肥厚型心肌病

1、肥厚型心肌病（HCM，Hypertropic Cardiomyopathy,HCM的流行病学,一般人群发病率0.02%0.2% HCM的第一代约有1/4发病。许多亲属症状轻，只有超声心动图检查时才发现,HCM的病因,病因不清，多认为与遗传有关，是常染色体显性遗传性疾病 目前已证实HCM是由7个编码收缩蛋白的基因突变引起的，一些非肌节基因可能也会引起HCM。由这些基因表达出的功能缺陷蛋白组装入肌小节，导致异常的心肌纤维结构与功能 其它病因： 钙离子异常学说，钙离子通道增加，导致细胞间钙离子浓度增加 异常交感刺激 异常肌间动脉说 内膜下心肌缺血,HCM的病因,某些基因突变可引起特定的心脏形态学改变

2、 突变类型也决定了疾病的外显率和预后 猝死的机制可能和突变类型有关,肌小节收缩蛋白,摘自JAMA，1999；281：174652,肥厚型心肌病（HCM）的基因多变性,HCM的病理学,大体解剖 心肌重量增加，心室腔变小。左心室最常受累。心房可受累扩张（左室舒张末压增高或二尖瓣关闭不全致心房收缩期负荷过重） 部位：可发生在任何一部分，但发生在室间隔的占一半以上，其它包括全心室肥厚，间隔中部或下部肥厚，游离壁肥厚，心尖部肥厚 组织学特点 心肌细胞异常肥大，排列方向紊乱（紊乱排列的心肌超过5%，非HCM1%），结缔组织与异常的细胞间基质增多，纤维化增多，甚至可见“瘢痕”样组织，位于肥厚心肌的冠状动脉管

3、壁增厚，管腔减小,HCM的病理生理学,HCM引起血液动力学障碍的原因： 室间隔肥厚使左室流出道（LVOT，left ventricular outflow tract）变窄， 收缩中晚期LVOT血液速度加快，产生Venturi forces，拖曳二尖瓣前叶移向间隔部，即二尖瓣前叶收缩期前向运动（Systolic anterior motion ，SAM）导致LVOT狭窄加重 伴有二尖瓣关闭不全。 LVOT压差（LVOT pressure gradient，LVOTPG）不一定存在于所有HCM中，静息时LVOTPG30mmHg为有意义的梗阻 无论HCM是否存在LVOTPG及无论有无临床症状，均存

4、在心肌舒张功能异常,HCM的临床表现,临床表现多样，绝大多数无症状或症状较轻，在常规体检或因为家属成员发病要求体检时才发现 年龄：30-40岁 性别：男性较女性发病率略高 心肌肥厚程度与临床症状平行，但并非完全如此。不能将引起症状的原因只局限于肥厚心肌一个因素上,HCM的临床表现,Maron BJ，N Engl J Med 1987 Mar 26;316(13):780-789,HCM的症状,气短：最常见的症状，由舒张功能不全所致 心绞痛：3/4的病人 乏力：机体供血不足 晕厥及晕厥前驱症状，由于瓣下狭窄及回心血量减少使心输出量不足所致，心律失常及用力等因素可加重之。儿童与青少年发生晕厥与晕厥

5、前驱症状多预示猝死危险增加 其它：心悸，阵发性夜间呼吸困难，充血性心衰，眩晕,HCM的体征,部分无症状患者心脏听诊可完全正常。明显的体征主要见于有LVOTPG的患者。 视诊：心前区异常的心尖部抬举样搏动并弥散。左室舒张功能受限，心室收缩期前心房强有力的收缩，由于明显的a波可能见到双重心尖搏动。 触诊：心尖部抬举样搏动且弥散。心尖部、胸骨左缘、4肋间触及震颤 叩诊： 心界正常 向左侧扩大（左室后壁及心尖肥厚） 向左下扩大（发生心衰时,HCM的体征听诊,听诊： 心音：严重左室流出道狭窄的病人可能发生逆分裂。第三心音较常见 心脏杂音：第一心音后，呈粗糙递增-递减性的收缩期杂音，心尖及胸骨左缘之间最清

