由临床病例看急性腹痛的诊断与处理课件

1、由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,2017.3.2,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,病例1,男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,诊断,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,病例2,男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因

2、下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,诊断,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ke

3、t +。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个,病例3,诊断,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,病例4,男性，19岁，阵发性腹痛1周 1周前饮酒后出现剑下疼痛，2-3h后转移至脐周，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后腹痛加重，无排气、排便停止，伴低热，体温最高37.4。 体检：腹部平软，下腹压痛、反跳痛，以右下腹明显，未触及包块，移动性浊音（,诊断,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,6,腹痛隔肚皮、难解其中迷,腹痛是非常常见的急诊主诉，但诊断也很有挑战； 腹痛的性质和程度很难界定，感觉因人而异； 腹痛的部位和程度会随着疾病的发展而变化； 看上去还可以的病人也可能危及生

4、命；疼痛很剧烈的病人反而平稳,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,内容提要,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的分类 腹痛病理生理学机制 腹痛的诊断思路 腹痛的诊断要点,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,内容提要,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的分类 腹痛病理生理学机制 腹痛的诊断思路 腹痛的诊断要点,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,9,急诊腹痛的流行病学特点,腹痛症状约占来诊患者的10%，其中相当一部分病人在完成病史、查体和实验室检查后仍诊断困难； 老年人、免疫功能低下、育龄期妇女和孕妇的腹痛更应提高警惕； 老年人更容易发生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主动脉瘤破裂、肠系膜血栓等； 免疫功能低下病人，

5、症状不典型、实验室检查缺乏特异性、需要考虑的病原更多等； 育龄期妇女和孕妇，警惕宫外孕所致腹痛、盆腔脏器、增大的子宫带来的问题,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,内容提要,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的分类 腹痛病理生理学机制 腹痛的诊断思路 腹痛的诊断要点,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,内容提要,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的分类 腹痛病理生理学机制 腹痛的诊断思路 腹痛的诊断要点,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,腹痛的分类,按照腹痛的性质分为两大类，即吵闹型和安静型。 吵闹型是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。 常见于： 1.肠绞痛 2.胆绞痛 3.肾绞痛

6、安静型是指持续性疼痛，病人平身面卧，不敢随意翻身或大口呼吸，病人怕按压腹部，因为这种动作都可加重腹痛，仅是静静呻呤、呼痛。 常见于： 1.内脏炎症 2.内脏穿孔 3.内出血,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,内容提要,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的分类 腹痛病理生理学机制 腹痛的诊断思路 腹痛的诊断要点,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,14,腹痛病理生理学机制,急 性 腹 痛,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,内容提要,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的分类 腹痛病理生理学机制 腹痛的诊断思路 腹痛的诊断要点,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,诊断思路-定性、定位、定因,第一步是急性腹痛还是慢性

7、腹痛急性腹痛起病急、变化快、病情重，有些属急腹症范围，如急性阑尾炎、胆管炎、肠梗阻等常需急诊手术治疗；慢性腹痛起病隐匿，变化缓慢，病情相对较轻。 第二步是腹部疾病还是腹外疾病腹外疾病包括：胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；中毒代谢疾病如：糖尿病酮症、铅中毒、尿毒症、卟啉病等；变态反应或结缔组织病，如过敏性紫癜、腹型风湿热、大动脉炎、系统性红斑狼疮等；神经、精神因素，如腹型癫痫、神经官能症等。 第三步如为腹部疾病，是腹壁还是腹内脏器病变带状疱疹早期可表现为腹壁局部疼痛，常不超过腹中线。腹壁肌肉病变可通过收腹试验证实，如肌肉劳损、肌肉挫伤等。还应注意剑突及第11，12肋软骨有无压痛。软骨

8、炎常误诊为腹腔内脏病变，久久不能确诊，应予警惕,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,诊断思路-定性、定位、定因,第四步 如为腹内脏器病变，是哪个器官 一般病变器官与腹痛部位相关。如上腹痛，考虑胃及十二指肠、胆囊及胰腺病变；右上腹痛，考虑肝胆及结肠肝曲病变；左上腹痛，考虑脾、胰尾及结肠脾曲病变；右下腹痛，考虑回盲部、阑尾及右侧卵巢病变；左下腹痛，考虑乙状结肠及左侧卵巢病变；下腹痛，考虑乙状结肠、膀胱及子宫病变；中腹痛，考虑小肠、肠系膜、大网膜病变。还要特别注意腹主动脉压痛、肿块及血管杂音。腹主动脉炎常被漏诊，应予注意。左右侧腹部痛，应考虑肾、输尿管病变等。阑尾炎早期为上腹痛，然后转移至右下腹，由于

