临床中医病案分析总结

1、病案1:.姓名：XX性别：XX年龄：XX 职业：儿童婚姻状况：未婚精选资料，欢迎下载家住：XX 就诊时间：XXXX电话：XXXXX主诉：咳嗽，吐痰5天。现病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即开始出现咳嗽，无发烧，出汗，而开始感觉恶寒发热，鼻塞，头疼，咳嗽，无汉。在家自己服用三九感冒灵2次无效，遂来就诊，衣服包裹严实，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞， 无流涕，汗多。查体：咽喉部稍充血，舌红苔薄白，脉浮数。问诊：恶寒轻重，头疼部位，有汗无汗，咳嗽有痰无痰，痰质严实形状，家 族史，婚姻史，经带产，有无接触病死家禽，有无就诊。辨症分析：早晨受寒，风寒以过口鼻，皮毛侵袭而入内伤及于肺，以致卫

2、表 不和而见恶寒轻发热重，身体疲乏，头痛。肺失宣降而见，鼻塞，咳嗽，咽喉疼 痛.脉浮紧。所以此证为风寒表实证。诊断：感冒（风寒表实证）治法：解表驱寒方药：麻黄汤加减 麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫菀10g 陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎温服。服药一日好转，加服用一剂，遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参10g白术10g茯苓20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄苓10g治愈。医嘱：休息保暖，忌辛辣，忌油腻食物，服药期间不 能服用滋补药物。医师签全名：彭双全主诉：现病史：咳嗽5天，咯少量痰，咳嗽时可闻及喉间痰响音，鼻塞，无流涕，

3、汗多。舌红苔薄白，脉浮数。体格检查：咽喉部稍充血，扁桃体无肿大。辅助检查：无中医诊断：咳嗽西医诊断：上呼吸感染治法：处方： 复诊:处方: 三诊：患者诉已无症状。儿童 咳嗽 咳嗽 5 天，辨证：风热咳嗽 处方：银翘散加减甘 草 2g黄 芩 10g紫 菀 8g百 部 8g牛蒡子 6g杏 仁 6g连 翘 6g薄 荷 8g金银花 8g桑 叶 15g枇杷叶 6g竹 茹 10g蝉 蜕 6g桔 梗 6g麻 黄 3g芦 根 10g2 付复诊：鼻塞流涕明显， 咳痰减少，干咳，无恶心呕吐， 汗出少。舌淡红，苔薄白， 脉浮数。上方去竹茹、连翘、紫菀，加辛夷 6g、罗汉果0.5个2付 三诊：昨日受凉后咳嗽加重，咳黄脓

4、痰，量多，汗多，鼻塞，流涕。甘 草 3g黄 芩 10g胆南星 10g百 部 10g牛蒡子 6g杏 仁 10g连 翘 6g薄 荷 8g金银花 10g桑 叶 15g枇杷叶 10g鱼腥草 15g蝉 蜕 10g桔 梗 6g连 翘 10g芦 根 10g辛 夷 6g罗汉果 0.5 个2付鼻塞流涕好转，现症见：汗多，咳嗽有痰，黄粘痰，舌淡红原方去薄荷加金荞麦15g、竹茹10g 2付 随访咳嗽缓解。病案 2 老年女性 受凉后出现咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口服西药后咳 嗽咯痰好转， 鼻塞好转， 易半身汗出， 受压部位明显， 咯少量黄痰。 舌淡苔薄白， 脉浮稍弱。辨证为气虚感冒 处方：参苏饮加减党 参 30g

5、紫苏梗 15g陈皮 15g枳壳 15g前 胡 15g法半夏 15g葛根 15g甘草 6g桔 梗 15g茯苓15g白芍 15g桂 枝 10g竹 茹 10g胆南星 30g 杏 仁15g紫菀 15g3付复诊：咳嗽咳痰好转，咳痰不利，咯少量黄粘痰，饮冷水后咳嗽明显，纳可，大 便不成形党 参 30g甘草 6g白 芍 15g法半夏 15g紫 菀 15g麻 黄 6g杏 仁 15g 陈 皮 15g枳 壳 15g细辛 6g紫苏梗 15g竹 茹 10g桂 枝 10g茯 苓 15g胆南星 30g桔梗 15g 3 付随访诸症缓解。病案 3 咳嗽咳嗽 3 月余，于本地乡镇医院行胸片无异常。口服西药无明显缓解。咳嗽频繁，

