积聚第四章中医内科学精品课课件

1、积 聚,教学目的与要求,1、熟悉积聚的证候特征。 2、了解积聚的发生与正气不足及气、血、津液运行失常的关系。 3、熟悉积聚的诊断与鉴别诊断。 4、掌握积聚的治疗原则及各证型的辨证论治。 5、了解积聚的转归及预后,一)定义 积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内,而致以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证,概说,病因：正气亏虚，脏腑失和 病机：气滞血瘀痰浊蕴结腹内 部位：腹部 临床特征：腹内结块，或胀或痛,概说,二）症状特点 1、共同特征：腹内结块，或胀或痛 2、积证特征：结块固定，痛有定处；病程较长，病情较重；伴食少，倦怠乏力，形体日渐消瘦。 3、聚证特征:腹中气聚，聚散

2、无常，攻窜作痛，痛无定处；病程较短，病情相对较轻,概说,三）源流 1、内经 （1）“积聚”病名，首次见于灵枢五变 “人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。,概说,2）病因为寒邪外中与内伤忧怒，病机关键在于气机逆乱，凝血蕴裹，津液涩渗，著而不去。并强调体质因素在发病中的作用。 灵枢百病始生：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积。若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。 灵枢五变：“皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽”人群易罹患此疾,概说,3）提出攻法及攻不伤正的治疗原则 素问至真要大论：“坚者削之，结者散之，留者

3、攻之” 素问六元正纪大论“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止,概说,2、难经与金匮要略提出积与聚的区别 难经五十五难“积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，聚者，阳气也”。并提出五脏皆可成积。 金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，展转痛移，为可治,概说,3、诸病源候论专论积聚病，并提出虚劳积聚 “诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不走，乃成积聚”。 “虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”。 4、丹溪心法责之于痰浊、食积、血瘀三种 如“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。,概说,5、治疗上 景岳全书积聚论治提出“曰攻、曰消、曰散、

4、曰补”四法，各类方剂56首。 证治准绳提出“治疗是病必分初、中、末三法” 李中梓医宗必读将攻补两大法则有机应用于该病初、中、末期。 清代如类证治裁、医碥、医宗金鉴均对积聚治疗有不断创新,概说,四）范围 西医中的肝脾肿大、腹腔肿瘤、胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻、肠扭转、肠套叠等疾病出现类似积聚证候为主时可按本篇论治,腹内结块（可胀可痛,气滞、血瘀、痰浊等邪气所致,正气亏虚、脏腑失和、功能失调,疾病证候特证,有 形 之 邪 结 滞,七情内伤（肝） 饮食所伤（脾） 疾病影响,感受寒邪,病因病机,病因病机,概括： 病因：内因：正气亏虚 、脏腑失和 积聚的形成与演变均与之有关。 部位：腹部 脏腑：肝脾胃肠

5、 病理：气滞、血瘀、痰结 聚证：气滞 积证：三者均有,诊断,一）诊断要点 1、积证 （1）腹部扪及包块（大小、软硬不一） （2）局部可有疼痛（胀痛或刺痛） （3）兼腹胀、倦怠乏力、纳差、消瘦 （4）B超、CT、内窥镜有助诊断,原 发 性 肝 癌 -巨块型,原 发 性 肝 癌,肝硬化-合并肝癌,诊断,2、聚证 （1）腹中气聚，攻窜作痛，时作时止 （2）发作时局部气聚胀满，一般扪不到包块或扪及包块，但可消散 （3）缓解时气聚胀满消失，可如常人 （4）X线、钡剂造影有助诊断,诊断,二）鉴别诊断 本病应与痞满、鼓胀等相鉴别。 1、痞满：自觉脘腹痞塞胀满，无包块固定，无气聚胀满,诊断,2、与鼓胀鉴别,辨

6、证论治,一）辨证要点 1、辨积与聚 聚证：触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病程较短 积证：触之有形，固定不移，痛有定处，病在血分，多为脏病，病程较长 脏腑不可拘泥，胃肠肿瘤的积证发病率较高,辨证论治,2、辨积块的部位 右胁腹：伴刺痛，腹胀，纳呆肝 上腹部：伴呕吐，呕血，消瘦胃 右腹：伴腹泻或便秘，消瘦升结肠 左腹：伴便意频繁，便下脓血降结肠、乙状结肠、直肠 小腹：提示病位于肠或妇科病变,辨证论治,3、辨积块的初、中、末三期 初期：积块形小，质软，胀痛不适，正气未伤 中期：积块增大，质硬，疼痛持续，正气已伤 末期：积块明显，质坚硬，疼痛剧烈，正气大伤,辨证论治,二）治疗要点 1

