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文档简介
1、炎症性肠病的治疗指南,炎症性肠病的概念,炎症性肠病(Inflammatory Bowel Disease, IBD) 病因不清的慢性肠道炎症,包括 溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC) 克罗恩病(Crohns disease, CD,临床表现:腹泻、腹痛、里急后重,全身及肠外表现 结肠镜: 直肠向上,弥漫分布,连续病变 粘膜活检:病变限于粘膜层 钡灌肠: 意义渐小 化验: 判断活动性 术后病理:确诊,溃疡性结肠炎,目的,缓解疾病症状 缓解粘膜炎症 维持疾病处于缓解状态 重建肠道粘膜屏障的平衡 减少复发和并发症 提高患者的生存质量,治疗前的评估,诊断是否正确 病变的部位和
2、范围 疾病的严重度和活动性 肠外表现及并发症,疾病活动指数的评估,Sutherland疾病活动性指数,Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2006,活动期UC治疗方案 严重度病变范围 远段 左半广泛 轻度 局部GCS/5-ASA局部GCS/5-ASA口服5-ASA +口服5-ASA(+ 局部治疗) 中度 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA口服GCS (+ 口服5-ASA) + 局部治疗(+ 局部治疗) 重度 局部GCS + 口服口服/静脉GCS静脉GCS 5-ASA/GCS(+ 局部GCS)(+ 局部GCS) 难治性 加疗程、剂量静脉GC
3、S/环孢素静脉GCS/环孢素 口服GCS外科手术外科手术,中华内科杂志,2001,活动期的诱导缓解治疗,轻、中度直肠炎: 1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5-ASA栓剂,1g/dEL1b, RG B。另外也可选择5-ASA泡沫灌肠剂EL1b,栓剂泡沫灌肠剂EL3, RG C 2. 局部应用5-ASA联合口服5-ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显优于单一应用EL1b, RG B 3. 单一口服5-ASA,疗效很差EL1b 4. 局部应用类固醇激素可以作为二线用药,用于那些不耐受局部应 用5-ASA的患者,轻、中度左半结肠炎: 1. 口服5-ASA(2g/d)EL1a, RG
4、 A局部应用氨基水杨酸制剂EL1b, RG B为首选治疗方案 2. 局部应用5-ASA或类固醇激素也有一定疗效,但效果不如联合治疗EL1b, RG B 3. 单一口服氨基水杨酸制剂,疗效很差EL1a, RG A 4. 如果5-ASA不能获得很好的疗效,可以全身应用皮质激素EL1b, RG C,5-ASA的适宜剂量:SASP 3-6g/天,美沙拉嗪 4-4.8g/天,巴柳氮 6.7g/天,奥沙拉嗪 2g/天,轻、中度广泛性结肠炎: 1. 口服5-ASA(2g/d)EL1a, RG A局部应用5-ASAEL1b, RG A 2. 单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解EL1a, RG A 3.
