临床营养学刘青青糖尿病的营养治疗

1、2021/1/29,公卫系营卫教研室,1,世界糖尿病日,1991年，世界卫生组织（WHO）和国际糖尿病联盟（IDF）把每年的11月14日定为“世界糖尿病日”，号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育和防治工作，以推动国际糖尿病防治事业的开展,2021/1/29,公卫系营卫教研室,2,首届“联合国糖尿病日”的宣传主题为“糖尿病和儿童青少年,从2007年起，将“世界糖尿病日”正式更名为“联合国糖尿病日”，将专家、学术行为上升为各国的政府行为，促使各国政府和社会各界加强对糖尿病的控制，减少糖尿病的危害,2021/1/29,公卫系营卫教研室,3,内分泌与代谢疾病的营养治疗,第一节 糖尿病,2021

2、/1/29,公卫系营卫教研室,4,重点掌握,1. 糖尿病综合治疗原则 2. 糖尿病营养治疗目标和饮食治疗原则 3. 肥胖者饮食治疗原则,2021/1/29,公卫系营卫教研室,5,第一节 糖尿病,一、疾病特点,2021/1/29,公卫系营卫教研室,6,一）概念,糖尿病（diabetes mellitus，DM），中医称之为消渴症，是一组由于胰岛素分泌量不足或效应差（靶组织细胞对胰岛素敏感性降低）所导致的碳水化合物、脂肪、蛋白质等代谢紊乱。 出现多食、多饮、多尿而体力和体重减少的所谓“三多一少”的症状，以长期高血糖为主要标志的综合征。 糖尿病可发生眼、肾、脑、心脏等重要器官及神经、皮肤等组织的并发

3、症,2021/1/29,公卫系营卫教研室,7,二）诊断,美国糖尿病协会（ADA）1997年公布的糖尿病诊断标准目前已被普遍采用,表1 糖尿病、糖耐量降低、空腹血糖不良诊断标准,注：FBG，静脉空腹血糖；PBG，餐后2小时静脉血糖,2021/1/29,公卫系营卫教研室,8,二）诊断,1. 糖尿病高危人群（有老龄、肥胖、糖尿病家族史、高血压、高脂血症、妊娠糖尿病史、应激性高血糖等因素的人群）或有糖尿病症状者（具有口渴、多尿、乏力、体重降低、皮肤骚痒、反复感染等症状的人群），静脉空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）水平达到或超过7.0mmol/L，或任何一次血糖达到或超过1

4、1.1mmol/L，即可诊断为糖尿病,2021/1/29,公卫系营卫教研室,9,二）诊断,2. 如结果可疑，应再做葡萄糖耐量试验。成人空腹服75g葡萄糖后2h静脉血糖值（2h-postprandial blood glucose, PBG）达到或超过11.1mmol/L，可诊断为糖尿病；血糖值为7.811.0 mmol/L，为糖耐量降低（impaired glucose tolerance，IGT）。 3. 空腹血糖水平为6.17.0 mmol/L，称为空腹血糖不良（impaired fasting glucose, IFG）。 4. 无论空腹或是餐后2小时血糖水平在临界值左右者，均需隔一段时

5、间（24）复查，用口服葡萄糖试验来确诊，直到肯定诊断或排除糖尿病为止,2021/1/29,公卫系营卫教研室,10,三）分型,根据美国糖尿病协会（ADA）1997年提出的糖尿病分型标准，糖尿病可分成： 1型糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病（IDDM) 2型糖尿病：即非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM) 妊娠期糖尿病（GDM） 其他类型糖尿病,2021/1/29,公卫系营卫教研室,11,三）分型,1型糖尿病：由于胰腺分泌胰岛素的细胞自身免疫性损伤引起胰岛素绝对分泌不足引起。 在我国约占糖尿病病人总数的5； 多见于儿童和青少年，也可发生于其他年龄，病人多有糖尿病家族史； 起病急，血浆胰岛素水平低于正常低限，

