康复医学-课件模板-076(共145)

1、康复医学 课件模板-76,康复医学：（三）讨论,三）讨论 1关于诊断 （1）病理改变和临床表现：由于损伤的程度不同，颅脑损伤可以分为以下几种： 1）脑震荡：脑部损伤后，无肉眼可见的病理改变，CT或MRI没有明显的脑组织的形态异常，但患者即刻有暂短的意识障碍、近期记忆障碍（如不能回忆出受伤经过）。临床神经系统常规检查可无（或仅有可疑）阳性体征，无血性脑脊液,康复医学：（三）讨论,这是一种较轻的颅脑损伤，虽然大部分患者不会遗留明显的功能障碍，但确实有部分患者会长时间感到头痛、头晕、记忆力减退等症状，成为医学和司法中争论的难题。 2）脑挫裂伤：脑组织有可见的病理改变，如局部或多发的局灶性器质性改变（

2、如在头颅CT上发现有单个或多发的低密度或高密度区、或有蛛网膜下腔出血等），临床上能发现相应的症状，如偏瘫、失语、认知功能障碍、偏盲等,康复医学：（三）讨论,特别值得注意的是：有时候挫裂伤可以出现在“对冲”的部位或远离着力点。常见的有枕部受力造成额部和颞底部的对冲伤、一侧颞部受力造成另一侧颞顶部的对冲伤；有时还会造成中脑、脑桥等脑干或小脑部位的损伤。这就使得临床表现变得更加复杂起来，成为疑难、重症颅脑损伤。脑损伤的范围、性质和程度等对功能后果影响很大,康复医学：（三）讨论,3）弥漫性轴索损伤：它可以单独存在，也可以与脑挫裂伤并存。它是一种弥漫性的脑实质损伤。其主要病理特征是弥漫性的轴索肿胀、回缩

3、，伴有弥漫性点、片状小出血灶。CT和MRI显示为弥漫性脑肿胀、灰质和白质交界不清、脑室明显受压但中线并不明显移位。可发现脑实质内的多发性点、片状出血灶。其临床表现多很严重：受伤后立即昏迷，且昏迷程度深、持续时间长，死亡率极高；即使存活，也大多成为植物状态或遗留严重功能障碍,康复医学：（三）讨论,4）脑干损伤：脑干是十分重要的部位，不仅有众多脑神经核和呼吸、循环中枢，而且网状结构是维持清醒的重要结构，身体所有的下行和上行传导束都集中在这里通过。一旦受伤，后果常常十分严重。然而由于颅脑损伤时脑组织剧烈、快速地大块状移动，牵拉、撞击、扭转、摩擦造成的广泛脑挫裂伤，以及经常发生的枕骨大孔脑疝，使得脑干

4、损伤在颅脑损伤时十分常见,康复医学：（三）讨论,在CT和MRI上常可见到脑干部分的低密度或高密度区。临床上，常常出现严重的、持续性的昏迷；严重的呼吸、循环功能紊乱，甚至引起心跳、呼吸的停止；眼球活动和瞳孔的明显改变（如眼球固定、两侧眼球分离或同向偏斜、瞳孔散大和对光反射消失、瞳孔极度缩小、两侧瞳孔大小不等或变化不定等）；去大脑强直；度过脑脊髓休克期后出现病理反射等,康复医学：（三）讨论,如果大脑的实质性损伤合并有脑干的损伤，则成为极其严重的颅脑损伤，死亡率极高，即使存活，也大多成为植物状态或遗留严重功能障碍。 5）硬膜外、硬膜下和颅内血肿：颅脑损伤后，常常会发现硬膜外、硬膜下或颅内的血肿。这是

5、由于较大的颅内血管（主要是动脉系统）因暴力而破裂所致。它的病理特点不同于颅脑弥漫性损伤所造成的“渗血”（点、片状弥漫性出血），而是一种由于出血量大而造成的“占位效应,康复医学：（三）讨论,从CT或MRI上看，硬膜外、硬膜下或脑实质内存在着较大的“血肿”（单个居多，但可多发）。有的血肿可以“迟发”（损伤当时并没有血肿，数小时至数天后出现）。由于“占位”，造成中线的偏移，大多还同时有脑疝的发生。如不能及时清除血肿，严重的脑疝将成为致死的重要原因。临床上，单独硬膜外、硬膜下和颅内血肿时，昏迷往往是“进行性”的，即有一个进展过程,康复医学：（三）讨论,如果损伤后立即昏迷，常常不是单纯的硬膜外、硬膜下和

