护理评估2017.1.1

1、护 理 评 估,重症医学科 李 苗,主 要 内 容,主 要 内 容,相关知识回顾,什么是护理程序,是指导护理人员以满足护理对象的身心需要，恢复或增进护理对象的健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式,一）护理评估的定义,护理评估是有计划、有目的、系统地收集、分析、记录患者资料的过程。根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大概推断，从而为护理活动提供基本依据,动态性、连续性、全程性,二）护理评估的目的,三）护理评估的意义,评估是护理程序的基础。同时也是护理程序中最为关键的步骤。如果评估不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。 美国护士协会（

2、AHA)在1980年确定护理实践标准中特别强调了评估的重要性：提供了坚实的基础，需要有准确、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。,主 要 内 容,指在护理过程中持续进行评估，如在院评估，目的是掌握初始评估中所发现问题的现状和发展趋势，确定新的或将发生的问题,主 要 内 容,一）资料来源,第一来源：病人 第二来源： 与护理对象有关的人员：如亲属、同事 其他保健人员：医生、护士 护理对象的健康记录：住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献,二）资料的分类,根据 来源,根据 时间,三）资料的内容,入院评估程序,在院评估程序,主 要 内 容,收集资料的方法,重点,什么是护理查体,用自己的

3、感官或简单的工具,找出正常或异常征象,细致的观察,系统的检查,护理查体的基本方法,一）视诊,概念：以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。 适用范围 全身一般状态：性别、发育、面容、表情、步态、姿势等。 局部表现：皮肤、黏膜颜色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、 骨胳及关节外形等,青年人,男 性,留胡须,口唇红润,五官端正,营养正常,二）触诊,概念 检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的评估方法。 常用部位指腹和掌指关节的掌面 适用范围 头部、颈部、胸、腹部评估均适用,方法 目的不同施加的压力不同 浅部触诊 ：体表潜在病变 深部触诊：腹腔脏器的大小及腹部

4、包块,深部触诊法,触诊的注意事项,三）叩诊,概念：手指叩击或手掌拍打被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的方法。 适用范围：辨别部位或器官的位置、大小、形状及密度。 叩诊方法： 间接叩诊法 直接叩诊法,间接叩诊法,叩诊要点： 手的姿势 叩击部位 叩击方向和力量 叩击动作 要灵活、短促、富有弹性,直接叩诊法,方法：右手中间三指掌面直接拍打被检查的部位，借拍击的反响和指下的震动感来判断。 适用范围：胸部、腹部面积大的病变，如大量的胸水或腹水,叩 诊 音,叩诊注意事项,叩击方向 以掌指关节及腕关节活动为主 叩击要灵活而有弹性 叩诊后右手中指应抬起，以免影响

5、音响的振动与频率 每次叩击23下，如未获得满意效果，再叩击23下 叩击力量要适中，对称部位比较,四）听诊,概念：听觉听取身体各部声音 适用范围：心肺检查 方法 直接听诊法 间接听诊法 注意事项 听诊器的使用：耳件、体件和软管。 人性化关怀、避免患者过多暴露、受凉,五）嗅诊,烂苹果味： 糖尿病酮症酸中毒 大蒜味： 有机磷农药中毒 强烈酸味： 胃潴留 粪臭味： 肠梗阻,护理查体过程中需注意的事项,要有“爱伤”精神 适宜的环境 检查者与被检查者的准备 手法准确、规范 内容全面、重点突出 按顺序依次进行 手脑并用 动态观察,主 要 内 容,一）发育与体型,评价方法：年龄与智力、体格成长状态的关系,二)

6、营养状态,1、综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况,2、身高与体重的关系 (1)标准体重(kg)=身高(cm)-105 肥胖：高20%以上 消瘦：低10%以上 恶病质 (2)体重质量指数=体重(kg)/身高(m2) 肥胖的标准 男性：27 女性：25 (3) 皮下脂肪厚度,三)面容与表情,正常人 面色红润、表情自然、神态安逸 患病后 痛苦、忧郁、疲惫等 临床常见病容 急性病容,home,慢性病容,贫血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,痛苦面容,四)意识状态,正常人 意识清晰 、定向力正常、反应敏捷精确、思维和情感正常、语言流畅准确 意识障碍,1、嗜睡 病理性睡眠状态，轻刺激可唤醒，但很

7、快又入睡 能正确反应，但反应迟钝 2、意识模糊 有简单的精神活动，定向力障碍 3、昏睡 病理性睡眠状态、强刺激可有反应、对问话不能正确反应 4、昏迷 5、谵妄 兴奋性增高,五)体位,自动体位：身体活动自如，不受限制 被动体位：不能随意调整或变化位置 强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置,强迫仰卧位：急性腹膜炎 强迫俯卧位：脊柱疾病 强迫侧卧位：一侧胸膜炎或胸腔积液 强迫坐位：心肺功能不全 强迫蹲位：发绀型先天性心脏病 强迫停立位：心绞痛 辗转体位：胆石症、胆道蛔虫症 角弓反张位：破伤风及小儿脑膜炎,六)姿势与步态,正常人 躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健 异常表现 醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒 蹒