6、体内胰岛素绝对不足； 出现“三多一少”症状较重，容易发生酮症酸中毒。 必须依赖外源性胰岛素治疗,2021/1/29,公卫系营卫教研室,12,三）分型,2型糖尿病：即非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM) 受遗传和环境因素共同作用的多因素复杂性疾病； 占全世界糖尿病病人总数的90，在我国占95； 多见于中老年人，多有2型糖尿病家族史，起病缓慢、隐匿，腹型肥胖或超重者多见，症状较轻或没有症状； 基本病理变化：细胞功能缺陷和胰岛素抵抗，不一定依赖胰岛素治疗,2021/1/29,公卫系营卫教研室,13,三）分型,2型糖尿病： 病因 已发现40多个与糖尿病相关的遗传位点； 环境危险因素,包括热量摄入过多、身

7、体活动过少、吸烟以及过度饮酒等,在2型糖尿病的发生发展过程中扮演更为重要的角色； 内部环境生物标志物,包括炎症因子(白细胞、C反应蛋白、IF-6)、脂肪细胞因子、肝细胞因子(胎球蛋白A)等和外部环境内分泌干扰物也是2型糖尿病的危险因素,2021/1/29,公卫系营卫教研室,14,三）分型,妊娠期糖尿病（GDM） 一般在妊娠后期发生，占妊娠妇女的2-3%； 发病与妊娠期进食过多，以及胎盘分泌的激素抵抗胰岛素的作用有关； 大部分病人分娩后可恢复正常，但成为今后发生糖尿病的高危人群,2021/1/29,公卫系营卫教研室,15,三）分型,其他类型糖尿病： 如感染性糖尿病，药物及化学制剂引起的糖尿病，胰

8、腺疾病，内分泌疾病伴发的糖尿病等。 国内非常少见,2021/1/29,公卫系营卫教研室,16,四）流行特点,WHO公报称： 1985年全世界有3000万糖尿病病人， 2007年病人人数达到2.46亿， 到2025年病人人数预计将达到3亿，新增加的病人将主要集中在印度和中国等发展中国家。 我国糖尿病发病自2000年以来，进入了快速增长期，如今，每天都有约16000人成为糖尿病患者，有约3000人死于由糖尿病引起的各种并发症,2021/1/29,公卫系营卫教研室,17,四）流行特点,2013年上海交通大学医学院与中国CDC研究表明： 中国成年人群的糖尿病总体发病率估计为11.6%；男性为12.1%

9、，女性为11.0%，新检测到的糖尿病发病率估计为8.1%。 城市居民的糖尿病发病率都要高于农村居民，达14.3%。 中国成年人的前驱糖尿病发病率为50.1%：男性为52.1%，女性为48.1%。农村居民比城市居民有着略高的前驱糖尿病发病率，尤其是男性,2021/1/29,公卫系营卫教研室,18,五）糖尿病的危险因素,1. 肥胖 据美国糖尿病协会报告，轻、中、重度肥胖者发展为2型糖尿病的危险性分别是正常体重者的2倍、5倍、10倍。 2. 少动 3. 生理因素 4. 病理因素：创伤、烧伤、出血性休克。 5. 社会环境因素 6. 遗传因素,2021/1/29,公卫系营卫教研室,19,表2 有关生活方

10、式与患2型糖尿病危险性关系的证据强度总结,DNA之父”提出颠覆性糖尿病理论,DNA双螺旋结构发现者James Watson于2015年2月27日在著名医学杂志柳叶刀上提出了2型糖尿病发病机制新假说： “糖尿病与生物氧化剂（活性氧ROS）生成不足有关。,2021/1/29,公卫系营卫教研室,21,六）糖尿病并发症,1. 感染 皮肤感染以疖痈、真菌感染多见；糖尿病人肺结核患病率比正常人高35倍，泌尿道、胆囊、牙周、鼻窦也是容易感染的部位。 2. 急性并发症 酮症酸中毒；乳酸中毒、非酮症高渗性昏迷和低血糖。 3. 大血管 糖尿病并发的心血管病变有冠心病、高血压、脑梗死（为非糖尿病病人的4倍）、脑出血

