多排螺旋CT在胃肠道肿瘤

1、多排螺旋CT在胃肠道肿瘤诊断中的应用,1972年CT应用于临床以来，影像诊断学发生了巨大变化。然而，CT在消化道领域的应用却远远落后于其他系统和器官，其在这一领域的应用价值尚未获得充分认识。 近年来由于CT设备的不断完善以及扫描速度和分辨率的提高,消化道肿瘤的CT表现对肿瘤诊断的分期，包括肿瘤的部位、大小、性质、向周围侵犯情况以及有无转移、预后的评估和治疗后的随访等方面有重要的临床意义,临床应用,1）对消化道肿瘤的普查，尤其是结肠息肉的普查比较成熟，对6mm的息肉检出率达86。充气法还可以应用低剂量扫描，拓宽了CT的应用领域。 （2）胃肠腔狭窄,内镜检查不能通过的患者。 （3）年老体弱不能耐受

2、内镜检查的患者。 （4）临床主要观察腔外侵犯、淋巴结转移和远处转移的情况及对肿瘤进行分期的患者。 （5）术前明确病变的位置及浸润范围，对手术方案的制定和术后疗效分析,多层螺旋CT的优势,1、薄：重建层厚薄，可达0.625mm,实现了各向体素同 性。密度分辨率、空间分辨率均明显提高，为进 一步后处理，提供了更佳的基础条件。 2、快：扫描速度快，0.51.0s/rotation扫描。 时间分辨率高，利于运动器官的成像和动态观察 3、广：连续扫描范围广，可达1.5m或以上。 4、长：连续扫描时间长，可达100s，有利于脏器的动态 观察。 5、高：X线利用率高，管球消耗少。 6、多：重组方法多，不同重

3、组方法可以从不同角度显示 病变的特点,每一病例的重建图像达几百幅，对螺旋CT球管容量及软件配置的要求较高 无法观察胃肠道功能、不能提供组织特征和显示病变色泽、对充血水肿类炎性病变及平坦性病变敏感度差、不能对可疑病变进行活检等 在胃肠道准备不佳时存在假阳性和假阴性的问题,多层螺旋CT的不足,胃肠道肿瘤的CT基本表现,1、管壁增厚 在适当充气的情况下，一般认为胃肠道管壁厚度5mm可确定异常增厚。 2、腔内肿块 可为腔内或腔外肿块；形态规则或不规则；表面光滑或凹凸不平。 3、管腔狭窄 可为偏心性或向心性狭窄。 4、肠管扩张 梗阻近段肠管扩张范围、程度等。 5、粘膜破坏 可显示粘膜中断、破坏、消失等。

4、 6、周围脂肪层改变 脂肪层消失或变模糊是浆膜外侵犯的重要指征,7、 邻近脏器侵犯 CT对消化道恶性肿瘤侵及邻近组织脏器的早期检出率较高。 8、 淋巴结转移 CT对显示消化道恶性肿瘤淋巴结转移征象较敏感。 9、 远隔器官转移 CT检查可显示消化道恶性肿瘤远隔脏器转移征象，如胃癌、结肠癌的肝转移。 10、增强扫描 团注法双期扫描，正常管壁的粘膜层、粘膜下层及浆膜层呈线样强化，管壁呈单层、双层或三层结构。有助于观察管壁增厚和淋巴结转移,对比剂,胃CT检查前准备,阳性对比剂 0.51%碘水 阴性对比剂 饮用水 空气 目前一般采用空气、饮用水作为胃的充盈剂,充气法扫描可进行SSD、仿真内窥镜等重建，有