6、晰，可传导至胸骨下缘、腋下及心底部 心脏杂音由两种成分组成： 来源于LOVT狭窄，收缩中期粗糙的向胸骨下缘传导 来源于二尖瓣关闭不全，吹风样向心尖、腋下传导 在不存在LVOTPG时亦可闻及收缩期杂音，除继发性二尖瓣关闭不全外，其原因还可能为IVS肥厚致RVOTPG。强有力的左室收缩。左室结构异常,HCM的体征听诊,听诊： 明显二尖瓣关闭不全的病人由于相对的二尖瓣狭窄（过多的血流在心室舒张期近入心室），可闻及舒张期隆隆样杂音 超声心动图检查中会发现约有1/3的病人合并轻度主动脉瓣关闭不全，但主动脉瓣关闭不全的杂音很少能听到,HCM的体征听诊,收缩力减弱，前、后负荷增加的措施均会使PG减小，杂音减

7、弱 收缩力增强，前、后负荷减少的措施会增加PG及杂音 若有多重因素影响，应优先考虑心肌收缩力,HCM的体征听诊,HCM的辅助检查心电图,85%有压力阶差的患者心电图异常 局限性左室肥厚患者的ECG可正常 最常见的改变为左室肥大伴继发性ST-T改变。QRS波多在胸前过渡导联（V、V4）最高 病理性Q波：占20-50%，常见导联为、AVF和/或V4-V6，系由间隔病理性心肌细胞异常除极或间隔梗塞所致 其它改变 电轴偏移（左偏为主） 左前分支阻滞 旁道（房室） 房室传导异常（短P-R间期） QRS波幅渐减小（可能提示心肌肥厚或纤维化的进展） ST段动态衍变（心肌缺血或梗死所致,HCM的辅助检查动态心

8、电图,动态心电图可发现3/4以上HCM患者合并室性心律失常 1/4的人存在室性心动过速，室性心动过速在间隔肥厚明显的病人中发作更为频繁 室上速见于1/4-1/2的病人 房颤见于5-15%的病人,HCM的辅助检查电生理检查,HCM的辅助检查胸片、ECT,胸片：左室正常或扩大；左房增大常见 放射性核素扫描 ： Tl201心肌显像：可显示心肌缺血范围及程度。部分病人冠脉造影正常，而心肌显像有心肌缺血改变；某些收缩功能障碍的病人，可发现固定的心肌灌注缺损。 心血池：射血分数明显增高（80-90,HCM的辅助检查超声心动图,诊断HCM的主要手段 HCM超声分型： 室间隔肥厚型，约占90%以上 心室中部肥

9、厚型约占1% 室间隔后部和或左室侧壁肥厚型约占1% 心尖肥厚型少见 对称肥厚型少见 右室肥厚型罕见,HCM的辅助检查超声心动图,超声心动图典型特点： 非对称性室间隔肥厚12mm，室间隔与左室后壁厚度之比1.0-1.3 二尖瓣叶前向运动，即SAM现象 LVOT变窄 左室腔一般小于56mm FS35%，EF65% 室间隔收缩乏力 二尖瓣关闭不全,HCM的辅助检查超声心动图,UCG诊断HCM时应注意： ASH并非HCM独有 运动员的生理性心肌肥厚，法鲁氏联征，原发性肺动脉高压、高血压，主动脉狭窄 SAM现象也并非HCM所独有 典型的SAM现象是：二尖瓣叶在收缩期明显移向间隔，在舒张期前立即回到正常位

