2013.4护理查房记录

1、 护理查房记录日期2013-4-25 组织人：唐晋 魏华 报告人：付春霞 等 时间60分参加人员：武礼琴 唐晋 兰华 吴勇娟 康俊凤 胡文凤 茹永飞 李国萍 付春霞 徐乐 姜景 王艳 杨柳 马静 李晗 张月萍 张丽丽查房内容（如为业务查房，应重点写明1.评估内容2.疾病名称3.主要存在的护理问题、4.护理诊断5.护理措施）唐晋护士长：今天我们有幸请到了护理部的武主任、兰护士长、吴护士长、各位护士长来参加眼科的护理查房，希望通过这次查房我们能够发现护理工作中的优点和不足之处，同时也让我们各位护士长对眼科疾病及护理有所了解，对大家来说都是一个学习和提高的过程，下面开始护理查房。魏华护士长：今天我们

2、护理查房的内容为“急性闭角型青光眼”。闭角型青光眼是由于周边虹膜堵塞了前房角或与小梁网发生了永久性粘连，房水流出受阻，导致眼压升高的一类青光眼。此次查房有三个目的：1.请各位护理老师看一下我们科的护理查房流程是否规范，针对不足之处，提出指导性的意见。2.通过搭建一个平台使大家相互学习，交流，加深对这一类疾病的认识，为今后的临床护理工作打下基础，提供帮助。3.针对患者的病情提出护理问题，对目前实施的护理措施是否全面、正确、到位，找出不足处，持续改进，进一步完善，更好的为患者提供优质的护理服务。魏华护士长：下面请责任护士付春霞汇报一下这位患者的病情。付春霞责任护士：床号 37 姓名 于学志 性别

3、男 年龄59岁 患者自述2013年4月16日下午七点半左右无明显诱因出现左眼胀痛伴左侧头部胀痛，左眼视力下降、视物模糊、并有恶心、呕吐。高血压病史五年、痛风。八点半后来我科就诊，以“急性闭角型青光眼”收住我科。当时视力右眼1.0 左眼0.25 ，眼压右眼16mmHg 左眼66mmHg 。左眼结膜睫状充血，角膜雾状水肿，虹膜膨隆，对光反射迟钝。医嘱给予20%甘露醇注射液250ml静点，尼目克司片50mg口服，待眼压降至正常后于4月22日行左眼巩膜下小梁切除术，术后眼压正常。 魏华护士长：患者术后眼压是多少？正常的眼压是多少？付春霞责任护士：患者术后右眼16mmHg 左眼18mmHg，正常值眼压范

4、围是10-21 mmHg， 具有双眼对称、昼夜压力相对稳定的特点。李国萍主管护师：我补充一点。有一些青光眼患者眼压也可在正常的范围内，还有些患者属高眼压，自身并无不适症状。魏华护士长 ：“急性闭角型青光眼”的病因与发病机制有哪些呢？李国萍主管护师：病因与发病机制尚未充分阐明。眼球局部的解剖结构变异，被公认是本病的主要发病因素。具有遗传倾向的解剖变异包括（1）眼轴较短（2）角膜较小（3）前房浅（4）房角狭窄（5）晶体较厚，位由于虹膜与晶状体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时阻力增加，后房压力相对高于前房。并推挤虹膜向前膨隆，使前房变浅，房角进一步变窄。这就是ACG的瞳孔阻滞机制。随着年龄增长，晶状体

5、厚度增加，前房更浅，瞳孔阻滞加重。ACG的发病率增高。一旦周边虹膜与小梁网发生接触，房角即告关闭，眼压急剧增高， 近年应用UBM活体观察虹膜形态和房角结构，进一步揭示瞳孔阻滞。周边虹膜异常肥厚堆积和睫状体前位，均是其房角关闭的关键发病因素。房水循环：由睫状体产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，再从前房角的小梁网进入Schlemm管，然后通过集液管和房水静脉汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到血循环。魏华护士长：那么，急性闭角型青光眼怎样治疗呢？王艳护士：（治疗）急性闭角型青光眼的主要治疗原则是积极抢救，尽快使房角开放，尽快降低眼压，挽救视功能。首先用药物降低眼压，待眼压降低后，可考虑手术治疗。对于急