5、如果5-ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者,可以全身应用皮质激素EL1b, RG C 4. 重度广泛性结肠炎患者,需住院治疗EL1b, RG B,重度结肠炎: 1. 应住院静脉应用激素治疗(甲强龙60mg/d、氢化可的松400mg/d)EL1b, RG B,于治疗的第三天对其疗效进行评价(大便次数、CRP、腹部平片)EL2b, RGB。疗程一般为5天 2. 对于不耐受激素或激素抵抗型UC患者,可单一静脉应用环孢素(2-4mg/kg/d)EL1b, RG C 3. Infliximab 5mg/kg 可以作为有效的救援疗法EL1b, RG B 4. 如果治疗过程中病情恶化或经
6、710天的住院治疗,病情无明显缓解者,应考虑结肠切除术EL5, RG D,Therapeutic Pyramid for Active UC,Severe,Moderate,Mild,Surgery,Cyclosporine,Systemic Corticosteriods,Oral Steroids,Aminosalicylates,治疗策略,Infliximab,Infliximab,Topical Steroids,AZA/6-MP,IV Steroids + Cyclosporine,Aminosalicylates,Surgery,Aza / 6-MP,Reversing the T
7、herapeutic Pyramid Severe Ulcerative colitis,有效的控制和维持 良好的临床过程 减少并发症 减少药物的副作用 减少外科手术率,Infliximab,重度结肠炎并发症的处理,1.中毒性巨结肠 基本同重度结肠炎的治疗,同时加用甲硝唑500mg tid。 治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者,应尽快手术治疗 2. 穿孔、出血 内科治疗无效,应立即手术治疗,其它,MTX 抗生素 肝素 干扰素- 白细胞洗脱术 其它生物制品:Adalimumab、Visilizumab、Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab,
8、难治性直肠炎和远段结肠炎,静脉应用类固醇激素,研究发现对于难治性直肠炎和远段结肠炎,静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部药物治疗 静脉应用类固醇激素疗效不佳时,可以尝试应用CsA、tacrolimus或 infliximab,Refractory distal colitis 口服激素6-8周治疗后仍存在症状,病变部位局限在直肠或左半结肠者,激素依赖型活动性UC,1. 首选硫唑嘌呤(2mg/kg/d)。研究发现硫唑嘌呤诱导激素依赖型活动性UC缓解的有效率明显高于5-ASA 2. infliximab 和手术治疗也可考虑,Steroid-dependent colitis 停用激素3个
9、月内复发者,或在维持疾病不复发的前提下,3个月内激素用量不能减量至相当于10 mg/d强的松的水平,激素(口服)抵抗型UC,1. 应用免疫抑制剂:硫唑嘌呤或6巯基嘌呤EL1b, RG B 2. 静脉应用激素、infliximabEL1b, RG B 或 calcineurin 抑制剂EL3, RG C也可考虑使用 3. 手术治疗也应列入考虑范围,Steroid-refractory colitis 强的松0.75 mg/kg/d治疗4周,疾病仍处于活动状态,不能缓解者,免疫抑制剂抵抗型UC,1. 手术治疗:结肠切除术(更合适) 2. InfliximabEL1b, RG B:没有其禁忌症时,I
10、mmunomodulator-refractory colitis 合适剂量的免疫抑制剂(硫唑嘌呤22.5mg/kg/d、6-巯基嘌呤0.751mg/kg/d)治疗满3个月,疾病仍处于活动状态或复发者,复发的治疗,对于复发的患者,通常使用初次诱导缓解的治疗方案EL5, RG D 对于早期复发者(3月),最好开始应用硫唑嘌呤或6巯基嘌呤,缓解期的维持治疗,目标:在不应用类固醇激素的前提下,维持疾病处于临床水平EL1, RG A及内镜水平EL2, RG B 缓解状态 推荐所有患者接受维持治疗EL1a, RG A,间歇疗法适用于少数病变局限的患者EL5, RG D,维持治疗的时间,1. 推荐长期使用