11、、偏瘫； 下肢坏疽或溃疡（糖尿病脚）； 高血脂,2021/1/29,公卫系营卫教研室,22,六）糖尿病并发症,4. 微血管病变 糖尿病性肾病：一般分为5期，期、期无症状，期出现微量清蛋白尿，期出现大量蛋白尿，期出现尿毒症、终末期肾病。 糖尿病眼病：视网膜病变（主要改变为微动脉瘤、出血点、渗出、玻璃体出血、视网膜脱离）和白内障（晶状体浑浊所致）。 5. 其他病变 肥胖、皮肤病变、骨关节病变、性功能障碍等，与糖尿病代谢紊乱、血管和神经病变密切相关,2021/1/29,公卫系营卫教研室,23,七）糖尿病控制标准,亚太地区NIDDM政策组推荐的糖尿病控制标准,注：血糖1mmol/L18mg/dl。GH

12、bA1c：糖化血红蛋白,2021/1/29,公卫系营卫教研室,24,第一节 糖尿病,二、糖尿病的营养代谢特点,一、能量代谢 能量摄入过多，易使体重增加，血糖难以控制； 能量摄入过低，饥饿状态易引发脂类代谢紊乱，产生酮体，出现酮血症,二、碳水化合物代谢 肝/肌糖原合成，而分解，糖异生作用也，引起糖代谢紊乱。 糖摄入过多，极易出现高血糖； 摄入过少，体内需动员脂肪和蛋白质分解功能，易出现酮血症,三、脂类代谢 代谢异常，易导致脂肪在肝脏沉积，形成脂肪肝； 体脂分解，致乙酰辅酶A，未经氧化转化为酮体，形成酮血症、酮症酸中毒； 乙酰辅酶A，促进肝脏胆固醇合成，形成高胆固醇血症、高甘油三酯血症和高低密度脂

13、蛋白血症,四、蛋白质代谢 蛋白质分解供能，且合成减慢，易发生负氮平衡； 负担平衡使患者消瘦、抵抗力减弱、易感染、伤口愈合不良； 严重者含氮代谢产物过多，会加重酸中毒发生危险性,五、维生素和矿物质代谢 B族维生素的消耗增多； 锌、镁、钠、钾等矿物质的丢失增多,2021/1/29,公卫系营卫教研室,30,第一节 糖尿病,三、糖尿病的治疗,2021/1/29,公卫系营卫教研室,31,糖尿病综合治疗原则(key,我国学者结合国内外的实际经验，提出了糖尿病“五套马车”的综合治疗原则，即 饮食治疗 运动治疗 糖尿病的教育与心理治疗 药物治疗 病情监测,2021/1/29,公卫系营卫教研室,32,糖尿病综合

14、治疗原则,1. 对新确诊的糖尿病病人，一般先用饮食治疗；在用单纯饮食（包括运动）治疗12个月效果不佳时，才考虑选用口服降糖药；口服降糖药效果不佳时，再选用胰岛素。 2. 饮食治疗是各种类型糖尿病最基本的治疗方法，糖尿病病人必须长期坚持下去。 3. 糖尿病健康教育可调动糖尿病病人自身及其家属的积极性，使他们以积极的态度对待疾病,2021/1/29,公卫系营卫教研室,33,糖尿病综合治疗原则,4. 对血、尿、心电图以及眼底检查监测可给病人提供病情信息，及时调整治疗方案。 5. 糖尿病治疗有关人员应组成“合作团队”，由护理、营养、医生（包括内分泌、眼科、外科、神经科等）及其他卫生保健专业人员组成综合

15、防治队伍，以糖尿病病人为中心，共同攻克糖尿病,2021/1/29,公卫系营卫教研室,34,第一节 糖尿病,四、糖尿病的营养治疗,糖尿病饮食治疗历史,1）1921年以前，“完全饥饿疗法”是基本方法，容易引起低血糖、酮症及蛋白质热能营养不良。 （2）1921-1950年，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄入，脂肪供能比升至70%，从而使患心血管疾病的危险性增加,糖尿病饮食治疗历史,3）1950-1990年，逐步提高糖类供能比至60-65%，脂肪降至25-30%，但没有解决饱和脂肪酸摄入过高的问题，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的适宜比例未明确。 （4）1994-2000年,美国糖尿病学会（ADA）