5、利于空间定位，所见影像与纤维胃镜相仿，可做为普查、初步诊断的检查手段 低张服水增强扫描，可根据胃癌的范围、外侵程度、周围淋巴结和脏器有无转移进行TNM分期，对治疗方式的选择和预后有较大的临床意义,胃CT扫描时的体位,一般取仰卧体位 疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位 根据情况选用斜位,技术参数,扫描层厚5mm（16层CT） 螺距 1.0 重建层厚1.25mm MPR横断位、冠状位、矢状位 MPR层厚4mm（3-6mm，根据图象噪声,技术参数,静脉内对比总量90ml120ml（或每公斤体重1.5ml） 注射速率3ml/sec 扫描启动时间： 动脉期 25sec 静脉期 35sec 平衡期 60-90s

6、ec,注水法 胃癌,充气法 胃癌（息肉恶变,检查前一晚给予轻泻剂 检查前作空腹准备 检查前1-1.5小时内多次饮水共1500ml左右 或采用0.5%甲基纤维素溶液1500ml经小肠造影导管在10min内注入,小肠CT检查前准备,小肠CT检查,提前10-15分钟肌注低张药物（肌注 654-2 10-20mg） 行腹盆CT薄层平扫及增强检查 MPVR后处理,正常小肠CT成像：全部小肠肠管均充盈良好，肠壁显示清晰,清洁灌肠 扫描前612h 二至三次 检查前一天服用泻剂,结肠CT检查前准备,结肠CT检查,检查前10-15分钟肌注低张药物（肌注 654-2 10-20mg） 通过导管向肠腔内注入大量气体

7、到肠道扩张满意 或 经肛门注水8001000ml 行仰卧位和俯卧位的全腹部薄层平扫（增强） 多种后处理,胃肠道间质瘤的CT诊断,胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是一类独立的来源于胃肠道原始间叶组织的非定向分化的肿瘤。部分可伴有平滑肌和/或神经鞘细胞的不完全分化。绝大多数GIST位于胃肠道壁，以胃和近端小肠常见，不足10%发生于食管、结肠及直肠；少部分发生于胃肠道外，如肠系膜、网膜和腹膜后间隙等。 GIST多见于中年及老年，最常见的临床症状是中上腹部不适、腹部肿块以及黑便、便血等，不具备特异性症状,GIST的CT表现有一定特征性：多表现为与胃

8、肠道关系密切的软组织肿块，边界较清、光整，即使较大的肿块对周围组织的浸润亦较轻，肿块边界与邻近结构界限模糊时提示可能有浸润。增强扫描可见肿瘤血供丰富，多数静脉期强化高于动脉期。局部基本完整的胃肠道粘膜可以同癌相鉴别,粘膜下型（腔内型）：具有粘膜下肿瘤生长的特点，CT表现多数为圆形或类圆形，边缘光滑向腔内隆起性肿块,腔外型：肿瘤向管腔外生长，CT表现胃肠道轮廓外的软组织肿块影，但肿块与胃肠壁关系紧密,肌壁间型（混合型）：肿瘤同时向腔内外生长突出，肿块部分位于腔内，部分位于腔外,胃肠道外型：肿瘤起源于胃肠道管壁以外的腹内其它部位，一般位于肠系膜内或大网膜内,结肠间质瘤,CT对GIST良、恶性的判断

9、一般基于肿瘤大小，形态，内部密度，以及肿瘤与周围组织关系来判断。 良性肿瘤一般直径5cm；边界清楚，呈类圆形；大多内部密度均匀，偶尔可出现钙化；强化程度相对较轻；肿瘤与周围组织境界清楚或仅存在压迫，推移,恶性间质瘤直径大多5cm；肿块边缘有分叶；肿瘤内部可以出现囊变、坏死、出血；CT增强扫描显示肿瘤实质显著强化；且与周边结构的分界趋于模糊，提示对周围组织、器官的侵犯；可以出现转移,胃肠道平滑肌源性肿瘤及神经源性肿瘤的影像学表现与GIST难以鉴别。GIST的最终诊断有赖于术后标本的病理学检查和具有特征的免疫组化检查。近年来研究显示，具有特异性和实用意义的诊断标准是免疫组化检测CD117、CD34

