医学精品课件：产后出血

1、产后出血,协和医院 妇产科,定 义,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml;剖宫产时超过1000ml者称产后出血。 居我国孕产妇死亡首要原因，占总分娩数23%。 预后: 与失血量、失血速度及产妇体质有关。 Sheehans 综合征：产妇短时大量失血，长期休克引起的脑垂体缺血坏死，继发严重的腺垂体功能减退,病 因,子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的原因. 子宫收缩乏力 全身因素:产妇精神紧张；体质虚弱或合并慢性全身性疾病 产科因素：产程过长；前置胎盘、胎盘早搏、宫腔感染等并发症 子宫因素：子宫肌纤维过度伸展；子宫肌壁损伤；子宫病变 药物因素：临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂,病 因

2、,胎盘因素： 胎盘滞留： 胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。 膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔 胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。 胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜,胎盘植入： 根据侵入深度：粘连、植入、穿透 根据植入面积：部分性、完全性 植入原因：子宫内膜受损 附着部位异常 子宫手术史 经产妇 凶险型前置胎盘,病 因,软产道损伤 宫缩过强 产程过快 胎儿过大 助产不当 凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病：再障、肝病 妊娠并发症：羊水栓塞、胎盘早搏、死胎,临床表现及诊断,产后出血量评估,1 、称重（容积）法： 失血ml = 总量（称重）-原纱布量/1.05(血液

3、比重,临床表现及诊断,产后出血量评估,2 、面积法: 双层单: 16cmx17cm /10ml 单层单: 17cmx18cm /10ml 四层纱布垫: 11cmx12cm /10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 事先测算,临床表现及诊断,产后出血量评估,3 、 血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30% 以下 或 Hb 50-70g/L 出血 估计1000ml 下降1g约失血 400ml-500ml,产后出血量评估 4、 休克指数: 脉搏/收缩压（mmHg) SI=0,5 无休克 SI=1.0 2.0 50% ( 2500ml以上,临床表现及诊断,临床表现及诊断,明

4、确病因. 子宫收缩乏力 常为分娩过程中宫缩乏力的延续。 出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块。 子宫底高、软如袋状，轮廓不清,临床表现及诊断,胎盘因素 胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素 粘连或部分植入时, 已剥离部分出血不止 剥离不全或宫腔滞留时, 常伴子宫收缩乏力 副胎盘,临床表现及诊断,软产道裂伤 胎儿娩出后, 出血持续不断,血色鲜红但能自凝 宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段 阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴 会阴裂伤分4度 I度： 会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层 II度：裂伤达会阴肌层， III度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤, IV度：阴道、肛门、直肠完全贯通，肠腔外露

5、,临床表现及诊断,凝血功能障碍 孕前或妊娠期亦有易出血倾向； 子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝； 血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查有助于诊断,治 疗,治疗原则： 迅速止血、补充血容量纠正休克，预防感染 胎盘因素的处理 胎盘已剥离: 排空膀胱, 牵拉脐带, 协助胎盘娩出. 胎盘剥离不全或粘连: 徒手剥离胎盘 胎盘植入的处理:保守治疗/切除子宫 残留胎盘胎膜组织, 清宫术 胎盘嵌顿在子宫狭窄环, 全麻下收手取胎盘,宫缩乏力 按摩子宫. 应用宫缩剂: 催产素、麦角新碱、前列腺素类 填塞宫腔：纱条、球囊 子宫压缩缝合：B-Lynch缝合，缩窄缝合，豆腐块缝合 结扎盆腔血管 髂内

6、动脉或子宫动脉栓塞术 切除子宫,治 疗,按摩子宫,缝合子宫,治 疗,软产道裂伤 宫颈裂伤缝合. 阴道裂伤缝合: 会阴裂伤缝合,治 疗,凝血功能障碍 排除宫缩乏力、胎盘及软产道因素 补充压积红、血浆、冷沉淀、血小板等,积极处理第三产程,产后2h内出血400ml,求助 建立两条可靠的静脉通道 吸氧 监测生命体征、尿量 检查血常规、凝血功能，交叉配血 积极寻找原因并处理,出血量500-1500ml,抗休克治疗,病因治疗,处理线：二级急救处理,预警线：一级急救处理,图一 产后出血的处理流程,扩容给氧监测出血 量、生命体征和尿量、 血氧饱和度、生化指标等,宫缩乏力,凝血功能障碍,胎盘因素,产道损伤,按摩

7、子宫、使用宫缩剂 宫腔水囊或纱布填塞 B-Lnych及其他子宫缝合术 子宫血管结扎,补充凝血因子 新鲜冰冻血浆、冷沉淀 凝血酶原复合物、血小板等,人工剥离 刮宫等,缝合裂伤 清除直径3cm血肿 恢复子宫解剖位置,病因治疗,抗休克治疗,出血量1500ml,继续抗休克和病因治疗 呼吸管理、容量管理 DIC的治疗、使用血管活性药物 纠正酸中毒、应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心脑肺肾 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等,危重线：三级急救处理,预 测,全国产后出血防治协作组： 产后出血预测评分 产前、产时两部分 累积评分5分 产后出血 累积评分7分者 做好产后出血的急救准

8、备,产前评分,0分 1分 2分 3分 妊高病 无 轻 中 重 宫底高度（cm） 32 32 35 40 刮宫史（次） 无 1 2 3 合并影响凝血机制的疾病 无 轻 中 重 前置胎盘及胎盘早剥 无 有 血小板数（109/L） 8 80 50 20,产时评分,0分 1分 2分 3分 产程（依产程图） 正常 潜伏期 或伴活跃期延长 停滞 分娩方式 顺产 阴道手术产 第三产程（min）10 10 15 20,前置胎盘产前评分,李笑天等预测产后出血 35岁 2次以上流产史 剖宫产史 前壁的前置胎盘、完全性前置胎盘 有产前出血史 无产前检查、 有妊娠合并症或并发症， 有1项者为1分，,总评分3分，可能产后出血； 总评分4分，可能严重产后出血,预 防,产前预防 对于合并凝血功能障碍、重症肝炎等不宜妊娠. 积极治疗各种血液系统疾病及各种并发症, 及时处理产程 产时预防 第一产程,