康复科质量与安全管理实施细则

1、康复科质量与安全管理实施细则（试行） 科室：康复科年度：_ 目录一、康复科质量与安全管理工作制度二、康复科质量与安全管理组织三、康复科质量与安全管理小组职责四、康复科质量与安全管理指标五、康复科质量与安全管理年度工作计划六、康复科质量与安全管理半年工作总结七、康复科质量与安全管理年度工作总结 一、康复科质量与安全管理工作制度（一）科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设多个质量管理质控员。（二）负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。（三）负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、

2、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。（四）按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。（五）每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。（六）定期（每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出总结。（七）每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 二、康复科质量与安全

3、管理组织组长：科主任下设专项管理质控员：医疗指标管理质控员不良事件质控员设备管理、消防安全质控员法律法规及业务学习质控员操作规范质控员疑难或误诊病例讨论质控员疑难、重点病例随访质控员医院感染管理质控员应急管理质控员人力资源管理质控员财务管理质控员医德医风质控员三、康复科质量与安全管理小组职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质

4、量与安全管理相关制度并督促落实。3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。6、贯彻落实国家法律、法规及

5、医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等相关工作。（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施

6、。2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。（三）质控员职责1、医疗指标管理质控员：协助组长统计、收集并记录全科医疗质量与安全管理指标，并与上月或去年同月的指标比对，进行分析总结，提出改进措施。2、不良事件/医疗隐患管理质控员：协助组长负责不良事件/医疗隐患(含对患者检查告知情况)上报与分析，并协助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度的

7、教育与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。3、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作。（1）设备管理：专管员要负责医疗器械不良事件的监测及上报,所有器械不良事件都要按要求记录并保存。有相同的器械不良事件重复发生时要重点关注，并记录医学装备部的反馈信息。建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存放。专管员对设备日常检测，检测设备附属配件是否完好、齐全，备用的设备定期开机自检，需要充电的设备及时充电。做好相关记录。专管员要负责设备档案科室留存部分的收集和保管，同时要保管医学装备部下发的文件、通知等资料。专管员按照要求记录设备使

8、用情况。专管员要监管科室设人员的设备使用情况，督促其严格按要求操作设备。专管员要负责督促设备使用后的清洁、消毒等工作。设备有故障时，专管员要及时报修。要实时保证该类设备的运行完好性。该类设备处于备用状态时要每天开机检测，做好记录。专管员要负责设备的用电安全。（2）科室消防、安全管理：对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。 4、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规、新技术系项目及专业培训等培训工作，制定年度培训计划并组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上

9、进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。5、操作规范质控员：协助组长定期检查工作人员对高、中、低频治疗仪、熏蒸机、蜡疗机、生物反馈治疗仪、悬吊系统等各种设备是否安全操作，检查工作人员对各仪器各部位操作规范是否符合操作指南要求，制定年度计划并组织实施，评价效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进措施，监督改进措施落实。6、疑难或误诊病例讨论质控员：重点疑难或误诊病例讨论活动，做好记录，同时监管讨论记录情况，对科室人员及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。7、疑难、重点病例随访质控员：协助组长开展随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在

10、科室质量与安全小组例会上进行汇报。8、医院感染管理质控员：协助科主任、感控护士负责本科室医院感染管理的各项工作。根据本病区主要感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主要侵袭性操作和多重耐药菌感染，督导本科室医生执行医院感染预防与控制措施。配合医院感染部门进行本科室的医院感染监测，如现患率调查，耐药菌监测、医院感染病例监测等，并定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。掌握抗菌药物临床合理应用原则，督导本科室医生合理使用抗菌药物。督导本科室人员执行手卫生规范、无菌技术操作及消毒隔离制度。督导科室人员按照标准预防原则做好职业防护，正确使用防护用品

11、。正确进行各项技术操作，预防锐器伤。按照医疗废物管理条例相关要求，严格执行医疗废物分类收集及管理。保证一次性使用的医疗器械、器具及物品不重复使用。督导本科室多重耐药菌感染预防与控制措施，减少及预防多重耐药菌感染及扩散。科室医护人员对多重耐药菌知晓率要达到100。掌握医院感染病例诊断标准，督导主治医师及时报告医院感染病例，并协助医院感染管理科查找感染原因，及时采取相应的预防与控制措施，避免医院感染病例聚集或爆发。 发现医院感染病例，与24小时内及时填表报医院感染管理科，并及时留取标本送病原学检验及药敏试验，积极查找感染源、感染途径，治疗病人，控制蔓延。 参加预防与控制医院感染知识的培训，发现医院

12、感染病例或爆发及时报告感染管理科并采取相应的预防与控制措施。 协助科主任、感控护士对本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施、评价改进效果，做好相应记录。9、应急管理质控员：协助组长做好本科室应急管理工作，配合应急办完成下达的工作任务，及时报告不良事件、医疗隐患、突发应急事件并进行分析、总结，提出改进措施，定期培训科室成员学习应急预案，要求全体医务人员明确相关报告及处置流程，每季度组织科室进行应急演练，不断完善应急预案。10、人力资源管理质控员：:考勤管理。每月（27日前）科室上报出勤表有专人负责，及时准确。劳动纪律方面。自查有无迟到早退、酒后上岗、脱岗、串岗、吃

13、零食、干私活、带小孩、在电脑上进行一切与工作无关的操作、在手机上刷微信、聊天、听歌、玩游戏等，工作期间会客等。胸卡佩戴情况。自查是否按规定佩戴胸卡。岗位职责。本科室人员岗位知晓率90%。11财务管理质控员：12、医德医风质控员：督查科室成员仪表整齐，文明用语；检查接受“吃请”、收受“红包、回扣”、有价证券、贵重礼品等。严禁为商业目的统方。检查本科室有无将患者介绍到其他单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成。或向病人及其家属推销药品、医疗器械、保健用品以及其它商品。每季度向住院病人发放满意度调查问卷，综合满意度为90%。协助组长做好投诉管理。科室收到锦旗、感谢信、表扬、批评及好人好事等及时上报综

14、合办。督导科室成员不得在办公区内吸烟。（四）科室质量与安全管理小组会议1由组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月的10号之前进行，总结和分析上月开展工作，特殊情况可临时通知召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少参加一次会议。2会议主要讨论和决议以下内容：（1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题；（2）由质控员通报科室本月安全数据情况：如门诊人次、门诊及住院康复治疗次数、康复治疗好转率、主要诊断正确率、康复功能评定率、仪器设备规范操作合格率、设备运行完好率、有无医疗纠纷、有无不良事件、技术差错率等。 （3）由各质控员通报小组本月自查及相关职能部门检查、监管过程中发现的问题

15、及整改措施执行情况；医院感染控制质量管理、重点病例随访、疑难病例分析讨论、科室重点出院随访病例情况、科室设备及消防安全管理、各类法律法规（含规章制度、操作规范、应急预案、三基三严、业务学习、新技术新项目等）学习培训情况、核心制度落实情况等；（4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改措施，包括科室对差错人的处理决议等；（5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训计划；（6）拟定次月工作重点。3会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。4由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。四、康复科质量与安全管理指标1、诊断正确率90%、康复评定率95%。康复治疗好转率90%2、加强疑难、重点病例讨论等核心制度的落实和管理。3、科室加强法律法规、规章制度、三基三严及业务培训。4、仪器规范操作合格率95%、治疗文书书写合格率95%、患者各种知情告知率95%。5、科室积极做好疑难重点病例随访工作。6、加强医院感染管理，医院感染暴发事件为0，手卫生知晓及依从性达100%。7、法定传染病报告率100%。8