医学精品课件：神经病学总论

1、神经病学总论,福建医科大学附属三明第一医院 神经病学教研室 王 朝 东,学习神经病学的重要性,二十一世纪是脑的世纪 病人数激增 正成为第一大内科 难以“忽悠” 饭碗抢不走,神经病学为什么难学,疾病名词太生僻 病种太多 对基础医学的要求太高 推理性太强,医学学习的方法,对课本内容记得滚瓜烂熟,不知道重点是什么,考试成绩往往一流,看病时生搬硬套，抓不住核心问题,病例讨论时缺乏主见,治疗时缺乏针对性，盲目照搬他人经验,书本内容不能完全照背,长久记忆,对疾病的精髓了如指掌,善于推理和讲解,分析疾病时切中要害,观察病情时抓住主要矛盾,治疗措施灵活，善于总结有理论依据的经验,初学阶段应怎样学习,对疾病机理

2、的推演过程熟悉了解 对疾病的各个方面掌握并记住关键词,本人的主要教学特点,剖析法解释疾病的发生机理 尽量使用图或表 不照本宣科，书本内容学生自己温习 关键词总结和记忆 分阶段实行中英文双语教学,神经病学Neurology,主要研究脑、脊髓、周围神经及骨骼肌疾病。对这些疾病的病因、发病机理、病理、临床症状、诊断、治疗、预后及预防进行研究,精神病学 Psychiatry,主要研究脑的认知、情感、意志和行为等异常精神活动，与神经病学有区别又有联系,总论讲解的主要目的,认识学科特点 激发学习兴趣 学习思维方法,总论的主要内容,总论一：神经系统的解剖和相关部位损害的主要表现 1.神经系统解剖简要回顾（运

3、动系统、感觉系统、传导通路） 2.神经系统的功能定位及各部位损害的表现 3.症候学 总论二：神经系统疾病的诊断学 1.体格检查 2.辅助检查 3.神经疾病诊断方法,总论一 神经系统的解剖和相关部位损 害的主要表现,神经解剖总览,丘脑,丘脑下部,桥脑,中脑,延髓,脑干,间脑,大脑,小脑,一、中枢神经系统： (1) 脑,大脑半球及分区-外侧面,大脑半球及分区-内侧面,脑 干,腰髓：5,胸髓：12,颈髓：8,骶髓：5,2）脊髓,尾髓：1-2,共计：31,脊髓横断面,二、周围神经系统： 脑神经：12对 脊神经：31对,运动系统,感觉系统：浅感觉,感觉系统：深感觉,感觉系统：视觉,感觉系统：听觉,神经系

4、统的功能定位及损害表现,一、大脑半球 额叶情感、思维、智能、社会能力和道德规范的 基本中枢，运动发动中枢。 颞叶记忆、智能、听觉理解,顶叶感觉、空间构象、语言形成 （左侧） 枕叶 视觉、视觉语言 边缘叶内脏运动、嗅觉、记忆,优势半球言语功能占优势的半球。 语言区 左侧半球包绕外侧裂的大脑 皮质,1.额叶病变的定位表现 前额叶 ： 智能障碍 社会能力减退 行为障碍 缺乏道德感 额叶共济失调 额叶释放征 无意志力、淡漠（双侧病损） 典型病变Pick病、老年痴呆,额叶萎缩和Picks 病,额叶底部（眶叶） 人格及社会行为改变 嗅觉缺失 Foster-Kennedy综合征,Foster-Kennedy

5、 综合征,中央前回 运动障碍， 单瘫,额上回 眼球侧视中枢 注视麻痹或强制性注视 额中回 书写中枢（左侧） 失写 额下回 Broca区（左侧） 运动性失语,眼球侧视中枢调节,大脑语言控制及失语,2、颞叶病损的定位 优势半球 感觉性（Wernickes）失语（颞横回） 命名性失语（42区或颞枕联合区） 传导性失语,精神症状 海马结构Korsakoff综合征 广泛受损智能障碍、人格异常,皮层聋 双侧广泛性病变。 特征 声音感觉性下降、症状不稳定 象限盲 对侧同上1/4象限盲 （绕脑室颞角之视放射,颞叶癫痫 癫痫等位征 精神运动性癫痫 自动症 海马发作(沟回发作，嗅幻觉） 眩晕性癫痫,精神运动性癫痫