6、颅内血肿所致。 6）脑水肿：颅脑损伤后，由于脑实质的广泛损伤，即使没有“占位性”病变，也几乎在数小时内都会发生不同程度的脑水肿。CT或MRI上会发现脑的沟回消失、脑室明显受压缩小、可能有脑疝形成。虽然形态上似乎在12周后，水肿开始消退，但临床上相应功能的恢复却大多不是很快能够恢复的,康复医学：（三）讨论,这是因为大多数情况下，由于脑水肿会造成脑组织供血的障碍，产生不同程度的“缺血缺氧性脑病”，形成对于神经元和轴索的弥漫性损害。它们的功能并不能因为脑水肿的消退就立即恢复。 7）颅内压的增高和脑疝：如前所述，无论是脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、硬膜外、硬膜下和颅内血肿、脑水肿等，都可以使闭合的颅腔内压

7、力升高，而释放压力的主要部位只能是枕骨大孔，因此颅脑损伤时，极易发生枕骨大孔疝,康复医学：（三）讨论,除了脑疝引发的死亡或脑干的损伤外，颅内压的升高压迫了脑实质内的血管，造成的弥漫性的缺血缺氧性脑病将会极大地影响脑功能的恢复。所以，临床上及时地处理可能使颅内压增高和产生脑疝的因素，或者把颅内压的增高减到最低程度的医学处理和及时开颅减压就成为至关重要的措施。 8）开放性颅脑损伤：开放性颅脑损伤有颅骨的骨折、破坏，颅腔与外界相通，因此易于发生颅内的感染、出血等严重问题,康复医学：（三）讨论,用一般的X线颅骨片就可以诊断，用CT和MRI就不但可以看到颅骨的情况，还可以同时确定脑实质内的损伤情况。由于

8、损伤程度的不同，临床上通常分为轻型、中型、重型和极重型四类。轻型相当于单纯的脑震荡，但有较局限的颅骨骨折或颅底骨折。昏迷时间短或Glasgow积分9、神经系统检查和脑脊液检查无明显改变，临床症状也较轻，预后较好，几乎不留后遗症,康复医学：（三）讨论,中型相当于轻度脑挫裂伤，有颅骨骨折和（或）蛛网膜下腔出血或颅底骨折，但无脑组织受压情况。患者昏迷12小时以内（Glasgow积分48分），有较轻度的神经系统检查的阳性体征，生命体征轻度不稳定。重型相当于广泛的脑挫裂伤、脑干损伤或急性颅内血肿，有大面积的颅骨骨折性损伤和脑组织受压，昏迷12小时以上，（Glasgow积分48分），或意识障碍进行性加重或

9、出现再昏迷，神经系统阳性体征明显，生命体征明显不稳定,康复医学：（三）讨论,极重型是指脑损伤严重，伤后立即进入深昏迷（Glasgow积分3分）呈去大脑强直状态，或伴有其他脏器损伤或休克状态，有晚期脑疝表现（如双侧瞳孔散大，对光反射消失等），生命体征严重不稳或有过呼吸、心跳近于停止。这样的分类有助于预后的判断。 （2）颅脑损伤造成的残疾：颅脑损伤和脑损伤虽然都是脑的损伤，但一般说来前者以皮质的损害为主，后者以实质内的损害为主,康复医学：（三）讨论,在度过抢救急性期后，损伤比较轻的患者很快可以达到基本恢复身体的各种功能和个体的活动能力，并基本可以参与正常的社会生活（如上学或上班），因而可以说已经“

10、基本治愈”。但对于重型或极重型患者来说，在以急性期医学服务为中心的综合医院中的有限住院时间段内，根本不可能“基本治愈”，甚至可以说永远也不再可能“治,康复医学：（三）讨论,这类患者将不得不以某种“残疾”状态生存下去。这些“残疾”状态可能包括： 1）意识状态： 长期昏迷：颅脑损伤，特别是中、重度损伤的患者生命体征稳定后，昏迷状态常常会持续很长时间。根据初步的经验，重度颅脑损伤昏迷患者意识的恢复在34个月时较为多见，其分布类似正弦曲线。影响意识恢复的因素很多：脑损伤的性质、范围、程度（如有否下丘脑损伤？脑干损伤？弥漫性轴索损伤？颅内血肿？等）；昏迷的程度（如Glasgow积分）；年龄；基础疾患和并

