急性冠脉综合征合并心力衰竭课件

1、急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并心力衰竭的治疗,国家心血管病中心 心力衰竭监护病房 2013年6月,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰,STEMI,NSTEMI,UAP,慢性心衰 急性加重,新发生的 急性心衰,心肌梗死 LVEF 机械并发症 心脏扩大 室壁瘤 心肌缺血 顿抑心肌 冬眠心肌,急性冠脉综合征合并心力衰竭,急性心肌梗死对心功能的影响,Eur Heart J 2008; 29, 859870,18%住院期间因心衰死亡,45%存活出院但发生心衰 （29%住院期间心衰 16%随访期间心衰,英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果,63%心衰,58%STEMI，

2、36%NSTEMI （6%心电图示宽QRS） 35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG,急性冠脉综合征合并心力衰竭,心肌梗死合并心衰的预后,英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果,Eur Heart J 2008; 29, 859870,住院至随访期间持续心衰,一过性心衰，随访期间再发心衰,住院时无心衰，随访期间发生心衰,一过性心衰，随访期间恢复,住院时心衰，随访期间恢复,任何时间均无心衰,8.2%的心衰患者进行了冠脉造影 左主干(12%)，三支病变(47,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰的病理基础,冠状动脉 狭窄或闭塞,心肌梗死 缺血损伤,冠脉内血栓 冠脉痉挛

3、 冠脉灌注减少,心肌顿抑 冬眠心肌,心力衰竭,左室重构 压力或容量 负荷增加,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰的临床类型,ACS合并 急性心衰,轻度急性左心衰,心源性休克,急性肺水肿,急性右心衰,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰（一）急性肺水肿,严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。 合并型或型呼吸衰竭,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰（二）心源性休克,1. 持续低血压，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压

4、的患者收缩压降幅60 mmHg，且持续30min以上。 2. 组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速110次/min；尿量显著减少（20ml/h），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。 3. 低氧血症和代谢性酸中毒。 4. 血流动力学障碍：心脏指数(CI)2.1Lmin-1m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压18mmHg,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰的治疗,依据心衰时的血流动力学特点选择治疗 针对冠脉病变的药

5、物和非药物治疗 保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死 改善心功能状态和整体病情，改善预后,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰的治疗病例报告（1,患者、男性、60岁 主因“发作性胸闷12天”于2011-12-15日住我院 现病史：患者于2011-12-3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”，未予溶栓和急诊PCI治疗，曾有阵发性房颤发作，予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。 既往史：高血压病和糖尿病30年，糖尿病足，陈旧脑梗 查体：高枕卧位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音,急性冠脉综合

6、征合并心力衰竭,急诊心电图：窦性心律、V1-3 QRS波群呈QS型、V5-6导联ST段下斜型下移0.2mv,急性冠脉综合征合并心力衰竭,入院首日心电图：窦性心律、V1-2 QRS波群呈QS型V3-4 QRS波群呈rS型、V4导联T波倒置、 V5-6 ST段水平下移0.1mv,急性冠脉综合征合并心力衰竭,床旁胸片：严重肺水肿,2011-12-14,急性冠脉综合征合并心力衰竭,实验室检查,血气分析：PH 7.499、PaCO2 37.1mmHg、 PaO2 51mmHg、SaO2 87%、BE 5.2mmol/L NT-proBNP：5576.1 fmol/ml Hs-CRP：14.18 mg/L

7、 空腹血糖10.07mmol/L 糖化血红蛋白：8.5,急性冠脉综合征合并心力衰竭,实验室检查,血常规：WBC 8.24109/L、中性粒70.8%、RBC 4.631012/L、HB140g/L、血小板231109/L 肝肾功能：总蛋白68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT 34 U/L、 AST 34 U/L、Cr 141mol/L 血脂：TC 2.71mmol/L、 TG 1.08mmol/L、 HDL-c 0.62mmol/L、 LDL-c 1.61mmol/L TnI：12ng/ml、CK-MB 正常,急性冠脉综合征合并心力衰竭,超声心动图,UCG：LA44mm、LV60mm、

8、LVEF30%，节段性室壁运动异常，左心功能明显减低，心包积液（少量,急性冠脉综合征合并心力衰竭,诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心脏扩大 心律失常 阵发性房颤 心功能级（killip分级） 急性左心衰 高血压病 2型糖尿病 糖尿病足 肾功能不全,急性冠脉综合征合并心力衰竭,治疗（一,利尿和补钾：呋塞米60mg iv qod与托拉塞米40mg iv qod、氯化钾缓释片1.0 tid rhBNP：40g/h iv 泵入（从急诊开始，72小时） 硝酸异山梨酯：100g/min iv 泵入,急性冠脉综合征合并心力衰竭,治疗（二,抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg

9、 qd 抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h 硝酸异山梨酯10mg tid + 单硝酸异山梨酯50mg Qn 辛伐他汀：20mg Qn,急性冠脉综合征合并心力衰竭,治疗（三,ACEI：咪达普利 2.5mg qd 受体阻滞剂：比索洛尔 2.5mg qd 醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mg qd 降糖药：诺和龙30R 早20IU、晚10IU，H,急性冠脉综合征合并心力衰竭,2011-12-21,治疗效果：1周后病情明显缓解,2011-12-16,2011-12-14,2天后,7天后,可平卧，无气短、胸痛症状 血压102/62mmHg，心率60次/分，双肺呼吸音清晰、无干湿性啰音,血气分析：PH

10、 7.423、PaCO2 45.3mmHg、PaO2 90.7mmHg、SaO2 97.6,急性冠脉综合征合并心力衰竭,临床疗效：超声心动图和心电图演变,UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF40%，节段性室壁运动异常，二、三尖瓣少量返流,急性冠脉综合征合并心力衰竭,问题和思考（一,该患者为什么有如此严重的左心衰？ 急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？ 急性心肌梗死合并EF显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？ 此时能用受体阻滞剂吗？何时开始用,急性冠脉综合征合并心力衰竭,病情变化,12月22日转至普通病房，准备行CAG及介入治疗 12月23日中午，受凉后寒战、发热，恶心、呕吐，T38.

11、5，血常规 WBC 13.22109/L、中性粒78%。加用抗菌素。 至24日仍间断发热，出现胸闷。心率由60次/分加快至90次/分，血压降低（70-80/40-50mmHg），转入心衰监护病房,急性冠脉综合征合并心力衰竭,休克的抢救,颈内静脉穿刺，测中心静脉压12mmHg 停用所有扩血管药物，加用多巴胺(逐渐加量至2000g/min)，血压仍不升高（60-80/40-45），心率加快至139次/分，出现大汗、四肢冰冷、精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。 紧急IABP和气管插管呼吸机支持,急性冠脉综合征合并心力衰竭,心电图：ST-T的动态变化,急性冠脉综合征合并心力衰竭,血象高、心肌标

12、志物升高、肝肾功能异常,血常规：WBC 、25.82109/L、中性粒91.4%、RBC 4.011012/LHB 122g/L、血小板171109/L 心肌酶：CK-MB 66 U/L 、 ALT 211 U/L 、 AST 191 U/L TnI：12ng/ml 24.7ng/ml 肾功能：Cr 219mol/L,急性冠脉综合征合并心力衰竭,血气分析：严重代谢性酸中毒,PH 7.260 PaCO2 37.9mmHg PaO2 186mmHg SaO2 99.2% BE -9.3mmol/L 乳酸6.6mmol/L （气管插管后即刻,急性冠脉综合征合并心力衰竭,肺水肿再次发生,2011-12

13、-24,2011-12-21,急性冠脉综合征合并心力衰竭,超声心动图：LVEF明显降低,UCG（2011-12-26）：LA 42mm、LV 64mm、LVEF 25%，节段性室壁运动异常，二尖瓣少量返流，左心功能减低，心包未见异常,急性冠脉综合征合并心力衰竭,心律失常,急性冠脉综合征合并心力衰竭,思考和问题（二,一次感冒为什么引起如此大的病情变化？ 如何治疗心源性休克,急性冠脉综合征合并心力衰竭,初步抢救措施和效果,IABP：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学 升压药：多巴胺（最大2000g/min） iv泵入，肾上腺素（最大4g/min） iv泵入 抗感染：头孢派酮+舒巴坦 纠正

14、酸碱平衡失调和电解质紊乱,血压维持于120-140/60-70mmHg，心率100次/分左右,急性冠脉综合征合并心力衰竭,综合治疗措施,抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd 抗凝：低分子肝素 0.4ml H Q12h 在血压稳定后，肾上腺素和多巴胺逐渐减量，30h后停肾上腺素，多巴胺减至1000g/min。此后血压稳定于110-130/60-70mmHg，心率90-105次/分。3天后多巴胺减量至300g/min。 予适当利尿和硝酸异山梨酯10mg Q6h,急性冠脉综合征合并心力衰竭,综合治疗措施,呼吸机的使用和调整，72小时后拔除气管插管 心律失常的治疗：阵发性房颤（心