8、跚步态：佝偻病、大骨节病 跨阈步态：腓总神经麻痹 剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫,一)颜色,正 常 苍 白 发 红,紫 绀 黄 染,二)弹性,弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 弹性良好 用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原。 弹性减退 脱水、慢性消耗性疾病,三)温、湿度,感觉：正常、异常、迟钝、丧失 温度 湿度：出汗情况 出汗过多、过少 冷汗、盗汗,四)蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张,肝 掌,五)皮肤损伤,1、皮肤溃破、外伤等 2、皮疹 出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等 常见皮疹 斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面 丘疹：局部皮肤颜

9、色改变且凸出皮面 斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘 荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性 水肿 疱疹 水疱疹 脓疱疹,3、皮下出血 瘀点 ：直径5mm 血肿：片状+显著隆起,六)水肿,皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多 凹性水肿指压后可出现凹陷 分度 轻度：眼睑、胫骨前及踝部、 轻度凹陷，平复较快 中度：全身，较深凹陷，平复缓慢 重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出,淋巴结评估,一）头颈部,1、头颅 头发 头皮 头颅大小及形状：“头围” 2、眼 眼睑 水肿、闭合障碍 结膜 充血、出血、苍白、砂眼滤泡等,2、眼 巩膜：黄染 角膜：透明度、溃疡、云翳 瞳孔 大小形状：正常等大等圆，直径3

10、-4mm 常见异常：扩大、缩小、大小不等 对光反射：直接反射、间接反射 描述语：灵敏/迅速、迟钝、消失 眼球 突出、下陷 运动透明度、溃疡、云翳 视觉功能视力、视野、色觉,3、耳 耳廓 外耳道：异常分泌物 乳突压痛 听力：粗测听力 4、鼻 外形 鼻衄 鼻腔：是否通畅、有无异常分泌物,4、口腔 口腔气味 口唇：颜色，有无疱疹、口角糜烂或歪斜 口腔粘膜：有无溃疡、出血、粘膜疹 牙齿 运动障碍、松动、义齿、脱齿等 牙齿病变标注格式,1.中切牙 2.侧切牙 3.尖牙 4.第一前磨牙 5.第二前磨牙 6.第一磨牙 7.第二磨牙 8.第三磨牙 例：“ 6,牙龈：有无红肿、溢脓、出血 舌 舌苔、舌质颜色 大

11、小 伸舌有无偏曲 咽部 粘膜有无红肿、淋巴滤泡 扁桃体有无肿大及分度,吞咽功能洼田饮水试验 患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间、呛咳情况： 1级（优）能顺利地一次将水咽下； 2级（良）分2次以上，不呛咳地咽下； 3级（中）能1次咽下，但有呛咳； 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁 呛咳，不能全部咽下。 结果判断：正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3-5级,5、颈部 姿势与运动 颈静脉充盈度 正常人：平卧位锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内， 立位或坐位：不见充盈 颈静脉怒张：3045半卧位可见 提示右心衰,正常 斜颈 颈项强直（脑膜刺激征之一,

12、二）神经系统,分为6级：0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体在床面上上能移动，但不能抬离床面 3级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力 4级：能做抗阻力动作，但较正常差 5级：正常肌力,四个不”：一不动：不能产生动作 二不抗：不能对抗地心引力 三不阻：不能对抗阻力 四不全：能对抗阻力，但不全面,口诀在这里,神 经 反 射,角膜反射：直间接角膜反射消失见于深昏迷 跖反射：自足跟沿足底外侧划至小趾根部足掌转向 拇指侧，正常反应为足趾屈曲，即Babinski阴性,正 常 异 常,浅 反 射,桡反射 膝反射 跟腱反射,病 理 反 射,三）呼吸系统评估,由肺尖开始，自上而下，前胸-侧胸

13、-背部 肺尖即锁骨上区，肺底在锁骨中线第六肋，腋中线第八肋 腋后线第十肋。 双侧锁骨中线上、中、下左右对称听诊，对于肺部感染或 呼吸音异常者可增加双侧腋前线肺下部听诊,四）心血管系统评估,受检者取仰卧位，检查者站在受检查者的右侧，视线 与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷，心尖搏动 强度与范围的改变，有无异常搏动。 心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及肋间 隙的局部隆起。 正常心尖搏动的位置：第五肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0CM，搏动范围直径约2.0-2.5CM。（一般正常 人可看不到心尖搏动,级 病人患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般 活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞

14、痛。 级 体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时 一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。 级 体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一 般活动量即可引起上述症状，休息较长时间后症 状方可缓解。 级 不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰症状， 体力活动后加重,五）消化系统评估,四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相 交，将腹部分为右上腹、右下腹、左上腹和左下腹 四区。 九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为 井字形的九个区域。上部的水平线为两肋弓下缘最 低点连线，下部的水平线为两侧髂前上棘连线，两 条垂直线分别为通过左、右髂前上棘至腹中线连线 中点的垂线。上述四线相交将腹部分为左右上腹部（季肋部）、左右侧腹部（腰部）、左、右下腹部 （髂窝部）、上腹部、中腹部 （脐部）及下腹部九 个区,腹：不痛部位痛部位。 胆囊（压痛、反跳痛）：左手掌放右肋部，左手拇指轻压胆囊区 （右肋缘与腹直肌外缘交界处），嘱患者 腹式深呼吸。 麦氏