10、以及Vimentin阳性。螺旋CT可以提供病变确切位置、观察粘膜情况及病灶与周围结构的关系等有价值的信息，为临床选择治疗方案提供帮助,胃肿瘤的CT诊断,胃淋巴瘤,胃壁比较均匀的增厚，厚度 1cm 弥漫性浸润，通常累及的胃壁超过 50 % 通常范围较广，但形态较软，很少有梗阻征象,胃淋巴瘤（平扫+增强） 胃壁弥漫性增厚伴后腹膜淋巴结肿大融合,胃淋巴瘤（平扫+增强） 胃壁弥漫性增厚,CT冠状面重建图像 早期胃淋巴瘤致胃窦部胃壁增厚,CT矢状面重建图像 进展期B细胞型胃淋巴形成巨大肿块,CT轴位图像 浸润型胃淋巴瘤，伴LN转移,CT冠状面重建图像 增生型胃淋巴瘤，伴溃疡，肿块累及肠系膜根部,胃腺瘤,

11、可为广基或狭基，表现为向腔内突起的光整的类圆形病灶，增强后可有均匀的强化,胃转移性癌,CT冠状面重建图像 卵巢癌胃转移,CT冠状面重建图像 食管癌胃转移,非常少见，主要见于恶性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的转移,胃癌的CT术前分期,T分期,T1 期病变局限于胃粘膜及粘膜下层 T2 期浸润肌层或浆膜下层 T3 期穿透浆膜层,未侵及周围结构 T4 期累及周围组织,T分期CT表现,T0 胃壁无增厚,未见异常强化 T1 单层结构胃壁增厚,异常强化未穿透胃壁或无胃壁增厚仅异常强化;多层结构胃壁增厚,异常强化但无中外层突然消失。 T2 单层结构胃壁增厚且异常强化穿透胃壁,增厚胃壁外缘光整和/ 或脂肪层清晰;多层

12、结构胃壁增厚异常强化且中外层突然消失,增厚胃壁外缘光整和/ 或脂肪层清晰。 T3 浆膜外缘不规则、毛糙或呈索条状高密度影和/ 或脂肪层模糊。 T4 肿块与周围脏器间脂肪层消失,N分期,胃癌淋巴结转移的诊断标准是一个有争议的问题。有人采用淋巴结直径10 mm 为界作为判断有无转移的标准,结合双期扫描的结果,判定淋巴结转移的范围。这种方法有一定缺陷,会导致小于10 mm 的淋巴结转移漏诊。有人认为转移淋巴结为相对高密度或周边高密度,中心低密度,强化不明显。我们暂将超过5 mm 的淋巴结考虑转移,并与术后淋巴结清扫的病理检查相比较（正在统计比较中） N0 期表示未见淋巴结转移 N1 期为16 枚胃周

13、淋巴结转移 N2期为715 枚胃周淋巴结转移 N3 期为大于15枚淋巴结转移,M分期,CT 对于胃癌在腹腔脏器和网膜的转移有独到的优势。 M0 无远处转移 M1有远处转移,动脉期用于检出早期胃癌,平衡期时胃壁多层结构变模糊,但肿瘤强化完全,有助于判断有无邻近器官受侵,平衡期着重于癌肿的分期 一般以浆膜轮廓征象和胃周脂肪征象判断T2 和T3 ,即是否侵犯浆膜层。当胃壁呈多层结构时, T2 表现为肿瘤浸及但未完全穿透外层,外缘光整, T3 表现为肿瘤穿透外层,外缘毛糙有索条影,未侵及脏器;胃壁呈单层结构时,螺旋CT只能以胃周脂肪层及浆膜层的变化为诊断标准,T1期胃癌,T2期胃癌,T2期胃癌,T2期

