神经内科护理查房修订版式

1、脑梗死,神经内科护理查房,2015年9月16日,脑梗死相关知识,脑梗死又称缺血性脑卒中 指各种原因引起的脑部血液循环障碍， 缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。 约占全部脑卒中的60%-80,卒中的原因,糖尿病： 卒中的病情轻重和 预后与糖尿病的血糖 水平以及病情控制程度,高血脂： 血脂升高，脑卒中 发生率就会增加,性别： 男性卒中比女性更常见,肥胖： 肥胖越严重， 发病率越高,高血压： 高血压是脑卒中最常见 而又最重要的危险因素,年龄： 55岁以后更易 发生中风,吸烟： 与不吸烟相比，吸烟 者脑卒中危险 增加2倍,冠心病： 许多冠心病可能导致 卒中，如房颤、心肌 梗死、左心室肥厚等

2、,基本资料,患者 ： 吴丰贞、男性、56岁 入院诊断：脑梗死。 入院时间：于2015-9-6 7：30步行入院 主管医师：王廷瑞 护理级别：一级护理 退休职工、已婚、育有1子1女,病史,患者吴丰贞，男，56岁，因突发言语不清，右侧肢体活动不灵2天，加重5小时于2015-9-6 07：30收入院。 患者于2日前晨醒后出现右侧肢体活动不灵，右手持物欠稳准，尚能独自行走，偏瘫步态明显，言语慢，间断呛咳，伴头痛、持续性非旋转性头晕，在家自行口服药物，效果欠佳。 入院前5小时，晨起后发现病情进一步加重，言语错乱，理解力下降，遂来诊。以“脑梗死”收入我科,查体,查体,各项评分,生命体征,饮食睡眠,查体,神

3、志清，精神差， 不完全性运动失语， 记忆力、计算力 下降,T 36.6， P 61次/分， R 18次/分， BP 156/87mmHg, BS 9.3mmol/L,四肢肌张力正常， 左上下肢肌力5级， 右上下肢肌力4级， 右侧偏身痛觉减退,右侧肢体共济运动检查较 左侧欠稳准,自理能力评分:60分 压疮评分：18分 跌坠评分：3分,自发病来饮食及睡眠差， 两便正常,现病史 2015-9-7 患者肢体障碍进行性加重， 肌力由右侧上下肢4级降为 0级，右上肢肌张力减低。 2015-9-9邀请康复科进行 会诊，进行肢体康复,既往史 患者有糖尿病病史10年， 平时服用二甲双胍等药物 血糖控制情况不详,

4、治疗方案 改善微循环、 抗血小板凝集、 活血化淤,辅助检查,颅脑磁共振（9-7） ： 左侧多发急性脑梗塞 右侧多发腔隙性脑梗 左侧脑软化灶 双侧筛窦炎、鼻中隔偏曲 颅脑MRA示： 脑动脉硬化表现,心电图（9-6）： 窦性心律，大致正常,血生化（9-6）： 总蛋白：63.8g/L 葡萄糖：9.23mmol/L 糖化血清蛋白：2.94mmol/L 脂蛋白：765.59mg/L 糖化血红蛋白（9-6）：7.60% 血流变学检查（9-6）： 血浆粘度：2.2600mpa.s,颅内段血管、 颈部动脉血管超声示： 动脉粥样硬化,颅脑CT（9-6）： 多发性腔隙性脑梗死,辅助检查,家族树,男孩 1周岁半,儿

5、媳 家庭主妇,大儿 32岁，在职职工 已婚,女儿 25岁，大学毕业一年 在外地工作,吴丰贞 男，56岁，退休职工 高中学历,兄2 70岁，心脏病,父亲 78岁去世 病因不详,母亲 82岁去世 死于直肠癌,兄1 64岁，体健,妻子 体健，家庭主妇 小学文化,对患者进行全面评估,社 会 支 持,育有两子女，均体健，工作稳定，孝顺，儿媳 照顾1岁半幼孙，大儿每天下班后陪伴。 小女儿在外地工作,妻子，体健，文化程度低，遇事应急能力差， 理解力、接受能力差,右侧上、下肢肌力0级，肌张力减低,患者 吴大爷,生 理 方 面,心 理 方 面,突然躯体活动障碍并进行性加重，难以接受,缺乏疾病饮食，药物治疗的相关

