医院评审相关名词

1、.1.医院评审追踪检查法 什么是追踪检查法 追踪检查法(tracer methodology) ：JCT 检查员现场检查，通过追踪单个患者的整个就医的流程来分析医疗机构个系统的过程，根据医疗场所，该过程要求检查员可走访医疗机构内的多个医疗单元、部门或区域，或走访个别治疗单元以“追踪”提供给患者的治疗。 包括患者追踪(patient tracer) 系统追踪(system tracer)两部分内容，其中患者追踪JCT 评价患者在医疗机构内全部治疗体验的过程。 系统追踪JCT 现场检查中的一部分，专用已从整个医疗机构的某个系统平面评价尤为重要的安全和医疗质量的问题。例如感染预防和控制、药品管理、人

2、员配备有效性和数据使用情况等。 追踪检查法检查内容如下：结合使用评审检查申请书中提供的信息。追踪一点数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验。允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现。 对单个患者的追踪活动：对单个患者的追踪活动室现场检查时使用的一种方法，旨在追踪某患者在医院的治疗体验。 追踪法是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员将会 利用当时可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供护理、治疗或服务的过程；评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能；评价各相

3、关 环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各环节间的结合与协调；找出各相关环节中的潜在问题。 单个追踪目标患者的选择标准： 1、处于该医疗机构诊治的前五大类患者； 2、与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者； 3、跨治疗项目的患者，从医院转为家庭医疗的患者； 4、从其他医院来的转院患者； 5、当天或第二天即将出院的患者； 6、跨治疗项目的患者如从医院到长期医疗。 检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，以及他们之间的“交接”。这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考察这些部分如何配合共同提供安全和高质量的医疗服务。 检查员可能从患者当前所在位置

4、开始追踪检查。之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查，然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受质量和其他服务的任何地方，检查顺序可以变更。 追踪检查法-用每一个细节确保医疗安全 “给病人量血压，那块布直接接触了不同人的皮肤，就有可能发生相互感染，我建议你们使用一次性的塑料套。” “住院病人用的热水瓶，原则上讲，也是会传播疾病的，应该注意更换瓶盖和瓶塞。”“血糖仪，应该一周校正一次。这是预防性的维 修，包括CT、磁共振都需要这样。” “磁共振检查室应该放置不含金属的灭火器，大楼的屋顶有烟蒂，希望不要有人在上面吸烟了。” “你们的窗帘非常好，保护病人的隐私，即使在病人很多时，也能让

5、病人有想要的私密空间。” 上周，邵逸夫医院被4 个老外“考官”从里到外来了一次地毯式检查。这是一次严格的 JCI 复评，即全球评估医院质量的权威认证。 “我们3 年前通过了首次认证，现在是复评。”邵逸夫医院何超院长拿着老外“考官”汇总的复评“成绩单”激动地向记者介绍：“你要知道，这是按照1033 项高标准考察出来的，包括医院的管理、医疗、护理、设施安全等，除了17 项管理方面的部分符合，其他全部达到满分，1000 多项满分啊，连老外都竖起大拇指。” 用细节确保医疗安全 4 个老外，一周的时间，几乎上天入地把医院的角角落落翻了个遍。“他们走路，看地板会不会让人滑倒，看有没有走廊扶手和残疾人通道，

6、甚至翻看垃圾桶里有没有烟头，以此判断无烟医院是否名副其实。有个官员爬到了病房楼的房顶天台上，在那里发现了一个烟蒂，马上记录在案。天台上吸烟虽然不会影响病人的健康，但有防火的隐患。”一位陪同检查的翻译不得不佩服老外专家的顶真。 以往，病人入院会使用病房里提供的热水瓶，或者自带热水瓶。 “这样会有交叉感染的风险，最好是一个病人换一次热水瓶。”检查官员的要求比较高。可换热水瓶的费用谁来出？最终沟通协商以后， 医院给新住院病人的热水瓶换一个新盖子，这一做法得到了“考官” 的认可。 检查人员看到 10%的氯化钠放在护士站，大的包装上明确写着 “高危药物”，但内部的小瓶子上，没有类似的提示。“最好，每个小