14、胃癌,T3期胃癌,T4期胃癌,N2期,T3N2M0期,T4N1M0,T3N2M1期,小肠肿瘤的CT诊断,腺瘤,小肠附壁结节，强化，突入肠腔，边缘光滑锐利,多平面重建显示小肠强化附壁结节，突入肠腔，边缘光滑锐利,腺瘤,十二指肠附壁结节突入腔内，强化，边缘光滑锐利,平扫,腺瘤,增强,腺瘤,增强,平扫,十二指肠附壁结节突入腔内，强化，边缘光滑锐利,腺瘤伴肠套叠,CT显示肠壁增厚，套入部和套鞘,CT显示肠壁增厚，套入部和套鞘,腺瘤伴肠套叠,CT显示肠壁增厚，套入部和套鞘,腺瘤伴肠套叠,腺瘤伴肠套叠,淋巴管瘤,CT示肿块突入肠腔，表面覆盖强化的粘膜，囊肿无强化。小肠镜示肿块突入肠腔，显示茎柄状的蒂,血管

15、平滑肌脂肪瘤伴肠套叠,平扫示肠壁同心圆状增厚，肠腔内见脂肪密度阴影,肠壁增厚强化，呈同心圆状，见套入部，脂肪密度无强化,血管平滑肌脂肪瘤伴肠套叠,血管瘤活动性出血,平扫未见肠腔内有异常高密度,动脉期扫描见肠腔内少量溢出造影剂,血管瘤活动性出血,门脉期扫描见肠腔内造影剂溢出量比动脉期明显增多,血管瘤活动性出血,脂肪瘤,平扫见肠腔内脂肪密度阴影,增强示肠腔内脂肪密度，表面覆盖强化的粘膜,脂肪瘤,重建示肠腔内脂肪密度，表面覆盖强化的粘膜,脂肪瘤,小肠腺癌1,肠腔内肿块显著强化，强化不均,小肠腺癌1,肠腔内肿块显著强化，强化不均,肠壁不对称增厚，肿块显著强化并突入肠腔，近端肠腔扩张,小肠腺癌2,平滑肌

16、肉瘤,小肠钡灌示充盈缺损，粘膜撑开展平，CT示显著强化肿块，强化不均,并发肠套叠，见同心圆靶征和套鞘征,平滑肌肉瘤,肠壁显著增厚伴强化，肠腔扩张,淋巴瘤1,肠壁显著增厚伴强化，肠腔扩张，内见气液平面,淋巴瘤1,小肠壁明显增厚，轻中度强化。肠腔扩张，内见气液平面,平扫,增强,淋巴瘤2,小肠壁明显增厚，轻中度强化。肠腔扩张，内见气液平面。 肠系膜淋巴结肿大,淋巴瘤2,平扫,增强,曲面重建显示正常肠段和病变肠段移行，病变肠段范围广泛,淋巴瘤2,曲面重建显示正常肠段和病变肠段移行，病变肠段范围广泛,淋巴瘤2,多平面重建显示肿块由肠系膜上动脉供血,淋巴瘤2,多平面重建显示肿块血运由肠系膜上静脉回流,淋巴

17、瘤2,结肠肿瘤的CT诊断,结肠息肉的筛查： 息肉越大，恶变的机率就越大。10mm的息肉恶变率为10%，20mm为30%，5mm的息肉恶变机率小于0.1%。对于结肠息肉的筛查，充气法行CTVE、 RaySum、气体铸型等重组方法敏感性高于充水增强法。应用低剂量扫描，可以使CT结肠检查应用于大样本人群的普查,CT结肠成像诊断结肠息肉,低张灌水法CT增强扫描结肠成像,病理：腺瘤样息肉,结肠癌的CT诊断： 结肠癌的CT表现除可以出现管壁增厚、官腔狭窄、腔内肿块、脂肪层消失或变模糊、邻近脏器侵犯、远隔器官转移 等基本征象外，还可以出现“果核征”等特征性表现，此外，还可以出现病变以上肠管梗阻征象，某些结肠癌可以以肠套叠为唯一征象。其中，以充气法较为直观，