缺血性脑血管病造影的技术要点

1、缺血性脑血管病造影的技术要点,洪 波,颈动脉狭窄血管检查,双功能超声 MRA CTA DSA,前后循环侧枝代偿,弓上造影 左侧椎动脉造影,颅外颈动脉闭塞后的侧枝循环,右侧颈总动脉造影显示通过甲状腺上动脉及舌动脉向对侧颈外及颈内动脉供血,颅内外颈动脉的串联病变,Role of arteriography in the selection of patients,脑血管造影的技术目标,准确确定颈动脉狭窄的程度 识别串联式病变(例如在颈动脉虹吸部或在颅内循环） 评估已存在的及潜在的侧支循环通道 识别同时存在的病理变化 利用非创伤性检查方法检查可能存在困难,缺血性脑血管病脑血管造影的技术要点,开始前的

2、准备,了解局部相关解剖知识 了解造影的目的 制定造影的计划与过程 有足够的设备可供选择 能够掌握终止造影的时机,术前准备,临床病史: indication 体格检查： 详细的神经系统及血管系统检查 全身体检以除外并发疾病 知情同意书 实验室检查,术前准备,术前6小时禁食水 但目前即使全麻患者也提倡可以服药，200ml 镇静剂，鲁米那肌注 碘过敏试验 腹股沟备皮,术中监护,生命体征监测 心律、血压、氧饱和度 建立静脉通道 必要时给予补充液体及药物 经常进行神经系统体检,血管造影的麻醉,局麻首选，1%利多卡因局部浸润 全麻： 儿童不能配合 昏迷患者 烦躁、模糊不能配合 需要很好减影，如3D-DSA

3、,动脉穿刺,穿刺部位： 股动脉, 腋动脉, 肱动脉,桡动脉 股动脉穿刺更为安全 确认正确的穿刺位置 许多并发症都是与穿刺部位相关的,穿刺及导管鞘置入,位置：腹股沟韧带下方3-4cm 切开：3-5mm 穿刺：30-45度夹角 避免夹层: 完全无阻力, 必要时透视检查 导管鞘置入必须在导丝导引下 保证操作系统内的持续灌注是至关重要的,股髂动脉扭曲,颈动脉狭窄造影注意点,在确认血管无狭窄前不能盲目通过狭窄 导丝带引下到达主动脉弓 弓上造影 颈总动脉造影 锁骨下动脉造影,主动脉弓造影,导丝引导导管输送与撤回 导管选择: 有侧孔的导管：猪尾巴 必须完全位于升主动脉内 合理的透视角度 左前斜：导管被完全打

4、开 顺流的主动脉弓造影可以指导进一步超选,Inadequate rotation,Adequate rotation,LAO 显示主动脉弓及大血管开口 RAO 显示锁骨下动脉开口,Anatomic assessment,主动脉弓钙化 主动脉髂动脉阻塞性病变 主动脉弓逆钟向转位 弓上大血管的扭曲程度 大血管起点处严重狭窄 可免除进一步的选择性插管,近端严重狭窄或闭塞,弓上血管的超选造影,主动脉弓分型,Superior Arch Line CCA Line Inferior Arch Line,Type I Arch,Type II Arch,Type III Arch,主动脉弓分型,大血管均发自

5、上弓上线附近（在CCA直径2倍内） 使用单弯导管 (HN1, vertebral, JR4,I型主动脉弓,简单导管,单弯 猎人头 Judkins Right 4 Modified JR4、 Vertebral,以猎人头进行超选 避免过度扭曲导管 注射造影剂以确认血管位置 缓慢回撤导管至左侧CCA或锁骨下动脉,I型主动脉弓的超选,颈 动 脉 超 选,单弯导管能够较为容易地进入颈总动脉：80-85% 一般使用0.035-inch导丝，也可使用0.038inch导丝以提供足够的支撑力 在导丝的支撑下，将导管缓慢向前输送至颈总动脉 在推送导管时，应注意导丝位置的改变，必要时向前输送导丝至颈外动脉 所有

6、超选最好都能在路图状态下进行,椎 动 脉 超 选,椎动脉超选： 后循环症状 开口无狭窄,主动脉弓的后面观,弓上大血管发自主动脉弓的不同角度 2根血管可以发自同一平面的不同角度,主动脉弓的解剖变异,型 主动脉弓,型 主动脉弓,Acuteangle vessel,深吸气使血管变直变长 颈部向对侧旋转 在推进导管同时扭转导管 间歇咳嗽 更换导丝或导管,III型主动脉弓Futility with Headhunter,过度扭转导管 导管位置不稳定 需要进行反复的操作 注射造影剂时造成导管弹跳 造成内膜下夹层,复合弯曲导管 需要特殊的导管头端扭转技术 要求能精确的控制导管头端 最佳的造影导管 Type