6、 干咳为主，白天夜间均咳嗽，闻刺激性气味咳嗽，咽喉无疼痛，背心不冷。咳后 汗出，自觉身疲乏。舌淡红苔薄白，脉浮辨证为外感咳嗽，表邪未尽处方：三拗汤加止嗽散麻 黄 6g 杏 仁 15g 紫 菀 15g 款冬花 15g百 部 15g 五味子 10g 诃 子 10g 付白 前 15g 牛蒡子 15g 蝉 蜕 15g 黄 芩 30g 甘 草 6g 仙鹤草 30g桔 梗 15g 徐长卿 15g 南沙参 30二诊：咳嗽时间缩短，咳嗽频率无改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后汗出明显，无咯痰，干咳为主， 1 天咳嗽 10 余次，闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显，睡 眠差，舌淡有齿痕，苔薄白，咳嗽时伴有流清涕南沙参

7、30g 甘 草 6g黄白 前 15g 紫 菀 15g 黄 精 30g 五味子 10g 牛蒡子 15g杏芪 30g黄 芩 30g百 部 15g仁 15g款冬花 15g仙鹤草 30g僵 蚕 15g 蝉 蜕 15g 桔 梗 15g 徐长卿 15g 儿 茶 15g 3 付 咳嗽好转，痰难咳，易感疲乏，睡眠差，无流涕,原方去徐长卿， 儿茶加陈皮 15g， 法半夏 15g 3 付随访咳嗽基本缓解，偶有咳嗽，干咳为主。病案 4：咳嗽 儿童桂 枝 15g白 芍 15g辛 夷 10g黄 芩 30g防 风 10g地肤子 15g仙鹤草 50g 党 参 30g 补骨脂 随访未再有流涕、怕冷明显减轻。大 枣 15g 徐

8、长卿 15g黄 芪 30g 白 术 15g薏苡仁 30g 甘 草 6g15g 鹅不食草 15g 3 付诉咳嗽 5 天，干咳，食则宜干呕，夜啼，大便偏稀，带泡沫，精神较差，近 2 日轻微发热，家属自测体温波动 37.2-37.8 C。舌红苔薄白，指纹紫。辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减杏 仁 3g甘 草 2g黄 芩 6g桔 梗 3g菊 花 6g连 翘 3g桑 叶 6g法半夏 2g竹 茹 3g建 曲 6g焦山楂 6g陈 皮 3g 2 付复诊：药后咳嗽减轻，夜间明显，纳食差，汗出减少，大便不成形，睡眠可蝉蜕 3g苦杏仁 3g建曲 6g陈皮 3g法半夏 5g茯苓 8g甘草 2g黄芩 6g焦山楂 6g桔

9、梗 3g桑叶 6g蜜枇杷叶 3g2付病案 5 感冒女性诉感冒后鼻塞流涕，遇冷空气打喷嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，无口苦，小便 黄，既往大便偏稀，现大便正常，素有过敏性鼻炎病史，月经量少，周期正常。 舌淡红苔薄白，脉浮细。辨证：感冒 气虚感冒 处方：桂枝加玉屏风汤病案6咳嗽自诉感冒1月余，前期发热，最高体温38.3 C,输液治疗后好转, 现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿 4-5 次/ 夜，无汗出。舌质红苔稍黄腻，脉浮滑。辨证为痰热咳嗽 予以清金化痰汤加减葶苈子 15g柴 胡 15g 3 付甘 草 6g 连 翘 15g 黄芩 30g 麻 黄 6g 苦杏仁 15g

10、 鱼腥草 30g 冬瓜子 30g 远 志 6g 桔 梗 15g胆南星 30g 芦 根 30g桂枝 15g白 芍 15g半 夏 15g复诊：咳嗽好转，胸痛未见，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不适，稍有反 酸，梦多，舌暗红，苔白腻，脉滑。甘 草 6g 黄 芩 30g 白 芍 15g 法半夏 15g芦 根 30g 葶苈子 15g 冬瓜子 30g 苦杏仁 15g连 翘 15g 桂 枝 15g 胆南星 30g 桔 梗 15g柴 胡 15g 海蛤粉 30g 黄 芪 30g 3 付 随访咳嗽、咳痰基本缓解。病案 7 咳嗽，咳嗽，每年秋季发作，此次持续 2 月，受冷风吹时明显。喉中有 痰，言语增加时咳嗽明显