6、知识， 担心预后,言语不利，部分构音障碍,家庭期望值高 疾病带来不适 疾病知识缺乏 生活质量下降 担心预后 焦虑/抑郁,护理计划骨架建立基本骨架,知识缺乏,焦虑/抑郁,语言功能障碍,舒适改变,右侧肢体活动 不灵2天，加重伴 言语不利5小时,潜在并发症： 有失用综合征的危险,躯体活动障碍,护理计划骨架资料分析,知识缺乏 信息来源受限 缺乏疾病、饮食、康复等 相关知识,焦虑/抑郁 担心疾病预后及并发症 睡眠质量差，突然不能自理 心理难以接受,语言功能障碍 言语错乱，理解力下降， 部分言语不能,舒适改变 右侧肢体瘫痪、言语障碍,右侧肢体活动 不灵2天，加重伴 言语不利5小时,潜在并发症： 有失用综合

7、征的危险 右侧肢体肌张力降低， 右上肢肌力0级，右下肢肌力3级,躯体活动障碍 运动中枢受损致肢体瘫痪 右侧肢体肌张力降低， 右上肢肌力0级，右下肢肌力0级,患者吴大爷 男、56岁、退休， 脑梗死、糖尿病,躯体活动障碍,运动训练,生活护理,根据患者的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择合适的运动方式、持续时间、运动频率和进展速度；指导患者应用镜盒疗法进行康复锻炼，指导患者正确的良肢摆放及健侧翻身的方法,根据Barthel评分确定生活自理能力，根据自理程度给予相应协助；帮助病人建立舒适体位等增进舒适感和满足病人基本生活需求,病人能掌握肢体功能锻炼的方法并主动配合康复训练，躯体活动能力增强,运动中

8、枢受损致肢体瘫痪右侧肢体肌,心理护理,安全护理,防坠床和跌倒，做好安全宣教，确保安全,提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心尊重病人，鼓励表达自己的感受，解除病人的顾虑，鼓励病人及家属参与治疗、护理活动,患者吴大爷 男、56岁、退休， 脑梗死、糖尿病,语言沟通障碍,沟通方法,心理护理,鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，使病人尽量调动自己的残存能力，以获得实用的交流技能,提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息，关心尊重病人，鼓励表达自己的感受，解除病人的顾虑，鼓励病人及家属参与治疗、护理活动,能采取有效地沟通方式表达自己的需求，掌握语言功能训练方法并主动配合康复，语言表达逐步能力

9、增强,语言中枢受损,语言康复训练,肌群运动训练,发音训练,复述训练,命名训练,刺激法训练,患者吴大爷 男、56岁、退休， 脑梗死、糖尿病,早期 康复 干预,重视患侧刺激：加强刺激可以对抗其感觉丧失，避免忽略患侧身体和患侧空间,病人能适应运动障碍的状态，舒适感增强，配合和坚持肢体功能康复训练，日常生活活动能力逐渐增强,沟通障碍、偏瘫 所致活动受限,综合康复治疗,恢复期运动训练,包括转移训练、坐位训练、站立训练、步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练。在康复师的指导下由易到难，循序渐进，持之以恒,根据病情，指导合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能恢复,有失用综合征的危险,保持良好的

10、肢体位置：正确的卧位姿势可以减轻患肢的痉挛、水肿，增加舒适感,体位变换（翻身）：患侧卧位、仰卧位、键侧卧位,床上运动训练：Bobath握手、桥式运动（选择性伸髋）、起坐训练,患者吴大爷 男、56岁、退休， 脑梗死、糖尿病,焦虑/抑郁,加强与患者的沟通,针对困扰精神心理因素给予相应指导,F(Feeling） 患者的感受,疾病带来很多不便，医院提供优质服务，住着放心，满意,瘫痪、言语障碍、缺少社会支持及担心预后。肢体障碍进行性加重,正确用药指导,正确指导功能锻炼,加强疾病相关知识宣教,FIFE,I(Idea） 患者的观点,F(Function） 疾病对患者功能的影响,E(Expectation）

