防己、萆薢、木通。 引经 腰背:狗脊、杜仲、桑寄生。 颈项:葛根、白芷。 动物虫类药:龟板、鹿角胶、虎骨(狗骨)。 全蝎、蜈

14、蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。 毒性药:马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八 角枫、南蛇藤,配伍特点,五、辨证论治,分证论治 1.行痹 (一)辨证依据 1主症:肢体关节酸痛,游走不定。 2兼症:恶风或恶寒,喜暖,肢节屈伸不利。 3舌脉:苔薄白,脉浮缓或浮紧。 4.红、肿、热、舌红+游走不定 热痹,二)辩证分析: 风寒湿袭表,阻滞经络,不通则痛酸痛、屈伸不利; 风邪偏胜,善行数变疼痛游走不定; 外邪束表,营卫不和恶风或恶寒,或有发热 苔薄白,脉浮风寒在表,五、辨证论治,病机概要:风寒湿邪,留注经络关节 ,风邪偏胜。 治法:祛风通络,散寒除湿(宣痹通络为主,佐以疏风) 方药:防风汤加减宣明论方 方解:

15、防风、麻黄:祛风散寒除湿,兼以养血通络; 当归、秦艽、肉桂、葛根:活血通络,解肌止 痛 “治风先治血,血行风自灭”;茯苓:健 脾祛湿;姜、枣、草:和中调营,五、辨证论治,加减: 本证亦可用宣痹达经汤 ,以蜂房、乌梢蛇、土鳖 虫、螳螂通经活络以宣痹;威灵仙、羌活、防风、 秦艽、豨签草、清风藤疏风祛邪;当归养血活血; 穿山甲化瘀导滞,五、辨证论治,以肩臂肘腕等上肢关节为主者,可选加羌活、白芷、 威灵仙、姜黄、川芎、桑枝等以祛风通络,活血止 痛;若以膝踝等下肢关节为主者,可选加独活、牛 膝、防己、萆薢、松节等以通经活络,祛湿止痛; 以腰背关节为主者,酌加杜仲、续断、寄生、淫羊 藿、巴戟天、五加皮、金

16、毛狗脊等以温补肾气。 (3) 若关节肿大,苔薄黄,为邪郁化热之象,宜桂枝芍药知母汤寒热并用。 (4) 若疼痛久不止,日轻夜重,为久病入络,加姜黄、海桐皮、红花以通络定痛,五、辨证论治,2.痛痹 证候: (一)辨证依据: 1主症:肢体关节疼痛剧烈,固定不移;遇寒痛甚,得热痛缓 2. 兼症:关节僵硬,屈伸不利,皮色不红,触之不热。 3舌脉:舌淡红,苔白,脉弦紧,或沉弦,二)辩证分析: 风寒湿邪,闭阻经脉疼痛; 寒主收引,主痛,其性凝滞疼痛剧烈,固着不移;遇寒痛增; 寒主收引,经脉拘急紧痛,屈伸不利; 寒为阴邪不红不热,苔白,脉弦紧,五、辨证论治,病机概要:风寒湿邪,留注经络关节,寒邪偏胜。 治法:

17、温经散寒,祛风除湿(温经散寒为主,佐 以和营之品)。 方药:乌头汤金匮要略 方解:乌头、麻黄,温经散寒,除湿止痛;芍药、甘 草,缓急止痛;黄芪,益气固表,升阳通痹,五、辨证论治,加减: (1)本证亦可用温经通痹汤,该方主以附子、干姜、炒川椒温阳助脾以祛寒,乌蛇、蜂房、土鳖虫、羌活、螳螂活络通经,当归、丹参入血和营以活血化瘀,豨莶草疏风祛邪,共奏宣痹通络散寒之功。 (2) 若关节疼痛剧烈,甚则卧床者,可改用乌附麻辛桂姜汤,方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛,麻黄、细辛、桂枝疏风散寒,甘草调和诸药。若痛痹不愈再感风寒,皮肤麻木顽厚者,为皮痹,应加益气活血祛痰之品,如黄芪、当归、红花、茯苓、半夏等

18、,五、辨证论治,3.着痹 (一)辨证依据: 1、主症:肢体关节重着,酸胀,疼痛。 2、兼症:肢体和/或关节肿胀,皮色正常,痛有定处,活动不便,肌肤麻木。 3、舌脉:舌淡红,苔白厚而腻,脉濡滑 (二)辩证分析: 湿性重浊粘滞, 流注关节重着,酸胀,疼痛,肿胀,痛有定处; 湿注经络,络脉阻滞,肌肤失荣肌肤麻木,活动不便; 苔白腻,脉濡滑湿盛之象,病机概要:风寒湿邪,留注经络关节,湿邪偏胜。 治法:除湿通络,祛风散寒(渗湿通经活络为主, 佐以健脾之品)。 方药:薏苡仁汤类证治裁。 方解:苡仁、苍术,健脾除湿;羌活、独活、防风,祛风 胜湿;川乌、麻黄、桂枝,温经散寒除湿;当归、 川芎,养血活血;生姜、