9、阑尾有九种位置，因此腹痛部位可以不同，但压痛固定在右下腹。 第五步 腹痛的可能病因是什么 病因包括创伤、炎症、溃疡、结石、肿瘤、脏器破裂及血管病变等。 第六步 如何处理包括病因治疗和对症处理。但诊断未明确之前禁用镇痛麻醉药，以免掩盖症状，延误诊断,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,定性诊断,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,定位诊断,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,20,腹部分区（九分法,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,21,腹痛部位所对应的疾病,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,22,定因诊断,炎症,梗阻,缺血,穿孔,损伤,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,23,腹腔脏器病变1,1.炎症

10、性急性腹痛 腹痛 + 腹膜刺激征 + 发热 腹穿可抽出炎性渗出物。 腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。 2.穿孔性急性腹痛 突发性持续性腹痛 + 腹膜刺激征 + 气腹或板状腹 空腔脏器穿孔可见膈下游离气体， 腹穿有阳性发现抽出肠内容物、血液、胆汁,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,24,腹腔脏器病变2,3.梗阻性急性腹痛 阵发性腹痛 + 腹胀 + 呕吐 + 排泄功能障碍 梗阻病位可以是胃肠道、胆道、尿道，腹胀和（或）相应器官胀大明显。 胃肠道梗阻特征改变：痛，呕，胀，闭 4.出血性急性腹痛 腹痛 + 休克 + 内（或外）出血 有肝癌，月经过期，腹主动脉瘤，消化性溃疡等 病史。 急性失血表 现：

11、面色苍白，出冷汗，尿少，脉 速，血压下降，休克。 可见外出血（呕血、便），内出血（腹穿抽出不 凝血或胃管内有血液,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,25,腹腔脏器病变3,5.损伤性急性腹痛 外伤史 + 腹痛 + 内出血或腹膜炎体征 有胸腹部外伤史，伤后有持续性腹痛。 空腔脏器损伤，出现腹膜炎体征，腹穿有消化道分泌物或炎性液体。 实质性脏器损伤：腹穿有不凝血。 6.缺血性急性腹痛 各种腹内疝、腹外疝、嵌顿，带蒂肿瘤及系膜较长的肠扭转，肠系膜动脉阻塞，静脉血栓。 腹痛特点：突然发生，剧烈，持续性，可伴阵发性加剧。 症状和体征不相符，出现体征时往往合并肠坏死,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,定因诊

12、断,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,27,腹外脏器及全身性疾病,胸部疾病：急性心肌梗塞、下肺肺炎、胸膜炎。 变态反应性疾病：SLE、腹型紫癜。 中毒及代谢性疾病：铅、汞等重金属中毒，糖尿病酮症。 神经精神系统疾病：神经官能症、肠激惹综合征,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,28,腹腔外脏器病变1,1.急性心肌梗死 少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐甚至可有腹肌紧张、上腹压痛，类似外科急腹症，这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻。有关心肌梗塞的检查可鉴别,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,29,腹腔外脏器病变2,2.慢性铅中毒 铅绞痛是慢性铅中毒最常

13、见的症状，发生率比瘫痪多10倍。 发作常在便秘数天突然出现。疼痛部位多位于脐周或脐下方，呈阵发性，每隔几分钟以致数小时发作一次，可断续存在数天至几周。 腹痛可甚剧烈，以手紧压痛处时症状可减轻，常伴有呕吐、出汗。 体检可见牙龈有铅线，皮肤粘膜苍白超过贫血的程度，腹平软，无固定压痛点。 有长期与铅接触史，每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个，有诊断价值,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,30,腹腔外脏器病变3,3.糖尿病酮症酸中毒 可引起腹痛，多见于青少年病者， 特点为阵发性，相当剧烈，伴有腹胀、恶心、呕吐等， 发生原因主要是酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛。 有关糖