11、发症（如有否颅内高压？有否呼吸系统、泌尿系统的严重感染？有否呼吸、循环功能不全？有否脑积水？有否癫痫？等）；治疗是否及时？正确？（如及时的血肿清除和开颅减压，并发症的及时预防和处理、多种的促醒处理等,康复医学：（三）讨论,植物状态：重型和极重型颅脑损伤患者由于皮质损伤常常重于皮质下和脑干的损伤，因而会有部分患者皮质下和脑干皮质下和脑干功能有所恢复而皮质功能仍不恢复。这时，患者仍无意识活动，没有认知能力，但能自动睁眼、闭眼，转动眼球，甚至有不自主的肢体活动，有类似正常的睡眠觉醒周期，角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等低级反射性活动恢复，表现为“貌似清醒”的状态,康复医学：（三）讨论,简单地说，就是皮质功能

12、未恢复而皮质以下功能恢复的状态。它与昏迷的区别在于：昏迷是皮质功能和皮质下功能都没有恢复的状态，而植物状态是皮质功能未恢复而皮质以下功能恢复的状态。目前一般认为植物生存状态1年以上方可称之为“持续性植物状态”。虽然在理论上可以这样分类，但在临床实践中，至今对植物状态的诊断尚无统一的标准,康复医学：（三）讨论,我国在1996年制订了一个标准为：认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠觉醒周期；不能理解和表达语言；能自主睁眼或刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪活动；下丘脑及脑干功能基本保存。并认为植物状态生存1个月以上即诊断为“持续植物状态”。但对后者的诊断标准我们是持怀疑

13、态度的,康复医学：（三）讨论,因为我们的经验是即使植物状态已经维持1个月以上，仍有相当多的患者（超过50%）在以后会恢复有意识的活动。所以建议在做出“持续植物状态”的诊断时要谨慎。 低反应状态：是指患者大脑皮质已经开始有活动（如视觉追踪、听觉指令、情感反应、言语反应等），但反应程度低：有时有反应，有时又没有反应；对较强刺激有反应，而对较弱刺激没有反应；反应有时正确，有时又不正确,康复医学：（三）讨论,它不同于植物状态的是可以观察到皮质的活动，它不同于清醒状态的是皮质活动的程度很低，不能保持皮质对外界的长期良好反应状态。所以它常常是弥漫性脑损害后从昏迷到清醒的一种“过渡状态”。这种状态有时长些（

14、数周至数月），有时短些（数小时至数天），这主要取决于病情的严重程度。有时由于某种原因（如脑积水），患者可能长时间的处于“低反应状态,康复医学：（三）讨论,2）运动功能障碍：人类随意运动具有按照本人的意志进行灵活、技巧、协调、平衡、精细、快速活动的特点。但这需要一个完整的运动系统：运动皮质（包括初级运动区、前运动区、辅助运动区和其他相关区域）、锥体束系统、锥体外系统（后两者均在脑干集中通过）、小脑、运动的上行和下行纤维、脊髓运动和感觉神经元、神经肌肉接点以及肌肉骨骼系统等,康复医学：（三）讨论,其中，随意运动的“指挥”系统均在颅脑之中。其中任何一个部分或环节受损，都会造成随意运动的障碍。只是由于

15、各部分的功能不同，不同部位损伤会产生不同的临床表现。但大体分来，从运动皮质发出的纤维在基底节区经过整合后形成的锥体束系统产生临床症状常被称为“锥体系症状”；除了锥体束系统以外的所有运动相关的核团和纤维（包括基底节区）损伤产生的临床症状常被称之为“锥体外系症状”（目前，对所谓的“锥体外系统”的概念还有着许多争论）；而由小脑损伤引发的运动功能障碍通常被称之为“小脑症状,康复医学：（三）讨论,锥体系症状是指早期的“弛缓性瘫痪（软瘫）”（肌张力消失或低下，腱反射消失或低下），和其后的“痉挛性瘫痪（硬瘫）”（抗重力肌肌张力增高痉挛，腱反射亢进，病理反射阳性，出现阵挛等）。由于脑损伤的部位不同，可以表现为

