临床经验谈：急性胸痛患者的诊断和危险分层

1、定义与流行病学1、定义急性胸痛是指在起病后 24h内发生的非创伤性疼痛或其他胸部不适的感觉；在前部位于鼻基底和脐之间，在后部位于枕骨和第12椎体之间；包括刺痛、灼痛，以及压迫感、紧绷感或烧心。可引起急性胸痛的疾病较多（表 1），有相对无害的疾病，也有危机生命的综合征，如 急性冠脉综合征（ACS）、急性主动脉疾病、肺栓塞（PE）。表1引起胸痛的原因Pnnmary 亡竈rdto也tCu 怙 irPirriaty non -crdlbovasCLi-l arAcute oaronsry tyndrcmetOesophageal spism. oesQpjijgrtJ轧护”口笑叩嗨曲 reflux |

2、GER) ST segment elevation mxocardtal infarction (STEMIPeptic ylcer disease, dhdecyutis, parKreacius并口“-射卅ration 冉CSPheumoni% bronchitis. Mute uthma1Nor-ST-segrrient elevation rn)roeardia.l irrfzrcuonPleuritisF pkeur.1 effusion, pneumoth-oiiix* Unstable angiina.Ptjimorary embolli&iTt severe pulmonary

3、 hyperwnsionAcute pericarditis pHericardialTharacBC wmaAcuw myocardfcisCouothcndriEii. rib fractur*Severe hypcrteniiive cruiiCcrvicd/thorack vcrtcbnJ or disoLl dunitecardiomyqpathy (Takatsubo syndrofne)H*rp*s zost#rTachjfarrhyuniHPiydiojenicHypcrErophik cardiomyopathy, aonk stcnosiiSwore acmtQ hejrt

4、 hilar*Acme aortic lyridrome (direction, hAemaixirna)Pulmonary fimbolism, pulmonary infirctiQnCirdmc coctusicnRoproducad widi modWiuatiors from the 2Ql B Acucs Cirdiovaiculir Carv AsiKiation ACCA） boolkic 1另外，急性胸痛综合征在流行病学、病理生理学、临床表现、治疗反应和临床结局方面均存 在重要的性别差异。女性患者的ACS多由微血管疾病引起，且女性患者未充分诊断ACS的原因或为自发性冠状动脉剥

5、离。对于所有参与胸痛诊断、评估及治疗的医务人员（如全科医生、急诊医务人员、心脏专家）而言，在较短的时间内进行鉴别诊断，并区分心脏或主动脉 源性的急性胸痛及非心源性胸痛尤为重要，如图 1。Acute Chest PainIIH1I |!:General PractitionerDispatch centreAmbulance crewMfdicail historyjMedical historv1 Medical historyPhysical exami nab 口 nH emodyna rriicallyPhysical examinaition(CG10min)stabfe/unstab

6、le?ECG 10 min.ECG direct transfer to cathlabOubpatientcardiologydepartmentChest painclinicEmergency DepartmentEmergency room/ Observation unt/ClTest pam unit/ Intensive Care unitMedical historyPhysical examination(ECGlQminHemodynamicaliystableCathlabPrimary PCI?MechanicSupport?ICCULjb testingECG 1Ne

7、w systolic murmur at ERB s pointECGDynamic ST changes 0,5 mm during chest pain New presumably new left or right bundle branch blockSustained ventricular tachycardiaHigh degree atrioventricular blockBiomarkersElevated cardiac troponinsScoreGRACE risk score 三 140HEART score 三7ACS: acute coronary syn d

8、rome; PCI: percuta nmous cor on ary intervention; CABG: cor on ary artery by pass graft surgery; ECG: electrocardiogram; GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events; HEART： History, ECG, Age, Risk factors and Troponin.在进行胸痛患者的风险分层时，临床风险分层工具有助于临床医生整合患者的症状、心电图 表现和生物标志物。这些分层工具已被纳入加速诊断路径，有助于低风险胸痛患者的

9、快速分 类和早期出院，如 ADAPT、EDACS和HEART评分（图2）。History2 Highly $u$plclOUS1 = Moderately0 Sightly or nop-suspiclwsEcg2 = SlBniftcantSI-d&preion1 -repoGariftiori disturbance0 - NormalAge2 j 65 ytars1 = 5 4S i 6S0 = 2 J or hiitoryof alhcrasderotic disease1 lw20 rw riik factors knownr roponin2 = 5 upper limit t -