16、和美国国立卫生研究院提出新的糖尿病治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式、摄取适宜能量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维等手段来达到控制血糖、血脂和血压的目的,饮食治疗的目的,纠正代谢紊乱 防止并发症 维持正常体重 保证青少年正常发育,2021/1/29,公卫系营卫教研室,38,一）营养治疗目标(key,1. 接近或达到正常血糖水平 力求使食物摄入、能量消耗（体力活动）与药物治疗等三方面治疗措施在体内发挥最佳协同作用，使血糖达到良好控制水平。 2. 保护胰岛-细胞 增加胰岛素的敏感性，使体内血糖、胰岛素水平处于一个良好循环状态。 3. 维持或达到理想体重，接近或达到血脂

17、正常水平,2021/1/29,公卫系营卫教研室,39,一）营养治疗目标(key,4. 预防和治疗急、慢性并发症 如血糖过低、血糖过高、高脂血症、肥胖等。 5. 全面提高体内营养水平，增强机体抵抗力，保持身心健康，从事正常活动，提高生活质量,2021/1/29,公卫系营卫教研室,40,二）饮食治疗原则(key,1. 合理控制总能量 2. 选用低血糖指数食物 3. 选用高膳食纤维食物 4. 选用优质蛋白质，控制脂肪和胆固醇的摄入 5. 多食用富含植物化学物的食物 6. 食物多样 7. 合理进餐制度 8. 防止低血糖发生 9.急重症糖尿病病人的饮食摄入应在医师或营养师的严密监测下进行，有并发症的病人

18、应有特定的食谱,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食,2021/1/29,公卫系营卫教研室,41,二）饮食治疗原则,1. 合理控制总能量,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食,表1 正常（或理想）体重成年糖尿病病人能量供给量（kcal/kgd,老年人活动量极少者，规定其每天的能量供应标准是20kcal/kg.d,2021/1/29,公卫系营卫教研室,42,二）饮食治疗原则,2. 选用低血糖指数食物 血糖指数（glycemic index, GI）：指分别摄入某种含50g碳水化合物的食物与等量葡萄糖2h后血浆葡萄糖浓度时间曲线下面积之比,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳

19、食,应用食物的血糖生成指数对糖尿病进行饮食治疗的优点,食物的血糖生成指数直接反映了某一种类的食物对血糖的反应，它包含了碳水化合物的类型、结构、食物的化学成分和含量以及食物的物理状况和加工制作过程的影响。 GI的数据对糖尿病人进行临床营养教育，纠正了“糖是高血糖食品，糖尿病人不能吃水果等”的误解,应用食物的血糖生成指数对糖尿病进行饮食治疗的优点,合理应用食物血糖生成指数的理论，可使糖尿病患者的血糖水平平均下降15%，减少或停止使用降糖药物人数超过50%，显著好于其他教育方式，在社会各界引起广泛的应用和好评。 有利于指导患者进行合理的加工烹调。 有利于进行糖尿病专用产品的开发。如“缓释能量”饼干，

20、该饼干具有吸收缓慢、血糖生成低的特点,利用食物GI指导和教育糖尿病病人安排膳食时，需要要注意GI概念的局限性,脂肪、蛋白质含量高的食物也具有低GI值，但是对于糖尿病病人来说，脂肪和蛋白质摄入量并不是越多越好。 GI值仅仅反映了食物的本身特性，没有考虑一日总热量的控制和各类食物的搭配。 一般来说，糖尿病病人应选择GI值低的富含碳水化物食物，要注意摄入含膳食纤维较多的低GI值蔬菜和水果，同时总热能不能太高,利用食物GI指导和教育糖尿病病人安排膳食时，需要要注意GI概念的局限性,按GI选择食物的前提是平衡膳食，而不能因为低“指数”食物好而不加限制，否则很可能造成饮食控制失衡。对大多数糖尿病患者来说，