16、四肢瘫、偏瘫或单肢瘫，从而造成严重地运动功能障碍。 锥体外系症状主要是指在运动过程中不能随意支配的部分，如肌肉紧张度的调节，运动的幅度调节、精细和灵活性的调节等,康复医学：（三）讨论,当颅脑损伤涉及基底节区、丘脑底核、红核、黑质、脑干网状结构、小脑齿状核、下橄榄核等区域时，会表现有肌张力升高而运动减少或肌张力降低而不自主运动增多的症候群，且这些症状不能由患者随意进行控制。实际上，前庭核团和小脑也是“锥体外系统”，但由于传统习惯，学术界将其独立了出来。 小脑症状是指小脑在中枢神经系统的所有水平上对运动活动协调功能的异常,康复医学：（三）讨论,颅脑损伤如果涉及小脑或脑干损伤涉及小脑红核束、小脑丘脑

17、束、橄榄核小脑束等时，会产生小脑性共济失调、协调运动困难、步态不稳、辨距不良、平衡障碍、意向震颤、肌张力低下等症状。 上述这些临床表现视脑损伤的部位，可以单独出现，也可以以不同的方式混合出现，使得临床症状变的多变、复杂。 由于患者大多有长期卧床的过程，制动引起的失用综合征，特别是下肢深静脉血栓、痉挛和挛缩、异位性骨化等就成为非常常见的问题，其后果也是比较严重的,康复医学：（三）讨论,失用综合征可通过相应的分类方法进行诊断和评测。 根据病因分类：局部性失用引起的：a关节挛缩；b肌肉失用性萎缩：肌力下降；肌耐力下降；c骨质疏松高钙尿；d皮肤萎缩e压疮。全身性失用引起的：a心肺功能下降：心每搏量减少

18、；心动过速；每次呼吸气量减少。b消化器官功能下降：食欲缺乏；便秘,康复医学：（三）讨论,c易疲劳。卧位、低重力引起的：a体位性低血压；b利尿；c钠利尿；d血液容量减少。感觉、运动刺激缺乏引起的：a智力活动下降；b自主神经不稳定；c姿势、运动调节功能下降。 根据系统分类（Vallbona，1982）：中枢神经系统：a异常感觉；b运动活动减少；c自主神经不稳定；d感性与行动异常；e智力障碍,康复医学：（三）讨论,肌肉系统：a肌力下降；b耐力下降；c肌萎缩；d协调障碍。骨骼系统：a骨质疏松；b关节纤维化与强直。心血管系统：a心跳加快；b心脏储备能力下降；c体位性低血压；d静脉血栓。呼吸系统：a肺活量

19、减小（限制性）；b最大通气量减小（限制性）；c通气弥散比不均；d咳嗽机制障碍,康复医学：（三）讨论,消化系统：a食欲缺乏；b便秘。内分泌与肾脏：a利尿及细胞外液增多；b尿Na 排泄亢进；d高钙尿；e肾结石。皮肤：a皮肤萎缩；b压疮。 根据残疾水平分类：疾病：肺感染、泌尿系感染、静脉血栓，肺栓塞、骨质疏松及压疮。损伤：肌萎缩、挛缩、体位性低血压、便秘、失禁、口腔功能低下、肥胖、体力低下、精神功能低下、腰痛,康复医学：（三）讨论,活动受限：日常生活的能力低下。参与局限：家庭生活能力下降。心理障碍：意欲低下、满足度低下、解决问题的能力下降。 3）认知功能障碍：认知功能是人体大脑高级功能重要功能之一，

20、是现代医学研究的重要课题，认知从广义上是指人脑反映、分析和认识客观事物的特点与联系，并揭示事物对人的意义与作用的心理活动,康复医学：（三）讨论,具体地说，包括感知觉、注意、表象、学习记忆、思维和语言等心理过程。认知是一种人们了解外界事物的活动，即知识的获得、组织和应用过程，它也是体现功能和行为的智力过程。认知是人们适应周围环境赖以生存的必要条件。人的认知功能一般包括：认识、组织、同化和处理外环境信息的能力。另外，也有人指出认知就是人类适应于周围环境的才智,康复医学：（三）讨论,总之，认知是人们为了适应环境的需要而获得和应用信息的个体能力。颅脑损伤后，认知功能障碍常常表现十分突出，从而成为患者全