10、 ix - 3x uper limit 0 = S upper lini itLOW RISKHEART score $ 3402046HtARl score6 week MACEHEART score图2 HEART评分此外，hs-cTn诊断途径出现，有助于准确、快速地诊断AMI，临床风险分层评分的实用性已降低。诊断测试1、心电图EMS送达或患者入院（首次医疗接触）10min内的12导联心电图至关重要。仅少数患者入急诊室的首发症状可表现为典型的STEMI心电图模式。大多数患者的心电图完全正常（40%-60%）或为不典型的非缺血性心电图改变。近期研究显示，约60%的急性胸痛患者在入院时的心电图

11、正常，且梗死率较低（5%）。尽管此类患者 AMI的发生率较低，但并不为 0,因此 不应单独使用正常的入院心电图来除外ACS。若患者的心电图正常或为非诊断性，则应在10min后重复测量，尤其是胸痛复发时。对大部分患者而言，12导联心电图已经足够。然而，冠脉回旋支闭塞、静脉移植后闭塞及左主干病变患者或无ST段抬高，高度怀疑后壁 MI时，应考虑使用额外的后壁导联（V7-V9 ）。若12导联心电图提示急性下壁 MI，则应考虑使用 额外的右心前导联（V3R和V4R），以确定是否伴发右心室梗死。2、心肌肌钙蛋白检测通常情况下，临床评估和心电图检测不足以对胸痛患者进行诊断或排除，cTnT或cTnl的额外测量

12、或连续测量至关重要。最新ESC NSTE-ACS指南推荐，将hs-cTn作为临床实践标准的生物标志物（IA ），可运用两种hs-cTn相关的新型算法来处理急诊急性胸痛患者（IB）， 如0/3h ESC算法（图3 ）和0/1h ESC算法（图4）。Acute Chest Pain: Suspected NSTEMIAdmission hs cTn ULNPain 6 hoursPain ULNRe-test hs cTn 3 hoursIIIIIiIIIIlIIiPainfre GRACE un failureHypertensive emergenciesCritical i I Ines,(

13、电尋 shack, ep39 burns)MyoeardltiiT akotiubocard iomy opathySwuetural heart disease (e.g. aortic stenos-isAortic drssctionPulmonary embolism, pulmonary hyperEensionRenal dysfunctiori and astociiated cardiac diseaseCoronary asmAcute re uro logical event (egh stroke or $rijbar3ichn6idl hae-morrihgei men

14、 in 呂 it 話)Cardiac contusiari or cardiac prowdure (CABG, PCL abhiioo. pacing, cardioversiorti endomyocardial biopsy)Hypo and hypcnhjrtroidismInfilcraue disease)(也盘 amytoidosit. baemcchMutoik ,計3诃。山.ickrGderrrii)Myocardial drug wxierty or poison ingExtre*n* ndunirbc* effortsRhaMo-mjrolysisMl nmyocird

15、ial infa/ccwn gTck urdiac croponiin. PCI. percuunQui coronary inwrventQrt CABG: ccronary irwry bxpsi tr a/E lurgerx3、超声心动图超声心动图应在急诊室或胸痛室常规应用，并由接受培训的操作者使用。如果患者的非心脏原因明显，或急性心血管疾病发生率较低，则不需要使用。经胸超声心动图（TTE）适用于伴以下情况的急性胸痛患者：（a）确诊或临床高度疑似 ACS ； （ b）血流动力学不稳定；（c）急性心衰；（d）疑似急性主动脉综合征、心肌炎或心包炎；（ e）有潜在心脏病，如主 动脉瓣狭窄、肥厚

16、型心肌病。不推荐血流动力学稳定、血压正常且疑似PE的患者进行超声心动图检查。在TTE无法诊断时，或可使用经食管超声心动图（ TOE ）进行诊断。在怀疑主 动脉夹层的情况下，TOE较TTE更为敏感。 提示心肌缺血或坏死的超声心动图征象包括：（a）节段性室壁运动异常；（b）造影超声心动图检测到心肌灌注受损；（c）应变和应变率成像显示局部功能降低。4、胸部X线片胸部X线片通常被用来评估急诊患者的病情。一项大型研究显示，1/4的患者有心脏增大、肺炎和肺水肿等显著性表现。当临床高度怀疑ACS以外的其他危及生命的情况（如心包积液、急性主动脉夹层、PE、气胸或肺炎）时，应提供胸部 X线片，最好在30min内