6、,3、顶叶病损的定位 ）感觉障碍 皮层觉障碍（假单肢样） 触觉失认、对点单感、 实体感缺失等 ）感觉性癫痫 如Jackson发作,旁中央小叶 排尿困难及下肢感觉异常 ）Gerstmann综合征 主侧角回损害 失写、失计算、手指失认 及左右分辨不能 ）失用症 主侧缘上回为运用中枢,非主侧损害 体象障碍 （自身认识异常） 偏侧忽略、幻多肢等。 结构性失用 对空间关系的认识障碍,象限盲 对侧同下1/4 ）营养性障碍 对侧肌萎缩或偏侧畏缩、 深反射低下,4、枕叶病变的定位 ）偏盲、象限盲 ）皮层盲 瞳孔正常， 有时否认失明 （Anton综合征,视幻觉 对侧闪光性幻视（17区）、 复杂的幻视（18-19

7、区） ）失读 主侧枕顶交界,5、边缘系统病损的定位 精神、植物神经功能、 嗅觉、 记忆及内脏活动等异常,6、基底节病损 ）组成 大脑深部的一灰质核团， 包括纹状体（壳核、苍白球和尾状 核）、 脚间核（黑质、红核、丘脑底核和 网状结构） 及屏状核等,功能 参与对锥体系运动功能的调节 是椎体外系的重要组成部分。 主要调节肌张力， 维持和调整姿势 以及进行习惯性和节律性运动,基本表现 基底节病损后 产生肌张力障碍和运动障碍。 肌张力障碍 增高、降低 运动障碍 减少、过多（不自主运动,不自主运动 清醒时出现、激动时增加， 安静时减少、睡眠时消失。 节律性运动震颤 非节律性运动 舞蹈样动作、手足徐动、

8、扭转痉挛、痉挛性斜颈等,神经系统疾病的症候学,神经系统疾病常见症状,失语症、失用症、失认症 视觉障碍和眼球活动障碍 旋晕和听觉障碍 晕厥和痫性发作,意识障碍 感觉障碍 瘫痪 不自主动作 共济失调,失语与构音障碍,构音障碍（dysarthria) 由于发音器官神经肌肉的病变,造成发音器官肌无力及运动不协调所致。 失语症 (sphasia) 由于脑损害所致的语言交流能力障碍,Broca失语性-运动性失语,临床表现 口语表达障碍最为明显，而理解能力相对较好。 病变部位 优势半球Broca区（额下回 后部）皮质下白质、脑室 周围白质、顶叶及岛叶,Werniche失语感觉性失语,临床表现：口语理解严重障

9、碍、答非所问、空话连 篇、难以理解。 病变部位：优势半球Werniche区（颞上回后部,传导性失语,临床表现 口语清晰，理解正常 复述不成比例受损 病变部位 优势半球顶叶缘上回皮质 深部白质内的弓状纤维,命名性失语,临床表现 以命名不能为主要特征，不能说出所提供物品的名称。 病变部位 优势半球颞中回后部、颞枕交界区,完全性失语混合性失语,病变部位：优势半球较大范围的病变如大脑中动脉分布区 的大片病灶 临床表现：所有语言功能均有明显障碍,失 用 症 (aprasia,指患者在无意识及智能障碍情况下，无肢体瘫痪、共济失调、肌张力障碍和感觉障碍时，不能完成本来已经形成习惯的动作。 如：不能按指令完成

