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文档简介

吴小凡基金项目申请表申请人姓名性别照片出生年月职称最高学历大专 口 本科 口 硕士 口博士 口其他 口最高学历毕业院校专业现住地址邮编身份证号码籍贯丿口所在地联系电话手机政治面貌电子邮箱家庭电话家庭地址家庭邮编原工作单位离退休年月项目名称所属行业是否得到其他资助拥有专利数团队人数人团队中60岁以上老年人数人团队中老小孩会员人数人团 队 苴丿、他 成 员 情 况姓名原工作单位职称姓名原工作单位职称姓名原工作单位职称姓名原工作单位职称姓名原工作单位职称姓名原工作单位职称是否已注册公司申请基金力兀自筹资金力兀申请者工作成绩（专利、专著、获奖项目等）时间起止成绩名称成果简述授予部门年月日项目简介 （可另附纸说明）签名：年月日专利技术或 成果鉴定 （可另附纸 说明）授权人签名：权益人签名：年 月日预期成果 （可另附纸说明）申请者签名：年 月日推荐意见（相关领域 专家推荐意 见，可另附纸说明）签名：盖童：年月日本人保证在本基金申请过程中所提供资料均属真实。如获基金资助，保证在项目实施过程中 遵循诚实信用原则、严格遵守相关法律法规，并接受基金及相关机构管理。本人如在基金申报过程及资助期内提供虚假信息，或违反国家法律法规等相关规定，自愿将 该行为记入上海市个人征信管理系统，并接受停止基金资助及其它相应后

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