11、。余无其他不适，舌淡红苔薄白，脉浮。 辨证为风寒咳嗽，处方三拗汤合止嗽散加减麻 黄 6g杏仁 15g紫 菀 15g款冬花 15g百 部 15g白前 15g牛蒡子 15g蝉 蜕 10g五味子 10g黄芩 30g甘 草 6g仙鹤草 30g桔 梗 15g 3 付复诊 咳嗽缓解，痰少，偶有头痛，舌淡红，苔薄白。原方加桂枝10g、白芍15g3付三诊 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次数减少，易出汗，无明显气紧。 原方加诃子 10g 3 付病案 8 感冒诉受凉后出现咳嗽，发热，昨日夜间体温37.8 ，出汗多，活动、睡眠时出汗明显，大便干，痰色黄，舌红苔薄白，脉浮数辨证为风热感冒 处方：桑菊饮加减连 翘 15g

12、 芦 根 30g 鱼腥草 30g 蝉 蜕 10g2付桑 叶 30g菊 花 15g桔 梗 15g杏 仁 15g甘 草 6g薄 荷 8g牛蒡子 15g 板蓝根 15g 金银花 15g 淡竹叶15g黄苓15g 百 部15g 二诊诉前日体温39C，伴恶寒，无寒战不适，仍有咳嗽，痰较黄，量稍较前减 少。汗多，自诉腹痛，按压无压痛。查咽充血，扁桃体红肿，舌脉同前 僵 蚕 15g 罗汉果 1 个 桔梗 15g 连翘 15g杏 仁 15g 甘 草 6g 桑叶 30g 芦根 30g牛蒡子 15g 板蓝根 15g 金银花 15g 枳壳 15g蝉 蜕 15g 黄 芩 20g 百 部 15g3 付三诊：无腹痛，咳嗽好

13、转，有痰，痰减少，汗出减轻，未有发热，扁桃体红肿无 脓点，原方去枳壳加鱼腥草 30g3 付四诊：咳嗽好转， 纳可， 痰呈白色， 稍多，扁桃体无充血， 稍感疲乏， 大便偏稀， 小便正常。舌淡红苔白微腻，脉滑。辨证：痰湿蕴肺 处方：二陈汤加减法半夏 15g党参 30g茯 苓 20g甘草 6g3付白 术 15g陈皮 15g牛蒡子 15g僵蚕 10g桔 梗 15g蝉蜕 15g建 曲 30g厚朴 15g病案 9 咳嗽 5 天，咯吐黄白痰，时有泡沫痰，口干，无咽痛，咽痒，轻微出汗 不适，鼻流清涕，平素体型偏瘦，胃纳可，未有发烧，查见：咽喉轻微充血，扁 桃体无肿大无脓点，大小便基本正常，舌淡红苔薄白，脉浮微

14、数。 辨证为风热咳嗽处方：桑菊饮加减桑 叶 20g菊 花 15g桔 梗 15g杏 仁 12g甘 草 6g薄 荷 10g百 部 10g蝉 蜕 10g法半夏 10g随访咳嗽基本缓解连 翘 15g芦 根 30g 罗汉果 1个 2 付病案 10 感冒 诉感冒 10 天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉痒，睡眠时未 见明显咳嗽，偶有鼻塞、流涕，口干，眼稍干涩，无流泪。有轻微发烧，体温37.8 ，汗出，舌稍红苔薄白，脉浮数。 辨证为风热感冒处方：桑菊饮加减桑 叶 30 菊 花 15g 连 翘 15g 芦 根 15g 牛蒡子 15g 厚 朴 15g 蝉 蜕 10g 2桔 梗 15g 杏 仁 15g 甘 草