21、面恢复的难题。 认知功能障碍主要包括： 意识障碍：已如前述，不再单独讲述。 注意力障碍：注意力是指不被其他的内部刺激和外部环境刺激所干扰，而对特异刺激性产生注意的能力,康复医学：（三）讨论,注意力必须是在清醒的状态下才能建立。注意力集中是指对某种刺激能保持较长时间的注意，这是非常重要的。即患者注意的可持续时间，即注意力和集中情况。临床上指的注意障碍有两个方面：一是临床上所讲的注意力不集中，如在进行注意力筛查时所需的必要的“注意”保持。另一种是对脑病变对侧的刺激出现特异性注意力不集中，如忽略,康复医学：（三）讨论,注意力涣散的患者在检查中很难能够正确理解测试中的指令。无法得到正确的评价结果。一般

22、认为中脑的网状激活系统的病变引起的注意障碍在临床上比较少见，而丘脑、内囊后肢及其他的皮质下结构往往会引起注意障碍。脑的很多地方的损伤都会引起注意力障碍，但对注意力的影响右半球病变比左半球病变要大得多,康复医学：（三）讨论,否认、半侧空间忽视及双侧刺激消失均以右半球损伤为明显。 记忆障碍：记忆障碍往往是器质性脑损害患者最常见的主诉症状。不同性质和不同程度的脑损伤会引起不同类型的记忆障碍。如瞬时记忆（数秒内提取能力）；短期记忆（复述后有一段干扰刺激时间后提取）；近期记忆（提取今天内发生的事情的能力，如：日期、主管医生的名字、记早餐内容、最新发生的事情等,康复医学：（三）讨论,严格的近期记忆是学习新

23、的课题内容后，隔几分、几小时、几日后，对课题内容的提取能力）；长期记忆（提取数年前发生事情的能力，如：老师、旧友的名字，生日，历史史实，年轻时发生的事情等）；健忘（多表示一般的记忆功能障碍）；顺行性健忘（不能学习脑损伤后的新课题）；逆行性健忘（不能提取脑损伤前发生的事情）等,康复医学：（三）讨论,一般认为，前额损害会引起短期记忆障碍；颞叶、海马、乳头体等与近期记忆有关，其中海马起着由短期记忆过渡到长期记忆的作用。而所有的记忆无论是视觉记忆、语言性记忆、触觉性记忆等，几乎都与新皮质有关。 知觉障碍：知觉包括所有的感觉功能如：视觉、空间觉、听觉、触觉等。知觉功能中最重要的是视觉识别事物的特征以及各

24、特征之间的相互关系,康复医学：（三）讨论,知觉障碍最常见的表现是失认症和失用症。如视觉失认、听觉失认、运动性失用、意念性失用、肢体运动性失用、其他类型的失用症等。 思维运作能力障碍：思维运作能力人类的伦理、解决和处理问题的能力，是人类的智力性功能的最高水平。在这一范畴内包含的功能有学习获得题材及其操作、抽象思维（思考、推理、分类、归纳）、计算等方面的能力，这些是复杂的神经心理学功能，是以更基础性的过程（注意、言语、记忆等）的统合和相互作用来完成的,康复医学：（三）讨论,最易受神经疾病的影响，高级脑功能的检查结果，对回归社会及职业的预后的判断都是有着非常重要的意义。也就是笼统说的智力障碍。它包括

25、：获得的信息积累和知识的储存；过去知识的操作（计算、问题解决等）；社会知识及判断；抽象思维（格言的解释和概念系列的完成）等。 因为认知功能涉及的主要是大脑皮质的功能，限于目前的研究水平，许多问题还不很清楚,康复医学：（三）讨论,甚至连基本概念和分类也还有争论。但是近年来神经科学的发展，已经涌现出许多新的研究方法，一个世界范围的对脑功能，特别是认知功能的研究高潮已经兴起。 有关认知功能的评定和康复的方法，请参考有关章节。 4）精神、心理和情感障碍：除了身体生理水平上的功能障碍之外，精神、心理和情感障碍是颅脑损伤后常见的残疾问题,康复医学：（三）讨论,它包括通常所说的临床心理学（如感知、记忆、思维