11、患者的期待,住院期间掌握更多的疾病知识，学会自我护理及康复锻炼,患者言语及肢体功能障碍，生活不能自理，担心预后,尽快回复活活动能力，预防并发症的发生,患者吴大爷 男、56岁、退休， 脑梗死、糖尿病,知识 缺乏,用药指导,饮食指导,入院宣教 个体教育 同伴教育 工休座谈,缺乏疾病治疗护理、康复和预防复发的相关知识,康复指导,疾病预防指导,护理计划骨架护理诊断之间的关系,知识缺乏 信息来源受限 缺乏疾病、饮食、康复等 相关知识,焦虑/抑郁 担心疾病预后及并发症 睡眠质量差，突然不能自理 心理难以接受,语言功能障碍 言语错乱，理解力下降， 部分言语不能,舒适改变 肢体瘫痪言语不能,右侧肢体活动 不灵

12、2天，加重伴 言语错乱5小时,潜在并发症： 有失用综合征的危险 右侧肢体肌张力降低， 右上肢肌力0级，右下肢肌力3级,躯体活动障碍 运动中枢受损致肢体瘫痪 右侧肢体肌张力降低， 右上肢肌力0级，右下肢肌力3级,导致,导致,可能导致,导致,可能导致,导致,可能导致,个体化 因素,脑梗死及 糖尿病知识,文化因素,年龄,情感反应,病史,自我管理 技巧,健康信念,身体局限,确定个案护理重点,病史,病史,重点（一）： 改善肢体功能， 加强语言训练,重点（二）： 减轻患者焦虑 加强健康指导,改善肢体功能，加强语言锻炼,运动训练,生活护理,根据患者的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择合适的运动方式、持续

13、时间、运动频率和进展速度；指导患者应用镜盒疗法进行康复锻炼，指导患者正确的良肢摆放及健侧翻身的方法,根据Barthel评分确定生活自理能力，根据自理程度给予相应协助；帮助病人建立舒适体位等增进舒适感和满足病人基本生活需求,语言康复训练,安全护理,防坠床和跌倒，做好安全宣教，确保安全,以发音训练为主，遵循由易到难的原则，协助病人进行床旁训练,1、保持患者床单位的整洁，减少对皮肤的刺激； 2、协助被动运动，建立舒适卧位，定时协助翻身； 3、鼓励和帮助病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，保持大便通畅,1、制定训练计划 2、鼓励早期康复干预：不再进展后48小时 3、重视患者患侧刺激：测

14、血压、脉搏在患侧，输液在健侧，慎用热水袋 4、保持良好的肢体位置 5、体位变换：患侧卧位、仰卧位、健侧卧位 6、床上运动 7、进行镜像康复疗法,预防跌倒十知,1、复述训练：复述单词和词汇，让病人每次复述3-5遍，轮回训练，巩固效果。 2、命名训练：让病人指出常用物品的名称及说出家人的姓名 3、刺激法训练：采用病人所熟悉的内容进行刺激，刺激后应诱导面不是强迫病人应答,重点（一）：改善肢体功能，加强语言训练,镜盒疗法,改善心理焦虑，加强健康指导,加强与患者的沟通,针对困扰精神心理因素给予相应对策,瘫痪、言语障碍、缺少社会支持及担心预后。肢体障碍进行性加重,正确用药指导,加强疾病相关知识宣教,加强家庭支持系统，鼓励其小女儿回家陪伴父亲；营造和谐的亲情氛围,1、给病人提供有关疾病、治疗、预后的可靠信息 2、关心、尊重病人多与病人交谈、鼓励病人表达自己