15、6g 薄 荷 10g 紫 苑 15g 百 部 15g 付复诊：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干， 活动后汗多。舌淡红苔薄白， 脉浮。桑 叶 30g桔连 翘 15g芦牛蒡子 10g 紫 陈皮 15g 随访感冒、咳嗽好转梗 15g杏 仁 15g 蝉蜕 10 g根 30g甘 草 6g薄荷 6g苑 15g百 部 15g 僵蚕 10g2 付80%，白天基本不咳嗽，夜间偶有 1-2 次咳嗽 病案 11 咳嗽 诉咳嗽剧烈，痰少，身痒，口干，怕冷，鼻塞，无流涕，咽痛咽痒，反酸，无打 嗝、肚子胀，无胃痛、烧灼感。无汗出、发热。舌淡红苔腻。脉浮微数。 辨证为：风寒咳嗽处方：三拗汤合止嗽散加减麻 黄 10g杏

16、 仁 15g紫 菀 15g款冬花 15g百 部 15g白 前 15g牛蒡子 15g蝉 蜕 10g甘 草 6 g地肤子 30g桔 梗 15 g徐长卿 15g南沙参 30g大 枣 30g 3 付复诊诉遇灰尘咳嗽， 气稍紧，胸胁痛，有痰难咯， 易疲倦，未再身痒， 怕冷减轻， 舌淡苔白腻，脉浮滑。麻 黄 10g 杏 仁 15g 紫 菀 15g 款冬花 15g百 部 15g 白 前 15g 牛蒡子 15g 蝉 蜕 10g 五味子 10g 甘 草 6g 仙鹤草 30g 桔 梗 15g 徐长卿 30g 南沙参 30g 大 枣 15g 旋覆花 15g 细 辛 6g 3 付 三诊偶有咳嗽，痰多，呈黄白相间，乏力

17、，气紧明显，恶寒，仍有反酸，二便难解。舌淡红苔薄腻，脉浮滑。旋覆花 15g白 芍 15g甘 草 6g紫苏梗 15g长前胡 15g法半夏 15g苦杏仁 15g白芥子 10g桔 梗 15g紫 菀 15g百 部 15g仙鹤草 60g柴 胡 15g黄 芩 30g诃 子 10g枳 壳 15g紫苏子 30g海蛤粉 30g车前子 30g 3 付随访诸症均明显缓解。病案 12 咳嗽咳嗽一周，于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻，现在咳嗽咯痰，痰少， 伴咳剧时气喘，背部起皮疹，未有发热，咽痛不适。查：咽喉轻微充血。舌红少 苔，脉浮数。辨证：风热咳嗽 处方：桑菊饮加减桑 叶 15g菊 花 15g桔 梗 15g杏

18、 仁 15g连 翘 15g芦 根 20g甘 草 6g薄 荷 10g地肤子 30g蝉 蜕 10g紫 草 15g大 枣 15g黄 芩 15g板蓝根 15g徐长卿 15g地 龙 10g3付复诊仍咳，还是有痰，痰少，早上黄痰，白天白痰，其他症状缓解，汗多。舌淡 红苔薄白，脉浮。桔 梗 15g杏 仁 15g甘 草 6g牛蒡子 15g半 夏 15g陈 皮 15g 3 付桑 叶 30g 菊 花 15g 连 翘 15g 芦 根 20g 黄 芩 15g 厚 朴 15g 随访咳嗽缓解。病案 13 咳嗽 咳嗽 2 月余，咳白色泡沫痰，气紧，背心凉，无汗出，疲乏易困，饮食正常，大 小便正常。舌淡红，苔白润，脉弦滑辨证为寒痰犯肺处方：小青龙汤麻 黄 10g 干 姜 10g 桂 枝 15g 白 芍 15g 百 部 15g紫 菀 15g浙贝母 15g桔 梗 15g细 辛 6g五味子 10g法半夏 15g 杏 仁 15g 黄 芩 30g 连 翘 15g蝉 蜕 15g 3 付复诊天气变化易气紧，背心不冷，痰多咳白色泡沫痰，舌淡红苔薄白，脉弦滑麻 黄 10g 干 姜 10g 细 辛 6g五味子 10g桂枝 15g白 芍 15g法半夏 15g杏 仁 15g百部 15g紫 菀 15g黄 芩 30g连翘15g浙贝母 15g桔 梗 15g蝉 蜕 15g制天南星 30g 3 付病案 14 感冒 诉受凉感冒后鼻塞难