7、、聚证重在调气：疏肝理气，行气消聚或兼导滞化痰 2、积证重在活血：初期-攻邪为主：行气活血，软坚消积；中期-攻补兼施：祛瘀软坚，兼健脾；末期-扶正培本，大补气血，兼行气活血，忌攻伐太过,辨证论治,三）分证论治 聚证 1、肝气郁滞 （1）辨证依据： 主证：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏。 兼次证：脘胁之间时有不适； 舌象：舌质淡红，苔薄 脉象：脉弦,辨证论治】肝气郁滞,2）治法：疏肝解郁，行气消聚。 （3）方药：木香顺气散（发作时）；逍遥散（缓解时）。 木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草：行气温中、散寒化湿； 香附、青皮：疏肝理气解郁； 台乌、枳壳、生姜：温中理气,辨证论治】肝气郁滞

8、,4）临床应用： 寒甚、腹痛剧烈者加高良姜、肉桂； 兼热化、口苦、舌红者去台乌，加吴茱萸、黄连（左金丸）。 伤阴：加沙参、麦冬,辨证论治】食滞痰阻,2、食滞痰阻 （1）辨证依据： 主症：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按则胀痛加剧； 兼次症：便秘纳呆，脘闷不舒； 舌象：舌苔腻； 脉象：脉弦滑,辨证论治】食滞痰阻,2）治法：行气化痰，导滞通腑。 （3）方药：六磨汤。 沉香、木香、台乌：理气宽中止痛，引气下行； 大黄、槟榔、枳实：行气通腑导滞，推陈出新,辨证论治】食滞痰阻,4）临床应用： 加山楂、莱菔子以加强健胃消食作用； 痰浊中阻、呕吐恶心者加陈皮、法夏、生姜以化痰降逆； 蛔虫结聚者加服乌梅丸，或驱

9、虫汤； 聚证反复发作，脾胃虚弱，平时服香砂六君子汤健脾和胃； 部分聚证可见于肠梗阻，若经积极治疗仍不奏效，宜及时考虑外科手术治疗,辨证论治】气滞血阻,积证 1、气滞血阻早期 （1）辨证依据： 主症：积证初起；积块软而不坚，固着不移； 兼次症：胀痛并见，或口苦脘痞； 舌象：舌质青紫，舌苔薄，或见瘀斑； 脉象：脉弦,辨证论治】气滞血阻,2）治法：理气活血，通络消积。 （3）方药：金铃子散合失笑散。 川楝子：行气舒肝； 玄胡索：行气活血； 蒲黄：活血祛瘀； 五灵脂：通利血脉,辨证论治】气滞血阻,4）、临床应用： 口苦者：加柴胡、黄芩清肝火； 脘痞者：加木香、枳实行胃气； 气滞甚者：加青皮、槟榔理气行

10、郁； 瘀血甚者：加三棱、莪术等。 可酌加茯苓、白术,辨证论治】瘀血内结,2、瘀血内结-中期 （1）辨证依据： 主症：腹部积块明显，硬痛不移； 兼次症：面黯消瘦，纳减乏力，女子或见闭经或月经不调，男子或见阳痿； 舌象：舌质紫暗，或见瘀点瘀斑 脉象:脉涩,辨证论治】瘀血内结,2）治法：祛瘀软坚，调理脾胃。 （3）方药：膈下逐瘀汤。 桃仁、红花、赤芍、川芎、当归、五灵脂：活血化瘀； 玄胡、香附、台乌、枳壳：行气止痛； 丹皮：凉血活血； 甘草：益气缓中,辨证论治】瘀血内结,4）临床应用： 加丹参、三梭、莪术、别甲加强化瘀消积作用 或改用鳖甲煎丸（化瘀软坚，兼补益）。 服药同时，间断服用六君子汤：补益脾

11、胃，攻补兼施,辨证论治】正虚瘀结,3、正虚瘀结-晚期 （1）辨证依据： 主症：积块坚硬，疼痛加剧； 兼次症：面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，或呕血、便血、衄血； 舌象：舌质淡或紫，无苔； 脉象：脉弦细或细数,辨证论治】正虚瘀结,2）治法：大补气血，化瘀散结。 （3）方药：八珍汤合化积丸。 八珍汤：补益气血（补）； 化积丸：行气活血，软坚散结（攻）； 三棱、莪术、香附、苏术、五灵脂、阿魏：活血化瘀； 槟榔：理气泻下； 海浮石、瓦楞子：软坚消瘀散结,辨证论治】正虚瘀结,4）临床应用： 气虚甚：加黄芪、山药； 口干、咽燥、舌光红无苔：加石斛、沙参、花粉、麦冬或合生脉散； 加桃仁、山甲、鳖甲、蛰虫：加强软坚散结,辨证论治,四）其它治