26、、言语、智力、个性性格等问题等）、变态心理学（如焦虑、抑郁、情感障碍、强迫症、违拗、冲动躁狂、疾病否认、人格等）和神经心理学（如：知觉功能障碍、失认、失用、注意障碍、学习记忆障碍等）等方面的问题。因为学术界在这些问题的分类和命名方面还缺少一致性，这里我们暂且统称为神经心理障碍,康复医学：（三）讨论,其中有些问题已经在认知功能中涉及，本节重点涉及所谓的“变态心理学”问题。它们具有以下特点：同样的神经心理障碍可由不同区域脑损伤导致。有些大脑区域如额叶很大并且涉及各种各样的不同功能，对于不同的患者而言，额叶损伤将导致不同的、甚至相反的行为现象。在某些神经心理障碍和脑功能区域之间的关系是假定的或未知的

27、,康复医学：（三）讨论,因遗传和发展史的不同，个体间大脑与行为的联系是变化的。 这些神经心理障碍有时甚至成为患者生活活动和参与社会活动的主要障碍。但在临床上，要想“诊断”和对神经心理障碍进行程度的量化“评定”，却显得比较困难。通常使用的方法有：观察法：可分为直接观察与间接观察两种。如对残疾适应心理过程阶段进行临床观察；观察法要求观察者掌握系统的观察知识，对于被观察的情境要有充分的认识,康复医学：（三）讨论,心理测验法：运用标准化工具，由经专门训练的人员严格按照测试规范对要评定的对象进行测量与评定，并在此基础上对所获资料做出科学地、客观地分析、解释。 由于神经心理障碍的评定大多没有可以直接“测量

28、”的方法，所以主要依靠心理学“量表”进行评定。“量表”的主要作用体现在以下方面：神经心理评定可以描述个体或人群因为脑损伤而出现的行为特征，并可以从疾病的行为表现或精神病理学水平进行评估，协助临床神经心理诊断,康复医学：（三）讨论,神经心理评定可以确定神经疾病发展中的心理过程，包括认知、行为、社会、情感等诸心理过程。神经心理评定可以确定患者在神经心理损伤后的活动水平与状态，为制定康复治疗与训练方案提供科学的依据。神经心理评定可以评估神经疾病康复过程中的各种治疗方法的效果及其与心理社会影响因素的相互作用,康复医学：（三）讨论,有关神经心理障碍的分类诊断、评定的具体方法和康复治疗措施请参考相关章节。

29、 5）言语功能障碍：颅脑损伤患者可以出现多种不同的言语功能障碍，如失语症、构音障碍、言语失用等。 有关言语功能障碍的“诊断”、功能性的“评定”和康复性的措施，请参考相关的章节。 6）吞咽障碍：在颅脑损伤急性期（特别是昏迷或处于植物状态时），患者需要依靠保留鼻胃管或留置静脉导管来维持营养的补充,康复医学：（三）讨论,而当意识恢复后，患者大多会出现咀嚼和吞咽的功能障碍。这可以是长期昏迷或植物状态所产生的“失用状态”，但更多的是双侧脑损伤或脑干损伤造成的中枢性损害的结果。患者由于反复的误吸会出现反复发作的“吸入性肺炎”，体质每况愈下，因为不得不集中力量去“控制感染”，在病情不稳定的情况下康复性活动也

30、就不得不停止,康复医学：（三）讨论,而长期保留鼻胃管，也时常会因为长期的异物刺激和压迫造成鼻腔、食道、胃的黏膜发炎、糜烂，甚至出血。而且单纯依靠保留鼻胃管或留置静脉导管来补充营养，往往并不能满足身体恢复的需要。所以处理吞咽障碍在颅脑损伤恢复期也是十分重要的。 有关吞咽障碍的评定和康复性措施请参考相关章节。 7）外伤后癫痫：由于颅脑外伤后在脑内会形成瘢痕样组织，刺激大脑而产生癫痫的发生率约10,康复医学：（三）讨论,多数癫痫发生在外伤后第一年。最常见的外伤后癫痫为全面强直阵挛发作，也有简单部分作和复杂部分发作。按照血药水平调整抗痉挛药，可达到较好的预防和治疗作用。这些药的共同的副作用是精神状态改