17、。5、CT冠状动脉CT造影（CCTA）是一种快速、准确的诊断技术，具有较高的阴性预测价值。荟萃 分析表明，早期进行冠脉 CTA 诊断与常规诊断同样安全，且可显著降低住院成本和时间。然 而，近期一项多中心研究将早期 CCTA 与基于 hs-cTn 的标准最佳方案进行了比较。结果显示， 早期 CCTA 未能识别出更多需要进行冠脉血运重建的患者，也未缩短住院时间。对于 20%的心电图和 hs-cTn 诊断算法无法排除或可靠排除 NSTE-ACS 的胸痛患者，可考虑使用 CCTA。 主动脉 CTA 在急性主动脉综合征的诊断、风险分层和治疗中具有重要作用。在大多数疑似急 性主动脉夹层的患者中， CTA

18、是首选的初始成像方式。肺动脉 CTA 可检测肺动脉栓塞，是 疑似非高危PE和D-二聚体水平升高患者的二线检测方法，及疑似高危PE患者（出现休克或低血压的患者等）或临床很可能发生PE患者的一线检测方法。CTA在PE和急性主动脉夹层诊断中的高准确度，以及 CCTA 在排除冠脉疾病中的应用，促使了一种三重排除扫描方 案的发展，可在一次扫描中同时评估这三种急性胸痛的原因。最近的一项注册研究显示，三 重排除方案较CCTA检测的PE发生率稍高，尤其是在急诊患者中。6、超声（超声心动图除外）超声检查有助于急性胸痛的处理，尤其是对于非心脏原因导致的胸痛。肺超声检查有助于胸 腔积液或气胸的诊断，也可检测出急性心

19、衰合并ACS时肺充血的B线。当液体或空气体积较小时，胸部 X 线片可能会漏诊，而超声具有较高的敏感性和特异性（90%） 。当怀疑是胃肠道原因导致的胸痛时，可进行腹部超声检查。7、进一步的出院前测试推荐急诊低危患者，在出院前进行运动心电图或无创性负荷试验，以最终确认。然而，常规 出院前的缺血检测或导致患者在急诊或观察室停留更长的时间，以及在之后进行更多地有创 血管造影和血运重建，导致患者所受辐射更多，成本更高，但临床结果无任何改善。HEART 评分的使用或有助于确定需要进行出院前检测的患者。研究显示，对于已进行连续 肌钙蛋白检测排除 ACS的患者，若HEART评分W3分，则无需进行进一步检测，即

20、可安全出 院。因此，建议HEART评分3分的患者在出院前进行运动测试或心脏成像检测，如图6Acute Chest Pain: Suspected ACSHistory taking - tlinkal elimination ECG 10* - h$ cTn admission - HEART ScoreECG ST 4* ar T and/or hs cTrtXJLNECG norrnJ and hi cTnULNECG normal and he cTn 3Invasive strategy图6急诊科胸痛处理注：*如果胸痛发作3h。结论在hs-cTn临床诊断新算法的基础上，结合对临床症状和

21、体征的细致评估，以及心电图和其他 床旁检测技术，或可提高急诊室胸痛的诊断和管理水平。新诊断算法可更为有效、快速地对胸痛患者进行分类，根据入院时和1h后的hs-cTn测量，3/4的患者可诊断/除外AMI。若除外鉴别诊断，则半数以上患者可提前出院。HEART评分低预测早期随访期间的 MACE风险低，建议增加 HEART评分W3分作为出院的额外标准。小部分诊断不明确的患者应在急诊室、胸痛室或观察室进行持续观察中，直至进一步心电图、 反复hs-cTn、床边超声心动图，或额外的 CCTA或缺血测试明确患者情况，如图6。基于hs-cTn的新型算法可更快速、有效地对胸痛患者进行分类，以使更多患者尽早出院。共识声明?所有胸痛患者均应进行症状评估和预后的风险分层，以便进行个体化治疗，减少不必要的 住院和不恰当的出院。?首次医疗接触时，临床医生应寻找患者血流动力学不稳定的迹象和危及生命的情况；?首次