6、性发作期，应急诊全力抢救，在最短的时间内控制眼压，减少对视功能的损害并防止房角形成永久性粘连。药物治疗：（1）缩瞳剂：能将根部虹膜拉离房角，促进房角开放和房水引流，保护房角免于粘连损害，常用1%毛果云香碱滴眼液。（2）碳酸酐酶抑制剂：通过减少房水生成来降低眼压，通常用醋甲唑胺。（3）高渗剂：短期内提高血浆渗透压，使眼组织特别是玻璃体中水分进入血液，从而减少眼内容积。常用20%甘露醇注射液快速静点。魏华护士长：谁来讲一下手术治疗的方法？姜景护士：手术治疗有两种：1.激光手术治疗：如激光周边虹膜切除术。2.显微手术：周边虹膜切除术、巩膜下小梁切除术等。 手术的目的：（1）解除瞳孔阻滞，避免房角关闭

7、、阻止病程进展。（2）建立房水向外引流通道。魏华护士长：针对患者的病情存在哪些护理问题呢？李晗护士：（护理问题与护理目标）护理问题有五个方面：（1）眼痛、头痛（2）感知紊乱（3）焦虑（4）有外伤的危险（5）知识缺乏。眼痛头痛与眼压升高有关，感知紊乱与视力障碍和视力下降有关，焦虑对担心病情预后有关，有外伤的危险与视野障碍、视力下降或绝对期青光眼视力完全丧失有关，患者对急性闭角型青光眼的知识缺乏。魏华护士长：针对这些护理问题制定的护理目标是什么呢？李晗护士：根据护理问题制定的护理目标有：使患者眼压下降，眼痛头痛等症状减轻或消失，视力稳定、情绪稳定，配合治疗和护理，使患者了解病区环境，减少和避免外伤

8、的发生，使患者获得急性闭角型青光眼的护理知识。魏华护士长：谁来说一下患者术前护理的内容有哪些呢？马静护士：（术前护理）1.健康宣教：安静休息，不可随意离开病区，做好术前准备，如检查、皮试、备皮、术前谈话、签字等。通知家人手术日期。2.手术由有经验的医生做，手术室就在病区西侧，请不要紧张，以免血压升高。3.术前一日进行卫生处置，剪指甲，刮胡子、剪眼毛。4.术晨测量体温、脉搏、呼吸、血压、冲洗泪道、结膜囊。5.穿好病员服，术前排空大小便，携带眼膏进手术室。2.心理护理：告知患者保持情绪稳定，勿紧张。因为青光眼属于心因性疾病，不良的情绪可诱发青光眼的急性发作。3.药物护理：术前静点高渗脱水剂，20%

9、甘露醇注射液，口服碳酸酐酶抑制剂，尼目克司片，促房水排出，应用缩瞳药真瑞眼液点眼。4.避免促发因素：(1)嘱咐患者短时间内不要大量饮水，一次饮水量不超过300ML，可少量多次饮水。(2)保持充足的睡眠，避免情绪激动。（3）避免饮用兴奋性饮料，如咖啡，浓茶等。（4）嘱咐患者不在暗室内长时间停留。（5）取仰卧位或侧卧位休息 ，禁止俯卧位休息。魏华护士长：为什么患者不宜在暗室内长时间的停留呢？付春霞主管护师：因为青光眼患者使用了缩瞳药物后，瞳孔缩小引起暗处适应困难，存在安全隐患。瞳孔在暗处会生理性扩大，虹膜堆积在房角，诱发青光眼发作。魏华护士长：那么术后护理的内容有哪些呢？李抒遥护士：（术后护理）1

10、.伤口观察及护理：观察伤口有无渗血、渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料，保持敷料的清洁与干燥，如有污染及时更换，观察前房的深度和形态。2.眼痛护理：评估患者疼痛情况，了解疼痛的性质及程度，及时告知医生给予正确的处置，眼痛伴同侧头痛患者恶心、呕吐，要考虑眼压升高，及时给予降眼压处理。3.基础护理：加强巡视，保持床单位整洁及患者的个人卫生。4.其他护理：饮食宜清淡、易消化，多食蔬菜及水果，不宜烟酒和辛辣刺激性食物。魏华护士长：关于护理方面还有什么要补充的吗？李国萍主管护师：我补充一下点眼药的注意事项：点眼动作轻柔，勿压迫病人眼球。滴药时，瓶口距离 眼部2-3厘米，勿触及睑缘、睫毛及手指以免污染。

