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1、儿科营养不良筛查表(STAMP)科室名称: 病历号: 床位: 筛查日期: 姓名: 性别:男女 年龄: 诊断: (一)主要诊断:所诊断的疾病是否有营养影响评分0分,没有:小手术(门诊性手术);诊断性操作/检查评分2分,可能有:急性阑尾炎;局限性腹膜炎;腹股沟疝;尿道上/下裂;肾造瘘;肝脏良性肿瘤;血管/脉管瘤;婴儿肝炎综合症;胃食管反流病;急性腹泻;心肌炎;房间隔缺损;动脉导管未闭;肺炎;支气管哮喘;急性肾炎;贫血;癫痫;过敏性紫癜;血小板减少性紫癜;川崎病;类风湿关节炎;免疫缺陷病急性白血病;实体瘤;治疗缓解期肿瘤;轻度食物过敏/不耐受;铅中毒;胃炎;消化性溃疡;先心病;中枢感染;脑性瘫痪(共
2、计32种)评分3分,一定有:食道闭锁;食道裂孔疝;食道严重狭窄;膈疝;膈膨升;肠梗阻;肠闭锁;肠切除吻合术;美克尔憩室;新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC);先天性巨结肠/肠神经元发育不良;弥散性全腹膜炎;消化道穿孔;中高位无肛、肠造瘘;胆道闭锁;胆总管囊肿;脐膨出/腹裂;消化道造瘘;短肠综合征;脓胸;乳糜胸/腹;复杂先心病/法洛四联症;缩窄性心包炎术后;畸胎瘤;炎症性肠病;慢性腹泻;急性胰腺炎;消化道出血;摄食困难;慢性肝病;呼吸衰竭;重症肺炎;慢性心肌病;慢性心功能不全;中枢感染;肾病综合症;肾功能衰竭;慢性肾炎;糖尿病;遗传代谢性疾病;急性白血病;实体瘤;严重食物过敏/不耐受;烧伤;创伤/多
3、发伤;肝硬化;骨髓移植;早产儿;积极治疗中的肿瘤(共计49种)(二)营养摄入量评分0分:饮食无变化且营养摄入良好评分2分:饮食摄入减少一半以上评分3分:无饮食摄入(三)生长发育注:生长发育情况评分,05岁采用年龄的体重评价,518岁采用年龄的BMI评价(均采用WHO2007年标准)。年龄(5岁)生长评价: 体重 kg 评分0分,年龄的体重, Z值(-2,2) 评分1分,年龄的体重,Z值(-3,-2或2,3) 评分3分,年龄的体重,Z值(-,-3或3,+) 年龄(5岁)生长评价:身高 cm(免鞋) 体重 kg BMI kg/m2 评分0分,年龄的BMI,Z值(-2,1) 评分1分,年龄的BMI,
4、Z值(-3,-2或1,2) 评分3分,年龄的BMI,Z值(-,-3或2,+) (四)营养不良风险总评分: 分(主要诊断+营养摄入量+生长发育)是否有营养不良风险:是, 风险;否评分4分:高风险,须进行干预,请临床营养师会诊,并监测营养治疗方案进程。 评分23分:中等风险,须连续3天监测营养摄入状况,3天后再行Stamp筛查,并按需调整营养治疗方案 。评分01分:低风险,可继续常规临床治疗,住院儿童每周重复进行Stamp筛查,并按需调整营养治疗方案。 筛查人 筛查时间 成年住院患者营养风险筛查表(NRS2002)科室名称: 病历号: 床位: 筛查日期: 姓名: 性别:男女 年龄: 诊断: 疾病评
5、分若患有以下疾病请在内打“”,并参照营养需要量标准进行评分(无下列疾病为0分)评分1分,营养需要量轻度增加:髋骨折;慢性疾病急性发作或有并发症;肝硬化;慢阻肺;血液透析;一般恶性肿瘤评分2分,营养需要量中度增加:腹部大手术;脑卒中;重症肺炎;血液恶性肿瘤评分3分,营养需要量重度增加:颅脑损伤;骨髓移植;重症监护患者(APACHE-评分10分)。疾病评分:0分;1分;2分;3分(二)营养状况受损评分人体测量:身高: m(免鞋);实际体重: kg(空腹、病房衣服、免鞋);BMI= kg/m2(18.5,3分;18.5,0分)注:因严重胸水、腹水、水肿等无法得到准确BMI值时,可用白蛋白(30g/L,3分)来替代。 人体测量小计: 分近期(1-3个月)体重是否下降:是,体重下降 kg;否体重下降5%是在:3个月内(1分);2个月内(2分);1个月内(3分)体重状况小计: 分一周内进食量是否减少:是;否如果减少,较从前减少:25%50%;50%75%;75%100%进食状况小计: 分营养状况受损评分:0分;1分;2
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