14、尿病检查有助诊断,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,31,腹腔外脏器病变4,4.血紫质病（卟啉病） 主要临床表现有皮肤、腹部及神经系统等3大症状群。 国内报告多数是急性腹型紫质病。腹部症状群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥类药、酒精等诱发，常伴有恶心、呕吐与便秘。 腹痛多突然发作、剧烈、为绞痛，或呈紧缩性或重压样疼痛，部位不固定，腹痛持续时间不定，症状与体征不相符，腹痛发作时小便可呈红色，或暴露于阳光下变为红色。 确诊依赖于发作期尿中紫胆原与尿紫质检查,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,32,腹腔外脏器病变5,5.腹型过敏性紫瘢 多为儿童与青少年。 腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常

15、伴恶心、呕吐、腹泻。常可误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性限性肠炎等。 下列几点有助诊断： 腹痛部位不固定； 每次发作腹部症状与体征表现不一致； 多数病例伴有相当明显的腹泻； 多数患者血中嗜酸粒细胞增多，提示为过敏性疾病，如出现紫癜与关节肿痛，鉴别更为容易,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,33,腹腔外脏器病变6,6.腹型癫痫 腹痛呈周期性反复发作，持续几分钟至几小时，发作与终止均突然，部位脐周，常伴恶心、呕吐与腹泻； 发作过程中或中止后,常可见出现意识障碍、嗜睡、腹部或肢体肌肉跳动或抽动； 发作期脑电图检查可见癫痫波形; 抗癫痫治疗有效,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,34,

16、腹腔外脏器病变7,7.其他全身疾病 肋间神经痛 膈胸膜炎 尿毒素 低血糖症、低钙血症、低钠血症、 急性溶血症 神经官能性腹痛 各有其临床特点，在诊断与鉴别急腹症时须考虑到,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,35,腹外脏器及全身性疾病,腹痛无固定部位，呈间歇性，一过性或不规则； 症状可轻，可重，体征轻 无固定的腹痛压痛，肌紧张及反跳痛,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,内容提要,急诊腹痛的流行病学特点 腹痛的分类 腹痛病理生理学机制 腹痛的诊断思路 腹痛的诊断要点,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,诊断要点,完备的病史采集 仔细的全身体检 良好的诊断思路 合理的辅助检查 必要的动态观察,由临床病

17、例看急性腹痛的诊断与处理,病史采集,年龄、性别、婚否、职业、月经史（女） 既往史和起病诱因 症状发生的时间顺序 腹痛的部位 腹痛的性质与强度 加重或减轻的因素 伴随症状,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,病史采集要点,1年龄与性别 小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见； 青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见； 中老年以胆石症、胆囊炎较多； 泌尿系结石、肾绞痛多见于男性； 卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因； 育龄期妇女应考虑宫外孕。 2职业特别注意铅接触史。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。 3既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史，有无结核病史，糖尿病电及腹部外伤、手术

18、史。 4起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时)，慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因，脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,病史采集要点,5腹痛的部位与规律腹痛部位多数与内脏解剖部位一致。 持续性痛表示炎症、出血或出血性病变； 持续剧痛多为腹内脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致 阵发性绞痛，提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变； 持续疼痛阵发加剧，多表示梗阻与炎症同时存在。 节律性中上腹痛，可能为消化性溃疡； 反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫癜。 6腹痛的性质与程度隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。

19、 疼痛有无放射，肝胆疾病向右肩放射，输尿管疾病向会阴部放射等。 疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关： 胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛剧烈难忍； 老年人则因对疼痛耐受性大，病情虽重，疼痛可能轻微，应予重视,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,病史采集要点,7腹痛与体位的关系 胃粘膜脱垂者，左侧卧位疼痛减轻； 膝胸或俯卧位，可使十二指肠淤滞症腹痛缓解； 胰体癌仰卧位时腹痛重，前倾位或俯卧位时则轻； 反流性食管炎病人在躯体前屈时，剑突下灼烧痛加重，直立位时减轻。 8腹痛的伴随症状 伴发热、寒战，提示炎症。 伴黄疸，可能有肝胆病或胰腺疾病；急性溶血时亦可有腹痛与黄疸。 伴血尿，可能为泌尿系统疾病(如泌尿系结石)

20、。 伴呕吐，提示食管、胃或胆道疾病。阑尾炎、胰腺炎大多伴呕吐。呕吐量多提示胃肠梗阻。 伴腹泻，提示肠道炎症或慢性肝胰疾病。 伴消化道出血，可能有消化道溃疡、炎症及肿瘤。 伴休克，应考虑坏死性胰腺炎、麻痹性肠梗阻、肠扭转、腹腔内脏破裂，也可见于中毒性肺炎、心肌梗死,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,体格检查,最为重要的是，检查体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无休克、脱水的征象 注意病人姿势、表情 注意观察腹部有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块 触诊应着重检查腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张的部位、范围和程度 叩诊注意鼓音区的范围、移动性浊音、肝浊音