21、首先应解决如何做到平衡膳食、合理安排饮食。 不同类食品的营养价值没有可比性。选择食物的关键是平衡膳食、食物多样化，如果认为“指数”越低越好，并主要食用少数几类食物，结果必然会导致食物单一化，对人体健康不利,利用食物GI指导和教育糖尿病病人安排膳食时，需要要注意GI概念的局限性,不同食物混合进食后对血糖的影响也不同，而食物血糖生成指数表所列数据不能体现各种搭配的结果。因此，在选用不同种类食物安排饮食时，若特别喜欢食用某些高“指数”食物，此时可搭配食用低“指数”食物，这样既达到食物多样化目的，又有效控制血糖,血糖生成指数的影响因素,如膳食纤维含量；加工制作过程；食物中的蛋白质；淀粉的类型；油脂含量

22、等。 食物的烹调加工过程中，会对血糖生成指数产生影响。如淀粉糊化程度、颗粒大小。 食物的成分：如豆类食品难消化，血糖生成指数低；面粉易消化，故食物血糖生成指数高。大量粘性纤维，都是低食物血糖生成指数食物。另外，脂肪和蛋白质的增多，可以降低胃排空及小肠中食物的消化率,2021/1/29,公卫系营卫教研室,50,二）饮食治疗原则,2.根据食物的血糖指数对食物进行分类 低血糖指数食物（GI75,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食,各类食物血糖生成指数（GI,2021/1/29,公卫系营卫教研室,52,二）饮食治疗原则,3. 选用高膳食纤维食物 建议膳食纤维供给量约为35g/d。 可溶性膳食

23、纤维（如一些半纤维素、果胶等）具有降低血糖、血脂及改善葡萄糖耐量的功效，主张多用。 主要含葡甘聚糖的魔芋精粉有降血糖的功效。 含可溶性膳食纤维较多的食物有整粒豆、燕麦麸、香蕉、杏等，玉米和大麦可溶性膳食纤维含量高于稻米，最好每天能选用23种,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食,膳食纤维与糖尿病,1、我国居民膳食纤维摄入现状：有过去的每日26克降低到17克。 2、Wolfram等研究发现富含膳食纤维的全谷类、蔬菜、水果等降糖方面的作用明显。 3、抗性淀粉，可降低血糖、血脂、改善胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性。 4、非可溶性淀粉、可溶性淀粉与糖尿病的发病成负相关,2021/1/29,公卫系

24、营卫教研室,54,二）饮食治疗原则,4. 选用优质蛋白质，控制脂肪和胆固醇的摄入 含优质蛋白质的美味食物也常富含脂肪和胆固醇，故要特别注意适量，并选用富含优质蛋白质而含脂肪和胆固醇较少的大豆、瘦肉、鱼肉等食品。 SFA、MUFA、PUFA三者比例1:1:1，胆固醇摄入300mg/d 蛋白质的推荐量：成人，1.0-1.5g/kg/d； 孕妇或乳母，1.5-2.0g/kg/d； 儿童糖尿病，2.0-3.0g/kg/d； 肾功能不全，0.50-0.8g/kg/d,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食,2021/1/29,公卫系营卫教研室,55,二）饮食治疗原则,5. 多食用富含植物化学物的食

25、物 如深绿色、深黄色、深红色的蔬菜、水果、药食两用食物。 作用：具有保护神经系统，维持生理代谢的作用； 防止视网膜病变； 保护血管,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食,2021/1/29,公卫系营卫教研室,56,二）饮食治疗原则,6. 食物多样 糖尿病病人常用食品一般分为谷薯（包括含淀粉多的豆类）、蔬菜、水果、大豆、奶、瘦肉（含鱼虾）、蛋、油脂、坚果等9类，每天都应吃到这9类食品，每类食品选用13种，每一餐中都要有提供能量、优质蛋白质和保护性营养素的食物,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食,2021/1/29,公卫系营卫教研室,57,二）饮食治疗原则,7. 合理进餐制度 糖尿病病人的进餐时间很重要，要定时、定量。 一天可安排36餐，餐次增多时可从正餐中抽出一小部分食物作为加餐用。 餐次及其能量分配比例可根据饮食、血糖及活动情况决定，早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活动量较大者可增大早餐供能比例,采用低脂、高膳食纤维、高微量营养素的平衡膳食,