11、滴真瑞眼液后应压迫泪囊部2-3分钟。滴用多种眼药时，每次每种药至少间隔5分钟。魏华护士长：点眼时应取得患者的配合，告诉病人点眼后的不良反应。我科治疗青光眼术前常用的点眼药物1.真瑞、派立明滴药时有烧灼感或刺痛感，还可以使结膜充血。派立明属于磺胺类药物，可以引起味觉异常。噻吗心胺眼液属于肾上腺素受体阻断药，可导致心率下降和血压下降。每次点眼时不应超过两滴，注意观察用药的不良反应。如有不适应立即停药，报告医生。魏华护士长：接下来谁来讲一下并发症及其护理？杨柳护士：（并发症的处理和护理）1.恶性青光眼：视力急剧下降，眼痛、头痛、恶心、呕吐，眼压升高。处理：局部滴用睫状肌麻痹剂：松弛睫状肌，提高晶状体

12、悬韧带的张力，使晶状体后移。通常用1%阿托品眼液散瞳，夜间用眼药膏。降眼压药物：静脉输入甘露醇溶液和减少房水生成的药物。皮质类固醇抗炎治疗：减少组织水肿和炎症反应，可局部和全身应用。2.前房出血：视力下降，眼痛。处理：半坐卧位，限制运动。必要时双眼包扎，利于积血吸收和减少再次出血。全身使用止血药。必要时手术清除血块。魏华护士长：好，下面请徐乐护师给我们讲一下青光眼术后患者的出院宣教。徐乐护师：1.饮食方面：无特殊要求，普食即可，患者有高血压病史，则进低盐低脂饮食。2. 活动方面：避免剧烈活动，适度即可。3.情绪方面：保持情绪稳定，避免大喜大悲。4.用药方面：小梁切除术后按医嘱滴用抗生素眼液和散

13、瞳眼液，防止术眼感染和恶性青光眼的发生。5.复查：青光眼术后应终生复查，术后第一周，半个月，一个月，三个月定期门诊随诊，以后视病情而定，主要检查视力、眼压、眼底、视野等。魏华护士长：谁还有要补充的吗？付春霞主管护师:我补充几点：1.告知病人不要在黑暗处停留过久。看电视时，应开壁灯，时间不超过一小时。2.眼药应放置在阴凉、干燥处，使用前请仔细检查药物的有效期，药液有变色、沉淀物、混悬物是不可继续使用。3.如出现眼睛胀痛或伴有头痛、眼分泌物多、恶心、呕吐、视力急剧下降时应及时来我院眼科门诊就诊。魏华护士长：请护理部武主任给我们这次查房总结。武礼琴主任: （总结）关于这次眼科护理查房大家都准备的很充

14、分，护士长针对疾病的查房目的也很明确，通过责任护士对患、者病情的介绍，使我们了解患者的情况，不足之处是入院时，病情评估不够全面，入院后的右眼情况、各项辅助检查、阳性体征未提及。李国萍在讲到发病机制时，能灵活运用到眼部模型讲解房水的循环，使大家能进一步了解房水的循环机制，非常的形象化，在讲解点眼护理时，应注意强调手卫生。急性闭角型青光眼的临床表现很典型，在描述临床表现时较具体，治疗上说到了药物治疗和手术治疗，目前开展的几种手术方法也都讲解到了。针对这种疾病提出了五条护理问题，并制定了相对应的护理目标，护理措施也很全面。希望今后多开展形式多样的护理查房，不断提高我们专业水平，看其他护士长还有哪些要补充的。唐晋片区护士长：大家说的很全面，闭角型青光眼术后应密切观察病情，观察有无并发症的发生，并发症的发生一旦处理不及时，后果严重，强调一下护理文书的书写要随时及时、准确的记录。吴勇娟片区护士长： 通过参加眼科的护理查房使我对青光眼这一类疾病有了一定的认识，大家介绍得很全面，但针对这个病例个性化的病情介绍、护理措施、健康教育不足，应关注患者的整体，制定个性化的护理目标、措施。通过护理查房有哪些经验教训，再总结一下就更好了。康俊凤护士长：参加眼科的护理查房，了解并学习到了眼科的