11、5-ASA进行维持治疗EL3b, RG C,长期应用5-ASA可以降低结肠癌的风险EL4, RG D 2. 由于缺乏足够的证据,应用硫唑嘌呤或infliximab维持治疗的周期尚未形成共识,手术治疗,绝对指征: 内科治疗无效的大出血、穿孔 明确的或高度怀疑癌变者 相对指征: 内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者 伴巨结肠的重型结肠炎患者 病情顽固,内科治疗不能缓解者 不能耐受内科治疗药物的副作用者,UC患者的手术,1/5患者需行结肠切除术 患病10年的手术切除可能19.4% 患病25年的手术切除可能 30% 男性、90年代后发病者手术可能性更大,癌变的检测,对病程810年以上的广泛性结肠炎、全
12、结肠炎和病程3040年以上的左半结肠炎患者,应行检测性结肠镜检查,每年12次。 组织学检查发现有异性增生者,应密切随访,如为重度不典型增生,一经确认,立即手术治疗,IBD癌变的危险因素,病变范围 持续时间 原发性硬化性胆管炎(PSC) 结肠癌家族史 倒灌性回肠炎 肠道炎症严重性,UC治疗的基本估计,1、5-ASA为主药疗效40%-80%; 2、远段UC局部治疗有效,联合治疗更好; 3、各种5-ASA制剂作用类似,选择依据患者耐受性和价格; 4、激素用于中重度UC,4周反应率84%,缓解率54%; 1年后延迟反应49%,激素依赖22%; 5、Aza或6MP用于激素依赖或抵抗,主要用于维持治疗;
13、Cys短期反应率80%,1年后手术率50%; 6、内科治疗失败率约40,UC治疗尚未解决的问题,1、5-ASA维持治疗的最佳剂量,量效关系? 2、何种5-ASA对左半UC疗效更好? 3、重度UC是否需用5-ASA? 4、新的生物制剂? 5、个体化治疗,适时调整 6、外科手术的最佳时机,中国UC的自然史,复发率相似 向近端进展过程相似 癌变可能少 PSC发生少 结肠切除少(病变轻,不愿手术?) 需要大量序贯研究,克罗恩病的治疗,治疗前的评估,疾病活动性和严重度 病变的部位和范围 肠外并发症 既往药物治疗的效果,疾病严重度判断,轻度,中度,重度,回盲部局限性活动性克罗恩病,结肠活动性克罗恩病,轻度
14、者选用5-ASA EL1b, RG A或全身应用皮质激素 EL1a, RG A 中重度复发者,抗-TNF制剂和(或)免疫调节剂EL1a, RG B 频繁复发者,皮质激素免疫调节剂的方案 抗-TNF制剂或免疫调节剂治疗前,部分病人可考虑手术治疗 EL5, RG D,小肠广泛性活动性克罗恩病,全身应用皮质激素加巯基嘌呤或MTX EL5, RG D 中重度复发者,抗-TNF制剂和(或)AZA EL5, RG D 合适的营养辅助支持治疗 EL4, RG C 临床表现提示预后不佳者,尽早应用巯基嘌呤、MTX或抗-TNF制剂 EL5, RG D 疾病早期,可考虑手术治疗,食管、胃十二指肠性活动性克罗恩病,
15、PPI制剂EL5, RG D,必要时加用皮质激素EL4, RG C、巯基嘌呤或MTX EL4, RG C 重度或激素抵抗者,抗-TNF制剂 EL4, RG D 伴梗阻症状者,可考虑内镜下扩张术或手术治疗 EL4, RG C,抗-TNF制剂,有效性 在诱导缓解方面: IFX明显优于安慰剂: 81 VS 17% N Engl J Med 1997 ADA明显优于安慰剂: 36% VS 12% Gastroenterology 2006 CTZ明显优于安慰剂: 33 VS 15% Gastroenterology 2005,所有抗-TNF制剂在疗效、副反应方面相当,应个体化选择EL5, RG D 一
16、种抗-TNF制剂不耐受时,可换另一种抗-TNF制剂EL1b, RG A 抗-TNF制剂治疗失效时,可适当增减剂量EL5, RG D或换用其他制剂EL1b, RG A,抗-TNF制剂小结,12周内可判定抗-TNF制剂是否有效EL3, RG C 抗-TNF制剂可能会导致机会感染,应特别护理EL5, RG D 避免长期应用免疫抑制剂加抗-TNF制剂,否则增加T细胞淋巴瘤的发病风险EL4, RG D,Natalizumab ( anti-a4 integrin) Alicaforsen (anti-sense oligonucleotide to human ICAM1) Fontolizumab (anti-interferon- ) Ustekinumab (anti-IL12/23 p40,其他生物制剂,克罗恩病的手术治疗,手术时机,复杂的、伴并发症的CD患者,疾病早期,手术是一种有效的治疗手段 EL4, RG D 复杂的、伴并发症的CD患者,推荐多学科联合讨论交流合作 EL4, RG D,手术治疗与药物治疗,抗-TNF制剂治疗中或治疗后,术后并发症发生明显增加,未形成定论EL3, RG
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