10、洗脸、刷牙、穿衣等,失认症(agnosia,指患者无视觉、听觉、触觉、智能及意识障碍等情况下，不能辨认熟悉的物体，但可通过其他的感觉通道进行认识,视觉失认症,临床表现 对眼前看到的、原来熟悉的 物品不能正确认识、描述和 命名。 病变部位 多见于后枕叶、纹状体周围区 和角回病变,听觉失认证,临床表现 患者听力正常，不能辨认原来熟悉 的声音 病变部位 双侧听觉联络皮质双侧颞上回中部 皮质左侧颞叶皮质下白质,体象障碍,临床表现：患者对自体部位失认、偏侧肢体忽视、 病觉缺失、幻肢症及半侧肢体失存症。 病变部位：右侧顶叶病变,视觉传导径路,视网膜 视神经视交叉 视束外侧膝状体 视放射枕叶视中枢,单眼视力

11、障碍,突然视力丧失：眼动脉或视网膜中央动脉闭塞 一过性黑朦： 颈内动脉TIA 发作、眼型偏头痛 进行性视力障碍：球后视神经炎、视神经脊髓炎、多发性硬化、颅内肿瘤、动脉瘤等。 Foster-kennedy syndrome：病变同侧嗅觉丧失、原发性视神经萎缩、对侧视乳头水肿。见于额叶底部肿瘤,双眼视力障碍,双眼一过性视力障碍：双侧枕叶中枢TIA发作 皮质盲（corcical blindness) 光反射存在、无瞳孔散大。 双眼进行性视力障碍：中毒或营养缺乏性视神经病变 原发性视神经萎缩 慢性视乳头水肿（肿瘤、血肿、炎症,视神经萎缩,双眼颞侧偏盲 视交叉中部受损 见于垂体瘤、颅咽管瘤等 对侧同向偏

12、盲 见于视束、外侧膝状 视放射的完全损害及枕叶中枢的损害 黄斑回避 枕叶中枢损害 表现为对侧同向偏盲 中心视野保留,对侧视野同向象限偏盲 视放射下部病变引起对侧同向上象限偏盲（颞叶后部病变） 视放射上部病变引起对侧同向下象限偏盲（顶叶病变,眼球活动障碍,管理眼球活动的神经有 动眼神经 滑车神经 外展神经,周围性眼肌麻痹,动眼神经麻痹 (paralysis of oculomotor nerve ) 滑车神经麻痹 (paralysis of trochlear nerve) 外展神经麻痹 (paralysis of abducens nerve,核性眼肌麻痹,脑干内颅神经核病变 所致的眼肌麻痹

13、特点： 眼肌麻痹常为不完全性 常累及邻近结构，而出现其他的神经系统症状,大脑皮质眼球协同运动区,眼球侧视中枢额中回后部 视觉反射性协同运动区枕叶 听觉反射性协同运动区颞上回后部,脑干内双眼协同运动中枢,脑干侧视中枢 位于同侧外展神经核附近 受对皮质侧视中枢支配 双眼垂直性协同性运动中枢 位于四叠体或其附近核 管理两眼垂直性协同运动 会聚核司眼球的会聚运动,中枢性眼肌麻痹,皮质侧视中枢： 位于额中回后部，病变后双眼水平 同向活动障碍，即凝视麻痹，又称 核上性眼肌麻痹。 破坏性病灶：两眼向病灶侧凝视 刺激性病灶：两眼向病灶对侧的同向偏斜,瞳孔对光反射,瞳孔对光反射通路： 视网膜一视神经视交叉一视束

14、中脑顶盖前区EdingerWestphal核 动眼神经 睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌,调节反射,指注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小的反应 会聚不能：可见于帕金森病及中脑病变 缩瞳反应丧失：可见于白喉(睫状神经损伤) 或累及中脑的炎症,阿-罗瞳孔,表现为对光反射消失而调节反射存在 由于顶盖前区的光反射径路受损所致。 多见于神经梅毒，偶见于多发性硬 化、眼部带状疱疹等,艾-迪瞳孔,又称强直性瞳孔(tonic pupil) 多表现一侧瞳孔散大，只在暗处强光持续照射瞳孔才出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔缓慢散大。调节反射也同样缓慢出现并缓慢恢复。 多发生在中年女性，常有四肢腱反射消失(下肢尤明显)。如同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为艾迪综合征(Adies syndrome,霍纳征,见于颈上交感神经径路损害及脑干网状结构的交感纤维损害 表现为： 一侧瞳孔缩小 眼裂变小(