15、室率130-150bpm）：西地兰，艾司洛尔3-5mg/min 营养支持、控制血糖、保护肝功能等 预防应激性溃疡：质子泵抑制剂 呼吸道感染的治疗：抗菌、化痰,急性冠脉综合征合并心力衰竭,在IABP和呼吸机支持下，积极纠正代谢性酸中毒,急性冠脉综合征合并心力衰竭,肺水肿的消退,2011-12-25,2011-12-26,2011-12-27,拔除气管插管,2011-12-24,急性冠脉综合征合并心力衰竭,心肌缺血的缓解,急性冠脉综合征合并心力衰竭,有效抗菌素治疗，积极控制感染,急性冠脉综合征合并心力衰竭,随着血流动力学稳定，肝肾功能显著改善,急性冠脉综合征合并心力衰竭,IABP的问题1：血小板减

16、少,IABP,停低分子肝素 改用阿加曲班,输血小板2单位,急性冠脉综合征合并心力衰竭,IABP的问题1：血小板减少,12月24日IABP+气管插管,1月4日停IABP,急性冠脉综合征合并心力衰竭,IABP的问题2：感染,12月24日IABP+气管插管，舒普深3.0 ivgtt q8h,12月27日拔除气管插管，美罗培南1.0 ivgtt q8h,1月4日停IABP,急性冠脉综合征合并心力衰竭,IABP的问题3：出血和贫血,IABP,急性冠脉综合征合并心力衰竭,病情变化（二,2012年1月4日，血流动力学稳定10天后，停IABP 2012年1月7日（停IABP3天后），心功能再次恶化，出现胸闷、

17、上腹胀、恶心，心率加快（90次/分），血压降低（79-86/58-64mmHg），肾功能恶化。再次IABP支持治疗,急性冠脉综合征合并心力衰竭,心肌缺血发作（胸闷伴上腹胀、恶心,急性冠脉综合征合并心力衰竭,肺淤血加重,1月4日停IABP时,1月7日肺淤血加重,急性冠脉综合征合并心力衰竭,IABP的获益1：肾功能改善,第一次IABP,第二次IABP,急性冠脉综合征合并心力衰竭,IABP的获益2：心功能改善,1月10日肺淤血减轻,急性冠脉综合征合并心力衰竭,IABP的获益3：心肌缺血改善,急性冠脉综合征合并心力衰竭,IABP的问题：血小板减少,第一次IABP,第二次IABP,急性冠脉综合征合并心力

18、衰竭,血运重建的时机,第二次IABP10天，血流动力学逐渐稳定 在IABP和药物治疗下，心功能改善 肾功能基本恢复正常（Cr122mol/L） 临床情况稳定：血压维持在100-120/60-80mmHg，心率70-75次/分 HB91g/L，血小板55109/L 考虑HIT，不能用肝素,急性冠脉综合征合并心力衰竭,冠脉造影结果,急性冠脉综合征合并心力衰竭,冠脉造影与血运重建左主干严重狭窄+双支病变,急性冠脉综合征合并心力衰竭,不能应用肝素情况下的介入治疗,急性冠脉综合征合并心力衰竭,急性冠脉综合征合并心力衰竭,急性冠脉综合征合并心力衰竭,急性冠脉综合征合并心力衰竭,介入治疗的结果,在不能应用肝

19、素的情况下完成介入治疗,急性冠脉综合征合并心力衰竭,介入治疗后第二天停IABP,第一次IABP,第二次IABP,急性冠脉综合征合并心力衰竭,介入后的药物治疗,阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg 硝酸异山梨酯20mg q6h 琥珀酸美托洛尔200mg/d 氯沙坦12.5mg/d 辛伐他汀10mg/d 速尿40mg qod和托拉塞米20mg qod 螺内酯20mg qd 氯化钾缓释片 华法林（下肢深静脉血栓,急性冠脉综合征合并心力衰竭,出院前心电图,急性冠脉综合征合并心力衰竭,出院前检查结果,UCG：左室60mm，LVEF40% 血常规：WBC 5.91109/L、中性粒47.7%、 RBC 3

20、.231012/L、HB93g/L、 血小板282109/L 肾功能： Cr 132mol/L 肝功能：ALT 31IU/L、AST 29IU/L,急性冠脉综合征合并心力衰竭,出院前胸片,急性冠脉综合征合并心力衰竭,出院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心脏扩大 心律失常 阵发性房颤 急性左心衰 心源性休克 心功能级（killip） 肺部感染 高血压病 高脂血症,2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病足 肾功能不全 肝素诱导的血小板减少 外周动脉粥样硬化症 右腘动脉闭塞 左下肢深静脉血栓 低蛋白血症 贫血（轻度） 陈旧性脑梗,急性冠脉综合征合并心力衰竭,随访结果,2012年2月1日出院

