药历书写范例(刘娟)

1、.教 学 药 历 首 页药历应加入页码建立日期： 2010年 10 月 10日 建立人： 姓名 性别教学药历首页表格中的各个项目，填写必须完整，不能空项男出生日期1966年8月4日住院号0649024-1入院时间：2010年10月10日出院时间：2010年10月21日籍贯：哈尔滨市民族：汉族工作单位：无联系方式9 身高(cm)180体重(kg)90体重指数27.8kg/m2血型AB型血压(mmHg)200/140不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟史10年，30支/天，饮酒史20年，每次少量既往病史应是药师关注的重点内容：高血压1年余既往用药史应是药师关注的重点内容：未长期规律口服降压药，曾服替米

2、沙坦（40mg，qd，po）半年家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史过敏史应是药师关注的重点内容：否认药物、食物等过敏史药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史应是药师关注的重点内容入院诊断：1.脑梗死、2.高血压出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）临床诊断要点主要从病史、主诉、查体、辅助检查四个方面来记录：1.男患，44岁，既往高血压1年余2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶 治疗原则：应填写该患者的实际

3、药物治疗原则(内容)1.降纤、抗血小板聚集治疗2.改善脑血循环3.保护脑组织4.控制血压5.对症支持治疗主要治疗药物： 0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）药品名称应使用药品通用名称，在药品通用名称后面可以标注商品名30mg qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21）硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po （2010.10.10-2011.10.21）5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt （2010.10.10-2011.10.21）5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt （201

4、0.10.10-2011.10.21）0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt 2010.10.105%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg st ivgtt（2010.10.10-2011.10.10）盐酸氟桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po （2010.10.11-2011.10.21）养血清脑颗粒4g tid po （2010.10.11-2011.10.21）0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt 2010.10.12、10.15阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po （2010.10.

5、17-2011.10.21）药 物 治 疗 日 志2010.10.10 首次病程记录主 诉： 患者最痛苦、不适的症状头痛20小时，头晕1小时。现病史： 该患入院前20小时睡眠出现头痛，呈搏动性疼痛，无法入睡，疼痛位于右侧枕部，呈阵发性 ，每次头痛约35分钟渐缓解，发作4次，该患入院前1小时出现头晕，伴视物晃动，自觉右手麻木感，右上肢活动不灵，尚可持物抬举，自觉右下肢无力，在入院过程中患者出现恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，患者头晕后出现头痛，约出现15分钟渐缓解，性质如前，病程中患者无视物模糊，视物双影，无语笨，无发热。查 体： 神清言明，双侧同瞳等大同圆2.5mm，光反射正常，双眼各向运动自

6、如，示齿伸舌居中，四肢肌力肌张力正常，双侧感觉对称，右上肢共济运动差，病理征未引出。辅助检查：先写出实验室检查项目，再写出影像学检查项目，应该包含血常规、尿常规、肝功、肾功、离子、血糖、凝血象、血脂、头CT或头MRI、肺CT1血常规、尿常规：正常2离子、肾功：正常3凝血象：纤维蛋白原：2.05g/L 4. 空腹血清葡萄糖： GLU7.44mmol/L（3.90-6.10）5肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）：71 U/L(0-40)6. 头CT未见异常 7. 肺X线：心肺未见异常8头MRI：右侧小脑半球新鲜腔梗灶 临床初步诊断： 首次病程记录应包含此项内容用药方案：应写出当日的药物治疗内容1.

7、0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mg qd ivgtt 2. 5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt3. 5%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt4. 5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg st ivgtt5. 硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po 6. 0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶10BU st ivgtt用药方案分析：应结合着患者的病情，分析上述药物是否应该应用，为什么要应用。患者处于脑梗死急性期，应积极给予降纤、脑保护、改善脑血循环，防治疾病进展治疗。患者血

8、压高，血压为200/140mmHg，因此，宜应给予缓慢降压治疗。 药物治疗监护计划：从药学的角度，写出上述药物使用过程中需要注意的事项，包括用药指导、静脉给药的滴速、静脉给药的配伍等1. 对患者及家属进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，提高患者用药依从性。 2. 加强中药注射液在临床的安全应用疏血通为中药注射剂，用药前应严格用药适应症，询问用药过敏史，严禁与其它药物混合使用，在用药过程中应缓慢给药，密切观察用药反应，特别是开始用药的30分钟，若发现异常，立即停药，采用相应措施。3. 加强巴曲酶应用监测用药前及治疗期间应监测患者血纤维蛋白原，若用药前血纤维蛋白原浓度低于1

9、g/L应禁用，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸6小时，静脉滴注应在1小时以上。4. 应用依达拉奉注射液（必存）期间应注意监测肝肾功，药液配制时必须用生理盐水稀释(与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低)，静脉滴注应在30分钟内滴完。5. 注意观察患者血压水平。2010.10.11药物治疗日志应该至少2-3天记录一次主诉： 应写出今日患者的主要不适症状，不能重复入院当日的患者主诉查体： 亦应该为今日对患者的查体内容用药方案：应体现出药物治疗方案的变化，如是否停用了某种药物、新增了某种药物、其余记录为“余药物治疗同前”1. 养血清脑颗粒4g tid po2. 盐酸氟桂利嗪胶囊(奥力保