10、置。前向运动的瓣叶可以是前瓣或/和后瓣也可是腱索部分。可见于大血管移位，主动脉瓣关闭不全，低血容量休克，高血压等 假性SAM现象：左室后壁高动力的疾病如房间隔缺损，心包渗出，二尖瓣脱垂 M超所见的SAM发生在腱索水平而非二尖瓣叶，也非真正的SAM，此种情况见于非梗阻性肥厚性心肌病，高血压，二尖瓣脱垂及正常心脏,HOCM超声心动图（术前,HCM的辅助检查心导管,心室造影： 心室腔变小，心室收缩期末期呈狭长线样，射血分数多大于70% 乳头肌肥大，在收缩末期，左室腔被肥大的乳头肌所充填 伴有二尖瓣关闭不全所致的造影剂向左房返流 5%的病人可能有舒张及收缩期容积增加，主要见于严重的心衰 若为心尖肥厚的

11、HCM，左室造影呈“铲子样” 左前斜有助于了解室间隔的厚度、形状和结构，能鉴别室间隔左侧是否平坦或突入左室流出道，突入在中部还是较低的部位，以及是否间隔肥厚突向右室侧,HCM的辅助检查心导管,冠状动脉造影： 冠状动脉多粗大、迂曲，间隔支增粗，有时呈扫帚状 心肌桥的发生率在60%左右，主要累及LAD及S，有时右冠状动脉亦可见心肌桥 45岁的病人可能合并冠心病 心肌活检： 一般不做为常规检查。因紊乱排列的心肌呈散在分布，取得的标本不一定代表病变心肌,HCM的辅助检查心导管,左室流出道压力阶差： 左室舒张末压通常增高 约半数病人静息时存在左室流出道压力阶差，另有15-20%应激后出现 约1/4的病人

12、压差30mmHg 测定压力阶差的方法： 猪尾导管在左心室主动脉连续测压 端孔导管或右冠导管连续测压 端孔导管或右冠导管置入左室，或穿刺房间隔通过左房进入左室测压，可同步显示左室内压力与主动脉内压力两条曲线,HCM的自然转归及预后,HCM的年病死率约为1.4%，其中猝死0.7%，心衰0.5%，中风0.2% HCM的转归，预后不一 可无症状，持续处于稳定状态 5到10年内迅速恶化 部分会有临床症状好转 10%的HCM可发展至左室扩张、心功能不全 临床症状的程度随年龄增加而加重，与肥厚程度及LVOTPG不相关 出现房颤可加重临床症状 对妊娠有较好的耐受性,HCM的自然转归及预后,猝死： HCM死亡的

13、最常见原因，约占50%。 猝死可为HCM的首发表现。猝死也可发生在疾病平稳期 发生机制 心律失常所致，通常被认为是最常见原因 机械性梗阻所致低心排血量 虽然大部分猝死发生于青少年，但猝死并不局限于青少年，猝死会持续在所有年龄组中发生,HCM的自然转归及预后,猝死的危险因素: 持续室速 家族性猝死史 不良基因表型（如：-MHC基因的第13对外显子Arg403-Gln的家系） 晕厥史 反复发作的非持续性室速 左室肥厚（室壁35mm,HCM的自然转归及预后,心力衰竭 HCM死亡的第二原因，占36% 原因多为房颤所致，也可能为广泛的心肌坏死 中风 占HCM死亡病例的13%，多见于老年人及合并慢性或阵发

14、性房颤的病人，其中女性更常见,HCM的治疗,药物治疗 -受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 乙胺碘呋酮 手术治疗 室间隔切开-切除术 二尖瓣置换术 双腔起搏器治疗 经皮经腔间隔心肌消融术,HCM的治疗药物治疗,受体阻滞剂： 缓解心绞痛，减少晕厥及晕厥前驱症状 机制：-受体阻滞剂减少因运动所致的左室流出道梗阻，减少心肌耗氧量以及潜在的抗心律失常作用 尚无证据表明能减少HCM病人的猝死 关于-受体阻滞剂疗效的报道差异很大，约有1/3至2/3的病人症状改善,HCM的治疗药物治疗,钙离子拮抗剂： 主要有异搏定，硝苯吡啶和硫氮卓酮 治疗机制为：减少肥厚心肌细胞内的钙离子超负荷状态，减轻收缩功能及舒张功能异常，提高

