神经科单病种质量管理脑梗死临床路径

1、神经科单病种质量管理脑梗死临床路径概 述v单病种质量控制是规单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重高医疗服务水平的重要措施要措施。质量控制指标 脑梗死（脑梗死（ICD10：）：） （一）接诊流程。（一）接诊流程。v1. 按照脑卒中接诊流程；按照脑卒中接诊流程；v2. 神经功能缺损评估；神经功能缺损评估；v3. 完成头颅影像学检查（完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等）等项检查。项检查。（二）静脉应用组织纤

2、溶酶原激活剂（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激）或应用尿激酶的评估。酶的评估。（三）到院（三）到院48小时内抗血小板治疗。小时内抗血小板治疗。（四）吞咽困难评价。（四）吞咽困难评价。质量控制指标（五）血脂评价与管理。（五）血脂评价与管理。（六）住院（六）住院1周内接受血管功能评价。周内接受血管功能评价。（七）预防深静脉血栓。（七）预防深静脉血栓。（八）康复评价与实施。（八）康复评价与实施。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院时伴有房颤的脑梗

3、死患者口服抗凝剂（如（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。华法林）的治疗。（十二）患者住院天数与住院费用。（十二）患者住院天数与住院费用。大余县人民医院神经内科单病种质量管理单病种质量管理v神经科神经科“缺血性卒中缺血性卒中/脑梗死脑梗死”v单病种质量管理实施流程单病种质量管理实施流程神经科神经科“缺血性卒中缺血性卒中/脑梗死脑梗死”单病种质量管理实施流程单病种质量管理实施流程vSTK-0 一般情况（住院治疗）信息输入 vSTK-1 到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间：v患者最佳接诊流程，是在到达医院急诊15分钟内获

4、得，由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估；在医嘱下达后的45分钟内获得神经影像（头部CT）、临床实验室（血常规、凝血功能、血生化、电解质）、ECG和胸部X线检查的结果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于60分钟。神经科神经科“缺血性卒中缺血性卒中/脑梗死脑梗死”单病种质量管理实施流程单病种质量管理实施流程vSTK-2 到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）或尿激酶应用的评估时间（发病4.5小时/6小时内患者）：v所有在医院发生缺血性脑卒中症状和出现卒中症状4.5小时/6小时内的患者进行评估，无溶栓治疗禁忌症的急性期的例数，应考虑给予

5、rt-PA或尿激酶。神经科神经科“缺血性卒中缺血性卒中/脑梗死脑梗死”单病种质量管理实施流程单病种质量管理实施流程vSTK-3 到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间：v所有无禁忌症脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌症者使用氯吡格雷）。vSTK-4 到院后实施吞咽困难评价的时间：v吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。神经科神经科“缺血性卒中缺血性卒中/脑梗死脑梗死”单病种质量管理实施流程单病种质量管理实施流程vSTK-5 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应症，无禁忌症者）的时间：v在住院期间应进行低密度脂蛋白固醇的检测与评

6、估，对于LDLC（100mg/dl）升高的患者应进行降脂治疗。vSTK-6 住院期间接受血管功能评价的时间：v 住院的卒中患者应在住院1周内接受血管功能评价，包括有TCD/CT灌注/MRA等项目，有助于提高诊疗质量。神经科神经科“缺血性卒中缺血性卒中/脑梗死脑梗死”单病种质量管理实施流程单病种质量管理实施流程vSTK-7 预防深静脉血栓的时间：v不能下床活动的患者在住院2天后应给与预防深静脉血栓的措施。vSTK-8康复评价与实施的时间：v无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。神经科神经科“缺血性卒中缺血性卒中/脑梗死脑梗死”单病种质量管理实施流程单病种质量管理实施流程

7、vSTK-9出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷：v如无禁忌症应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。vSTK-10住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗：v心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌症的患者推荐使用华法林。非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林进行二级预防。神经科神经科“缺血性卒中缺血性卒中/脑梗死脑梗死”单病种质量管理实施流程单病种质量管理实施流程vSTK-11 住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的内容与时机：v对住院期间所有患者都需要进行戒烟或者进行戒烟辅导；卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。vSTK-12 患

8、者住院天数与住院费用：v患者住院天数与住院费用，出院时情况。vSTK- 13 患者对服务满意度评价结果。大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v.急性缺血性脑梗死急性缺血性脑梗死临床路径标准住院流程临床路径标准住院流程大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v一、适用对象：第一诊断为第一诊断为急性缺血性脑梗死（ICD10：I63）v二、诊断依据：v 根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。v脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治疗。在超急性期

9、和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v（一）一般性诊断 v1、临床特点 v（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有vTIA 发作。 v（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 v（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，v如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v2、辅助检查 v （1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 v （2）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围

10、、部位、血管分布、有v 无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动v 力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。v 头颅计算机断层扫描（CT） v 头颅磁共振（MRI） v 经颅多普勒超声（TCD） v 血管影像 v 其他 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v（二）临床分型（OCSP 分型） vOCSP 临床分型标准： v 1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征的表现：v 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多

11、为MCA 近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感v觉运动缺损较TACI 局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死。 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经v瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或v视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v4、腔隙性梗死

12、（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共v济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。 三、选择治疗方案的依据：v根据中国脑血管病防治指南（卫生部疾病控制司，中华医学会神经病学分会2007.01）v脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确v定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控 v （二）抗脑水肿、降颅高压v （三）改善脑血循环：v 1、溶栓治疗v 2、降纤治疗v3、抗凝治疗v4、抗血小板

13、制剂v 5、扩容v 6、中药治疗v （四）神经保护剂v （五）外科治疗 v （六）血管内介入治疗v（七）康复治疗大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v四、治疗目标：脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v五、临床路径标准住院日为 14 天大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v六、进入路径标准六、进入路径标准：v1、第一诊断必须符合急性脑梗死ICD10：I63疾病编码v2、排除出血性中风v3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径大余县人民医院急性脑

14、梗塞临床路径v七、选择用药：抗血小板药物、活血化瘀类等v八、出院标准：v生命体征平稳； 2、言语、肢体功能等有所改善大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v九、有无变异及原因分析：v1、需要进行溶栓患者v2、脑血管造影后需要行支架置入术者v3、患者拒绝出院大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表急性缺血性脑梗死常规治疗临床路径表 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v临床路径管理工作制度和临床路径实施方案临床路径管理工作制度和临床路径实施方案大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v (一)临床路径一般应按以下流程实施:经治医师完成患者的检诊工作,科室个案管理员和科室临床专家对住院患

15、者进行临床路径的准入评估.符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通知相关护理组;相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期间的诊疗计划(术前注意事项)以及需要给予配合的内容;经治医师会同个案管理员根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析,处理,并做好记录;医师版临床路径中的服务项目完成后,执行(负责)人应在相应的签名栏签名 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v(二)进入临床路径的患者应满足以下条件:v诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预

16、计时间完成诊疗项目的患者.大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v(三)出现以下情况时,患者应当退出临床路径:在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,需要转入其它科室实施治疗的;在实施临床路径的过程中,患者要求出院,转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;发现患者因诊断有误而进入临床路径的;患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的. 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v(四)设立紧急情况警告值管理制度.警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况,处于危险边缘,应迅速给予患者有效干预措施和治疗. 大余县人民医院急性脑梗塞临床路径v(五)临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程