19、甘草,健脾和中,五、辨证论治,加减: (1) 若恶寒发热,身烦疼,为风湿在表,可去川 乌、当归,加白芷、藿香解表化湿。关节肿胀者,为水湿内留,加萆薢、木通、姜黄以利水通络。湿痹日久不解,肌肤麻木不仁者,为湿阻经络,加海桐皮、豨莶草、路路通祛风湿、通经络。 (2)此外,对于痹证中之风寒湿邪偏胜不显著者,可选用医学心悟蠲痹汤,作为通治风寒湿痹的基础方,方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝,祛风除湿散寒;当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草,活血通络止痛。并可根据邪气之偏胜进行加减,五、辨证论治,4.热痹 (一)辨证依据: 1、主症:肢体关节(焮)红肿灼热,疼痛剧烈; 2、兼症:筋脉拘急,甚至痛不可触

20、,得冷稍舒。多伴发热、口渴、烦躁、喜冷恶热、尿黄等全身不适; 3、舌脉:舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数 (二)辩证分析: 风湿热邪入侵,或风寒湿邪郁而化热,流注关节红肿灼热; 热壅经络,气血不通疼痛剧烈,筋脉拘急,得冷暂缓; 湿热壅盛,正邪交争,邪欲外出发热,烦躁,口渴,尿黄; 湿热壅盛舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数,五、辨证论治,病机概要:风湿热邪,痹阻经络,热邪偏胜 治法:清热通络,祛风除湿(清热解毒通络, 佐以疏风之品) 方药:白虎加桂枝汤金匮要略 方解:石膏、知母、粳米、甘草,清热除烦,养胃生津;桂枝,疏风通络,五、辨证论治,加减: (1) 本方适用于热邪偏胜者,若湿热较胜可选用温病条辨宣痹汤

21、,方中以防已、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿,疏利经络;连翘、山栀、滑石清热利湿。发热口渴苔黄脉数甚者(热势亢盛),加银花藤、连翘、黄柏清热解毒。 (2)皮肤出现红斑者(血热),加丹皮、生地、地肤子、赤芍凉血熄风。关节红肿,疼痛剧烈,入夜尤甚,壮热烦渴,舌红少津,脉弦数者,为热痹化火伤津,治宜清热解毒、凉血止痛,可用千金犀角散(犀角、黄连、山栀、升麻、茵陈)加减,五、辨证论治,五尪痹 (一)辨证依据 1主症:病程长,关节肿大,僵硬变形,刺痛明显 2兼症:疼痛时轻时重,筋脉拘紧,曲伸不利;肌肉痿缩,形瘦肢冷,面色无华;或脊柱僵硬,脊以代头,尻以代踵; 3舌脉:舌暗红,有瘀点,脉细涩 (二)辩证分析:

22、 痰瘀交结,寒湿凝聚关节肿大,僵硬变形,刺痛; 正虚邪恋疼痛时轻时重; 筋损骨腐,关节变形筋脉拘紧,屈伸不利; 肝肾不足,气血亏虚肌肉痿缩,形瘦肢冷,面色无华; 肾督亏虚,脊骨失充脊柱僵硬,脊以代头,尻以代踵; 瘀阻于内舌有瘀点,脉细涩,尪痹,尪痹,三)治法: 补肾散寒,涤痰化瘀,搜风通络 (四)方药: 独活寄生汤 桑寄生、杜仲、牛膝、熟地补益肝肾 川芎、当归、茯苓、白芍、党参补益气血 独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿,散寒止痛,五)临床应用 1、常合桃红饮(类证治裁):桃仁、红花、威灵仙(当归、川芎)活血化瘀通络; 2、常结合应用虫蛇类药:地鳖虫、没药、全蝎、蜈蚣、白花蛇 祛瘀通络,搜风剔络; 3、结节、畸形,还可适当加用白介子、制南星:化痰散结; 4、稳定期,骨质疏松和破坏明显,可加用:鹿角霜、龟版、狗骨、补骨脂 补肾填精壮骨; 5、活动期疼痛明显,应根据寒热不同而加碱。无热象,加附子、川乌,温经散

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