10、克)10mg qd po3. 余药物治疗同前用药方案分析：1. 盐酸氟桂利嗪胶囊(奥力保克)为选择性钙拮抗剂，脂溶性高，易透过血脑屏障，可改善头晕症状。2. 养血清脑颗粒为中成药，用于改善头痛及睡眠不佳。药物治疗监护计划：对患者及家属进行用药教育，告知养血清脑颗粒，应每次1袋，每日3次，口服。忌辛辣、油腻食物。奥力保克应每晚口服1粒。2010.10.12主 诉：仍有头晕，呈间断性，无恶心、呕吐，偶有头痛，睡眠尚可，诉用药期间无不良反应发生。查 体：血压：170/110mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，右上肢共济运动差，感觉对称。辅助检查：凝血

11、象示纤维蛋白原：1.12g/L（2-5）用药方案：1. 0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt2. 余药物治疗同前用药方案分析：今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。药物治疗监护计划：巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。2010.10.14主 诉：无头晕、头痛，无恶心呕吐，诉用药期间无出现不适症状。查 体：血压：170/100mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，右上肢共济运动差，感觉对称。辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：0.76 g/L（

12、2-5）用药方案：今日测纤维蛋白原：0.76 g/L，故不能应用巴曲酶降纤治疗，继续目前用药方案。2010.10.15主 诉：略有头晕，无头痛，无恶心呕吐等不适主诉查 体：血压160/100mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力肌张力正常，腱反射对称，病理征为引出，右上肢共济稍差，感觉对称。辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.10g/L （2-5）用药方案：1. 0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt2. 余药物治疗同前用药方案分析：今日测纤维蛋白原：1.10 g/L，故给予第3剂巴曲酶，降纤治疗。药物治疗监护计划：巴曲酶用药前监测血清纤维蛋白原，用药过程中

13、密切监测血压、心电、呼吸4 小时。2010.10.17主 诉：略有头晕，无头痛、无发热等不适症状。查 体：血压：160/100mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，右上肢共济稍差。用药方案：1. 阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po 2. 余药物治疗同前用药方案分析：降纤治疗后，给予抗血小板聚集药物阿司匹林100mg，qd，po，防脑血栓形成治疗。药物治疗监护计划：对患者及其家属进行用药教育，告知阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）为防脑血栓形成药，应每日一次，每次一片，于晚饭后整片吞服，勿掰开或嚼碎。2010.10.20主 诉：一般状态良好

14、，无头晕、无头痛等不适症状。查 体：血压：160/90mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，右上肢共济基本正常。处 置：患者强烈要求出院，由于目前患者病情好转、稳定，故予以明日出院。2010.10.21 患者今日出院，进行出院教育。患者出院教育内容至少应该包括患者的临床诊断、出院带药情况、出院用药的用药注意事项、嘱咐患者及其家属应该定期复查、出现新的病症及时就诊。男患，44岁，出院诊断为脑梗死、高血压2级（很高危组），出院时应对患者及其家属进行积极的二级预防宣教，包括药物治疗和生活方式的改变，以预防疾病复发。1. 出院用药：抗血小板聚集药：阿司匹

15、林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po降压药：硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po 2. 用药注意事项：(1)阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）为防脑血栓形成药，应长期用药，每日1次，每次1片，于晚饭后整片口服，勿掰开或嚼碎，可每2-3个月检查血常规及血小板功能。用药期间若出现出血倾向，出现严重胃部不适、消化道出血，应停药，及时就诊。(2)硝苯地平控释片（拜新同）为降压药，应长期用药，每日1次，每次1片，于晨起整片口服，勿掰开或嚼碎。服用降压药期间应经常在家测量血压，并做好记录。3. 如患者出现新的症状，或用药期间出现任何不良反应，应及时就诊。4. 定期复查。药 物 治 疗 总 结应该

16、包含“患者住院期间药物治疗经过概述”“临床用药合理性分析与评价”“临床药学服务要点”，但注意每个内容项下的记录必须简明、扼要、重点突出，不能完全粘贴或复制之前的药物治疗日志中的相应内容。患者住院期间药物治疗经过概述：男患，44岁，既往高血压1年余，以“头痛20小时，头晕1小时”入院，查体：右上肢共济运动差。临床诊断为脑梗死，高血压2级（很高危组），经过降纤、抗血小板聚集、改善脑血循环、脑保护、控制血压等对症支持治疗，出院时，患者无头晕、头痛，查体：右上肢共济基本正常。临床用药合理性分析与评价：1.降纤治疗0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt 2010.10.1

17、00.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt 2010.10.12、10.152.脑保护治疗0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mg qd ivgtt 2010.10.10-213.改善脑血循环5%葡萄糖注射液250ml+疏血通注射液6ml qd ivgtt 2010.10.10-215%葡萄糖注射液250ml+银杏达莫注射液（亿新威）20ml qd ivgtt 2010.10.10-214.抗血小板聚集阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po 2010.10.17-215.控制血压5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg st ivgtt 2011.10.10硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po 2010.10.10-216.对症支持治疗 改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po 2010.10.11-21改善头痛及失眠：养血清脑颗粒4g tid po 2010.10.11-21以上临床用药，选药合理，用药（给药剂量、给药次数、给药途径）宜合理。临床药学服务要点：1.对患者及家属进行