7、II and III arches Bovine arch Learning curve,Simmons导管超选颈动脉,在进行弓上血管超选前需进行头端扭转 进入血管后，回撤导管使其前进 向前推送导管使其撤离血管 三种头端扭转技术 左锁骨下动脉 降主动脉 主动脉瓣,Simmons导管头端扭转,利用降主动脉成形,在降主动脉内推送导管的同时回撤导丝 导管顶住主动脉壁的同时推送并顺时针方向旋转导管 关键在于旋转前将导丝头端撤至SM导管的二级弯曲,利用降主动脉成形,270度旋转 导管进行 导管重塑形,利用降主动脉成形,弓上大血管超选,弓上大血管超选,弓上大血管超选,进入无名动脉后： 扭转 SM2 导管

8、顺时针方向旋转锁骨下动脉超选 逆时针方向旋转颈总动脉超选 回拉导管使其深入超选的血管,弓上大血管超选,进入无名动脉后： 扭转 SM2 导管 顺时针方向旋转锁骨下动脉超选 逆时针方向旋转颈总动脉超选 回拉导管使其深入超选的血管,弓上大血管超选,利用左锁骨下动脉塑形,利用主动脉瓣塑形,回撤SM导管时，顺时针旋转导管形成反向完全 注射造影剂的同时，推进导管使其从右侧颈总动脉退出 SM导管可形成反向弯曲并进入左侧颈总动脉,SM 重塑形反向弯曲（8字塑形,Headhunter vs. Simmonds 导管的稳定性 血管能否完全显影 内膜下注射夹层 成功率：50-70% vs. 90% 超选后导管的输送

9、,导管选择与比较,造影位置,正侧位 双斜位,造影位置,L-VA： LAO 45或 RAO 30,R-VA：LAO,颅内循环评估 颅外脑血管病造影分析的重要部分,脑实质期造影,成功的脑血管造影,完全的超选脑血管造影及清晰的影像学 能确立颅内外血管病变 一次完成血管造影,血管造影并发症,血管造影并发症 Wende, 1969,危险因素,高龄患者 严重的粥样硬化 症状性心血管病患者 急性蛛网膜下腔出血 血管发育不良 Ehlers-Danlos Syndrome 偏头痛,危险因素,动脉穿刺与动脉鞘置入 操作时间 导管交换的次数 导管的大小、尺寸 导管操作的程度 使用造影剂量,穿刺引起的并发症,夹层 狭

10、窄及血管闭塞 假性动脉瘤 血管周围血肿，破裂进入后腹膜、腹腔 出血、血肿,喷血好 导丝进入无阻力 压迫确实 张力包扎,导管导丝引起并发症,血管损伤、夹层 血栓栓塞 血管痉挛 导管或导丝扭结,导丝带导管 持续滴注 导管不要太远 ICA C2 VA 进入即可 注意导管导丝形态,注射造影剂,导管贴壁紧的情况下注射造影可能引起夹层 近端血管痉挛阻断血流时不造影,造影剂,离子型造影剂: 60%泛影葡胺 非离子型造影剂： 高渗 Omnipaque 300, Nycomed 等渗 isovist 280 伊索显 德国先灵公司 Visipaque, Nycomed,造影剂相关并发症,造影剂过敏 发生率: 0.

11、02-3% 绝大多数是暂时性 死亡率: 1/100,000 发生率与造影剂量相关 Cant be excluded by allergic test,高渗造影剂破坏血脑屏障,高渗引起血管扩张 头痛，发热感 高渗造影剂造成血管内皮细胞皱缩，血脑屏障开放 造影剂外溢，对比增强出血？ 造影剂毒性作用 脑功能障碍，失语、偏瘫 、失明 惊厥、癫痫 肾脏毒性,造影剂肾病,造影剂相关性肾病 肌酐增加25% 与氮质血症、糖尿病、造影剂过量有关 药物毒性引起肾病的第二位原因 目前尚无有效治疗方法,造影剂损害的思考,采用等渗或低渗的造影剂 稀释造影剂是可取的 对血流淤滞的小血管进行选择造影更应注意 近端血管痉挛或造影管阻断血流时注意，如：肋间动脉造影造成截瘫