15、舒张期心室充盈量及充盈压 某些-受体阻滞剂无效的病人改用异搏定后可使症状得到改善，初始剂量为240-360mg/天，可增至480mg/天。但异搏定可使窦性心律受抑，阻断房室传导，舒张血管，负性肌力作用，从而使血压下降，肺水肿并导致死亡 硝苯吡啶较异搏定抑制房室传导功能弱，且能改善胸痛症状 硫氮卓酮可提高左室舒张功能，使肥厚心肌消退,HCM的治疗手术治疗,室间隔切开-切除术 适应于药物治疗无效，症状明显，左室流出道压差在静息时50mmHg或应激后压差100mmHg，伴间隔极厚者 二尖瓣置换术 通过消除二尖瓣前叶同向运动来消除左室流出道压差 手术死亡率已由早期的5-10%降至1-2%，10年生存率

16、为88%，20-26年生存率为72% McCully报道围术期死亡率2%，成功率80,HCM的治疗手术治疗,手术并发症 束支阻滞，并有达5%的病人因完全性房室传导阻滞，需安装永久性心脏起搏器。还有室间隔穿孔，主动脉瓣关闭不全，心律失常、左室心功能恶化等 需要相当熟练的手术技巧及经验，且创伤较大，病人接受性差。少数病人可能需再次手术 对于各种治疗无效者，可选心脏移植手术,HCM的治疗双腔起搏器治疗,机制为心尖及心脏基底部收缩的不同步性，使得在收缩期二尖瓣水平的LVOT增宽。亦即右室心尖起搏引起室间隔的异常运动（收缩期向右室移动）减轻了流出道的梗阻 Nishimura报道19例DDD治疗的HOCM

17、病人63% LVOT压差明显降低，症状改善，31%的病人症状无改善，5%的病人症状反而恶化40%的病人在起搏器关闭的情况下仍感觉症状缓解 M-PATHY 显示48例中LVOTG下降者占57%，无变化者占43%。除在大于65岁的年龄组中DDD起搏治疗显示出疗效外，其它病人的疗效与安慰剂一致，且长期主观症状改善并不伴有客观指标改善,HCM的治疗PTSMA,临床依据：1994年Gietzen等发现暂时阻断LAD发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻，用常规PTCA球囊暂时阻断第一间隔支，室间隔局部有缺血改变，同时压力阶差明显下降，而在恢复间隔支供血后，压力阶差增高。 英国医生Sigwart于1

18、995年首次应用于临床；1997年Kuhn等在10例病人中证实 名称：（Percutaneous transluminal septal myocardial ablation，PTSMA），亦称（Transcoronary ablation of septal hypertrophy，TASH）或称（Nonsurgical septal reduction therapy，NSRT,HCM的治疗PTSMA,适应证： 有明显的临床症状，例如晕厥，心绞痛或劳累性气急（心功能或级合并猝死危险因素） 药物治疗效果不佳 超声提示，有明显主动脉瓣下梗阻，SAM阳性 导管测压显示静息时LVOTG50mmH

19、g，或应激时70mmHg 血管解剖允许行PTSMA,HCM的治疗PTSMA,非适应证： 非梗阻性心肌病 合并需要外科手术同时解决的其它心脏疾患，例如：瓣膜病，需要搭桥手术的冠心病 合并严重的二尖瓣病变 不能确定靶间隔支及球囊在间隔支固定不确切,HCM的治疗PTSMA,临时起搏器 左室-主动脉同步测压 冠脉造影 心肌声学造影 心肌消融,主动脉-左室同步压力记录图,左室压力,主动脉压力,术前压力图,术后压力图,PTSMA (TEE,before 10 days 8 months 4 years,术前（水平长轴,术后（水平长轴,PTSMA术前后ECT比较（水平长轴,术前（短轴,术后（短轴,PTSMA术前后ECT比较（短轴,HCM的治疗PTSMA,PTSMA治疗HOCM血液动力学结果，n=241,HCM的治疗PTSMA