31、变和嗜睡。 8）继发性脑积水：继发性脑积水在颅脑外伤后虽并不常见，但却是影响功能恢复的重要原因之一,康复医学：（三）讨论,一般以慢性（1个月以上）脑积水多见。 根据梗阻部位的不同分为梗阻性脑积水（obstructive hydrocephalus）和交通性脑积水（communicating hydrocephalus），前者梗阻发生在第四脑室出口以上即脑室系统，后者梗阻发生在第四脑室出口以后即蛛网膜下腔,康复医学：（三）讨论,发生慢性脑积水的原因主要为：蛛网膜下腔出血；颅内感染；脑损伤后颅内压增高（如脑出血破入脑室或脑出血血肿清除术后）。蛛网膜下腔内的血性脑脊液可阻塞蛛网膜颗粒，同时还可引起无

32、菌性炎症反应，使软脑膜和蛛网膜发生粘连，从而使脑脊液循环和吸收发生障碍。颅内感染后可引起广泛的蛛网膜下腔粘连，也可产生脑脊液循环障碍而形成脑积水,康复医学：（三）讨论,颅脑损伤后，颅内压增高引起上矢状窦压力增高，必然导致脑脊液吸收减少。此外重度颅脑损伤时，还可直接造成脉络丛和室管膜的损害，而干扰血脑屏障和血脑脊液屏障，促进脑积水的产生和发展。 分析患者的临床症状：脑积水后导致颅内压的持续增高，使开始意识清楚的患者逐渐出现意识障碍，嗜睡、昏睡以致昏迷，或者原有的昏迷患者持续昏迷,康复医学：（三）讨论,侧脑室扩大程度大于第三、四脑室，尤以前额角最易扩大，导致额叶受压，并使大脑前动脉及其分支在胼胝体

33、上方受到牵拉导致该血管支配的额区和旁中央小叶的血液供应障碍，而这些区域正是管辖精神、肢体运动、排尿功能的高级中枢所在，所以引起相应的症状。 有关脑积水的诊断、评价和治疗详见后述。 9）颅脑损伤后综合征：一些颅脑损伤较轻的患者，除了可能遗留一定程度的运动功能、认知功能、言语功能、情感心理精神功能、视觉听觉功能、吞咽功能、二便功能、癫痫发作等器质性后遗症外，十分常见的是尽管主诉繁多，症状可为头痛、头昏（头痛以持续性或搏动性胀痛多见，脑力或体力劳动疲劳、听到噪声、闻到异味、情绪波动等时加重）、耳鸣、眩晕、乏力、多汗、失眠、记忆力和注意力减退、胸闷、心悸、情绪不稳、食欲缺乏、月经不调、性功能障碍等等多

34、种多样，也集中不到一定的器官、系统,康复医学：（三）讨论,神经系统常规检查、神经生理学检查（如脑电图、神经诱发电位、肌电图等）、神经影像学检查（如CT、MRI、SPECT等有时发现“局部脑血流异常”或“脑血流减少”，但无确定意义）等一般无客观的、肯定的体征或阳性发现。 这可能与脑的器质性或功能性损伤有关，也可能主要是脑的功能性紊乱或心身因素的影响（如社会家庭因素、事故纠纷、法律责任、赔偿问题等）的影响,康复医学：（三）讨论,临床上，过去通常诊断为“脑震荡后遗症”，认为很难“治愈”，以致大部分患者思想压力很大。适当的药物处理、心理疏导、放松疗养、心身医疗、康复性处理等可能有效。 事实上，颅脑损伤后残留的问题还有许多，这里不可能面面俱到的都讲到。上述问题只是在康复医学科临床上最常遇到的问题。 颅脑损伤多属于急症，且常常是多系统损伤并存的疑难、重症和复杂的病例,康复医学：（三）讨论,在抢救时，往往只重视先确保生命的存活，这是可以理解的。但在诊断时，一定不要忘记患者有可能是多器官、多系统的损伤。有时颅脑以外