21、界的改变 听诊肠鸣音的活跃/亢进、减弱/消失，有无振水音等 必要时，行直肠指检,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,体格检查要点,1腹部情况 腹壁有无疱疹；有无腹壁静脉曲张，其血流方向如何；有无肠型及蠕动波。 压痛及包块的部位。最好用指点法明确疼痛的确切位置。注意腹部包块的大小、硬度、表面是否光滑及活动度。有无腹膜炎三联征(腹肌紧张、压痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有无触痛。胆囊能否触及。Murphy征、麦氏征是否阳性。有无疝囊。应特别注意腹主动脉有无压痛。 肝脾有无叩痛。肝区叩痛有助于肝胆疾病的诊断，如肝炎、肝脓肿、胆道感染、胆道蛔虫症等；脾区叩痛可能为炎症或梗死所致；肝浊音界缩小或消失，有利于

22、空腔脏器穿孔的诊断；注意有无移动浊音。 肠鸣音(消失、活跃、亢进、伴气过水声)及血管杂音。 2腹部以外情况 体温、脉搏、血压、心肺听诊有无异常。千万不能忘记直肠指检!因为直肠指检对腹腔及盆腔病变有特别重要的价值,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,高危征象1,体温 体温升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于机体反应能力的降低，体温不但不升高反而降低，常提示病情危重 休克 休克的出现提示病情危重 由于腹部严重损伤、剧烈腹痛、腹内出血或急性胃肠道出血、体液丧失或酸碱平衡失调、腹内感染和毒素吸收中毒等原因都可导致休克的发生 需注意的是，休克的早期血压可正常，甚至升高，所以应

23、仔细、动态观察患者的生命体征 发现愈早，预后愈好,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,高危征象2,腹膜炎的征象 外科急腹症的核心环节，也是急性腹痛患者病情危重的一个重要标志 体检可以发现患者腹式呼吸减弱或消失，出现压痛、反跳痛和腹肌紧张 压痛和反跳痛始终存在，常遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。而腹肌紧张程度则随病因和病人全身情况的不同而有轻重不一 对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81，特异性为50;对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为6376，特异性为5669,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,高危征象3,腹胀 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一个征象 腹胀可以由肠道气体增多引起，也可以由腹腔积液

24、引起,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,辅助检查,三大常规，尤其是血常规 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育龄女性） X线检查，尤其是腹部立位平片 EKG(高危人群) B超 CT、CTA 诊断性腹腔穿刺 内镜、腹腔镜等,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,辅助检查-必须要做的检查,1.血常规：白细胞计数增高及中性白细胞增多，提示炎症；嗜酸细胞增高，可能与寄生虫感染有关，也可见于腹型过敏性紫癜。 2.尿常规及尿卟啉测定：尿中红细胞增多时可能为泌尿系结石、结核或肿瘤。卟啉病及铅中毒时尿卟啉阳性。 3.粪常规及隐血：应重视寄生虫卵的检查及粪便隐血试验。 4.血淀粉酶，凡是原因不明的中上腹痛，均应疑有胰腺

25、炎，应测血淀粉酶，但应注意采血时间。腹痛后812h血淀粉酶达最高峰；过早或过晚抽血，既便是胰腺炎也可能正常。 5.X线腹部平片：有无膈下游离气体及阶梯状液平；前者提示空腔脏器穿孔，后者提示肠梗阻。X线胸片：有无肺炎及胸腔积液。肺大叶炎症可表现为上腹痛；胃肠钡餐造影及钡灌肠检查可了解胃肠道有无器质性病变(疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查)。 6.腹部B超、CT、MRI：肝、胆、脾、胰、肾大小，有无占位性病变。胆总管、肝内胆管有无扩张，有无结石等。 7.内镜(胃镜及结肠镜)对胃及结肠器质病变有确诊价值(疑有空腔脏器穿孔者，不宜做该项检查)。 8.心电图：有无心肌梗死,由临床病例看急性腹痛的诊断与