21、 至今病情稳定，未发作胸痛、气短等 2012年9月因“糖尿病足”行“右下肢截肢手术 ” 2012-10-23日复查心电 图,急性冠脉综合征合并心力衰竭,2012-10-23UCG：左房43mm，左室60mm，EF41%，节段性室壁运动异常,随访结果,急性冠脉综合征合并心力衰竭,小结：病情特点,急性心肌梗死2大并发症 急性左心衰（急性肺水肿） 心源性休克 冠脉血管病变重：重度左主干病变 多种合并症和并发症,急性冠脉综合征合并心力衰竭,小结：治疗要点,急性肺水肿的治疗：利尿、血管活性药 心源性休克的治疗：IABP、血管活性药、呼吸机 IABP的获益：改善心功能，保证冠脉灌注， 稳定血流动力学 IA

22、BP的风险：感染、出血、血小板减少等 心衰的诱因：感染（抗菌素的选择） 病因治疗：缺血性心脏病，抗血小板和抗凝治疗 阻滞剂和硝酸酯的应用 介入治疗：时机、风险，获益,急性冠脉综合征合并心力衰竭,急性肺水肿的基本治疗选择（2012 ESC 心衰指南,静脉襻利尿剂,缺氧,焦虑和紧张,监测收缩压,扩张血管药,正性肌力药,吸氧,吗啡静脉注射,不用血管活性药物,85mmHg,85-110mmHg,110mmHg,急性冠脉综合征合并心力衰竭,急性心衰的特殊治疗选择（2012ESC心衰指南,常规吸氧无效时 无创呼吸机 或有创呼吸机,重新评估患者的状况,SpO290,sBP85mmHg,尿量20ml/h,治疗

23、效果,停用扩张血管药 停用受体阻滞剂 应用无扩张血管作用 的正性肌力药,留置导尿管 增加利尿剂剂量 利尿剂的联合应用 小剂量多巴胺,鼻导管吸氧 面罩吸氧 麻醉机吸氧,机械循环支持,无创和有创呼吸机,血液滤过,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性左心衰的治疗（实例1,利尿和补钾：呋塞米60mg iv qod与托拉塞米40mg iv qod交替、氯化钾缓释片1.0 tid 静脉硝酸酯、rhBNP 40g/h iv 泵入 抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd 抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h 硝酸异山梨酯10mg tid + 单硝酸异山梨酯50mg Qn 辛伐他

24、汀：20mg Qn ACEI：咪达普利 2.5mg qd 受体阻滞剂：比索洛尔 2.5mg qd 醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mg qd 降糖药：诺和龙30R 早20IU、晚10IU，皮下注射,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰的治疗静脉硝酸酯的优势,1.扩张体循环的静脉血管，有效降低心脏的前负荷，从而减轻肺水肿； 2.扩张体循环的动脉血管，有效降低心脏的后负荷，增加心脏搏出量； 3.扩张冠状动脉，改善心肌供血，改善心功能。 4.不良反应少：过量时降低血压，窦性心动过速或过缓,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰的治疗静脉硝酸酯的应用,1.随机对照研究的结果：急性肺水肿，

25、PaO290% A组：“常规剂量利尿剂+大剂量静脉硝酸酯” B组：“大剂量利尿剂+小剂量静脉硝酸酯,Lancet 1998; 351: 38993,急性冠脉综合征合并心力衰竭,冠脉造影结果,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰的治疗特色（1,针对ACS的药物治疗 抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝药：肝素、低分子肝素 药物溶栓治疗：在溶栓时间窗（12h）内的STEMI 硝酸酯：静脉或口服（收缩压不低于100mmHg） 他汀类药物,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰的治疗特色（2,针对冠脉病变的非药物治疗血运重建 急诊PCI：针对STEMI（出现缺血症状12小时内，发生心

26、源性休克和严重心衰时） 择期PCI：出院前的无创运动试验有心肌缺血的中高危表现、自发性或轻微活动即诱发的心肌缺血者 急诊外科手术： CABG：左主干或三支病变 CABG+室间隔修补：室间隔穿孔 择期外科手术：左主干或三支病变 CABG、或 +左室成形术、或+二尖瓣成形,急性冠脉综合征合并心力衰竭,ACS合并急性心衰的治疗（3,改善心衰预后的治疗神经内分泌拮抗剂 受体阻滞剂：AMI无禁忌症时24小时内开始用，抗心肌缺血，减少猝死，伴心衰时在心衰稳定后尽早用。 ACEI或ARB：前壁心肌梗死、有心衰者、EF低于40%者，无禁忌症者，24小时内开始使用ACEI；ACEI不能耐受时用ARB替代。 醛固酮受体阻滞剂：在EF低于40%、或有症状的