26、处理,辅助检查-应选择做的检查,1.疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮测定。糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛，低血糖有时也可引起剧烈腹痛。 2.疑有电解质紊乱者，测血钠、钾、钙、氯及pH。低钙、低钠血症可有腹痛。 3.疑有肝肾疾病者，测肝肾功能。 4.疑有铅中毒者，测血点彩红细胞计数及尿铅或发铅定量。铅中毒者，血点彩红细胞明显增多，铅定量增高。 5.疑有腹腔积液者，腹腔穿刺送常规、生化、细菌培养及鲎试验和肿瘤细胞检查。如抽得血液或混浊液体，对腹腔内脏破裂及空腔脏器穿孔有确诊价值。腺苷脱氨酶(ADA)增高有助于结核的诊断。 6.疑有肿瘤者，可测肿瘤标记物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl9-O、癌胚抗原

27、(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、肠癌的诊断。 7.疑有泌尿系结石者，可做腹部平片或静脉肾盂造影，有助于肾脏结石、结核及肿瘤诊断。 8.疑有腹型癫痫者，可做脑电图，癫痫者有放电波,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,辅助检查-应选择做的检查,9.疑有胆管病变者或有阻塞性黄疸者，可行经皮穿刺胆管造影(PTC)或经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。 10.疑有腹腔血管病变者，可做血管多普勒超声、磁共振血管成像(MRA)或选择性血管造影。 11.疑有腹腔结核或原因不明的腹水，可行腹腔镜检查，必要时腹膜活检。 12.疑有结缔组织病变者，可做抗核抗体、抗链球菌溶血素“O”滴度测定、抗ENA抗体(抗RNP抗体、

28、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体等)及类风湿因子测定，必要时还应测总补体活性(CHso)、补体(C3)及血狼疮细胞检查。 13.疑为血卟啉病者，发作期尿中尿卟原与尿卟啉检查阳性。 14.疑为妇科病变者，请妇科会诊，必要时行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宫外孕破裂或黄体破裂出血的诊断。 15.疑为急腹症者，请外科会诊，以免贻误手术时机,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,高危人群1,老年患者 对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多 ，与腹痛相影响、相互混淆 妊娠期

29、患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,高危人群2,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,病例1,男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止

30、排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,辅助检查,肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,诊断思路,定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常-内科疾病 定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常腹外疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病,心肌酶谱 C

31、K800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心电图 、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早,诊断：急性下壁心肌梗死,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,高危疾病,急性心肌梗死 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂/穿孔/出血 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,病例2,男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，向腰背部放

32、射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,辅助检查,血常规： WBC 10.5109/L,N% 78.1% 血清淀粉酶、心肌酶谱 、电解质、血糖正常 血BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 心电图 左室高电压，T波

33、变化,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,诊断思路,定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高-内科？外科？ 定位：中上腹胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？ 定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”腹部血管性疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,CTA,诊断：降主动脉夹层动脉瘤,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症

34、 尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：中上腹压痛, 肠鸣音略活跃 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：红色黏液血便，WBC 2-3个，RBC 10-20个,病例3,初步诊断：糖尿病、糖尿病酮症 急性肠炎(细菌性痢疾可能,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,予以补液、胰岛素降糖消酮治疗，予左氧抗感染治疗，腹痛无缓解 CT示小肠扩张，积液、肠系膜动脉栓塞 转入外科，急症剖腹探查术 术中所见：大网膜粘连全小肠，下腹部1000

35、 mL 墨绿色臭味脓液，Treitz 韧带下1.5米至回盲部小肠黑灰色、菲薄，盲肠灰斑状，坏死肠段小肠系膜至根部扇形坏死，支持肠系膜动脉闭塞。切除3.8米小肠及右半结肠,肠系膜动脉闭塞为主症，糖尿病血管病变是动脉闭塞之原因，糖尿病酮症的出现是应激、感染的结果,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,诊断困难原因：糖尿病史；尿糖、酮体+腹绞痛、呕吐 诊断思维缺陷： 经RI、消酮治疗后症状无缓解，有否真性急腹症？ -内科惯性思维（） 糖尿病酮症能否解释腹泻、血便？ -不能一元论解释（,由临床病例看急性腹痛的诊断与处理,动态观察,对诊断一时尚难明确或有待鉴别的病例，情况允许者，可行动态观察，进一步搜集诊断资料 观察期间给予适当治疗，如禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理 通过观察和治疗，有些病例可能得到缓解；有些病例往往随着时间推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型 可反复多次实验室、X线、超声等检