7、瓶子也有这样的提示，因为这是在病人区域。”老外一边提醒，一边记录。 这些在普通医院看似再平常不过的现象，到了检查专家的法眼里，几乎是吹毛求疵地提高了标准。但医院的工作人员很理解：“JCI 的标准每年都在提高，都是为了保证病人的安全。” 访病人查医疗程序 JCI 认证专家用“追踪检查法”查看医院的就医流程，从住院病人名单中随便挑选几个病人，追踪病人住院就诊的整个流程，从急诊、门诊、住院、检查科室、检验科甚至到手术，完全从病人的视角看医院的每个环节。 检查组成员 Richard 先生随即访问了一个刚刚做过胆囊切除手术的患者。这位19 岁的男生胆囊切除手术以后发烧，比正常出院时间迟了2 天。“医生向

8、你解释发烧的原因了吗？”Richard 问。“医生说我是术后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生说。其实，这个问题是考察医生有没有及时进行患者教育，与患者及时沟通。 “那你觉得自己在这里就医有什么感觉？”又一个问题。“这里环境好啊，护士穿的花衣服很像在家里，很亲切。在这里治疗很放心，有安全感。”男生说着自己笑起来。Richard 最后一个问题，“你有没 有留意到，医生在跟你接触的时候，之前和之后有没有洗手？”男生想了一下说，“医生查房时，进来以后都会先洗手，查完以后再洗手再查下一个病人。” 随后Richard 又追访了给男生诊治、手术的各个医生，看他们的手术流程、会诊等工作如何衔接。2.疾病诊断

9、相关组(Diagnosis Related Group System DRGs) 是根据住院病人的病案首页信 息，按照ICD的诊断码和操作码，依据主要诊断、 次要诊断以及年龄、性别、手术、并发症等资 料将l临床特征、住院时间相同和医疗资源消耗 相似的住院病人归类到同一组内，并以此确定 偿还费用标准的一种病例组合模型。3.PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。P (plan) 计划。包括方针和目标的确定，以及活动规划的制定。D (Design) 设计。根据已知的信息，设计具体的方法、方案和进行布局；再根据设计和布局，进行具体运作，实现计划中的内容。C (c

10、heck) 检查。总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。A (action) 处理。4.医院灾害脆弱性分析：是在医院受到某种潜在灾害影响的可能性以及它对灾害的承受能力，它描述的是某种灾害发生的可能性的分析方法，这种可能性可以是一系列动态的可能(地震-火灾-停电)，而其影响可以是直接的，也可以是间接的。这些可能性的外在表现形式是医疗环境被严重破坏，医疗运作受到严重干扰，医疗需求急剧增加，它与灾害的严重程度成正比，与医院的抗灾能力成反比。5.失效模式与影响分析(英文：Failure mode and effects analysis，FMEA)，又称为失效模式与后果分析、

11、失效模式与效应分析、故障模式与后果分析或故障模式与效应分析等，是一种操作规程，旨在对系统范围内潜在的失效模式加以分析，以便按照严重程度加以分类，或者确定失效对于该系统的影响。FMEA广泛应用于制造行业产品生命周期的各个阶段；而且，FMEA在服务行业的应用也在日益增多。失效原因是指加工处理、设计过程中或项目/物品（英文：item）本身存在的任何错误或缺陷，尤其是那些将会对消费者造成影响的错误或缺陷；失效原因可分为潜在的和实际的。影响分析指的是对于这些失效之处的调查研究。6.循环管理是全面质量管理体系运转的基本方法，其实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法。7. 病种质量管理是以病

12、种为管理单元，是全过程的质量管理，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学特性的指标，用数据来进行质量管理评价，可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较。这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制，可以评价医师的行为是否合理、质量是否符合规范，是反映医院在医疗质量管理整体能力与层次的一个途径。8.ISO9000的运用：2008八项质量管理原则是ISO/TC176/SC2下的工作组在总结质量管理实践经验，并吸纳了国际上最受尊敬的一批质量管理专家的意见，用高度概括、易于理解的语言所表达的质量管理的最基本、最通用的一般性规律，成为质量管理的理论基础。它是组织的领导者有效的实施质

13、量管理工作必须遵循的原则。原则：1以顾客为关注焦点；2 领导作用；3 全员参与；4 过程方法；5 管理的系统方法；6持续改进；7 基于事实的决策方法：；8 互利的供方关系。效果：一、强化品质管理，提高企业效益；增强客户信心，扩大市场份额二、获得了国际贸易绿卡“通行证”，消除了国际贸易壁垒三、节省了第二方审核的精力和费用四、在产品品质竞争中永远立于不败之地五、有利于国际间的经济合作和技术交流六、强化企业内部管理，稳定经营运作，减少因员工辞工造成的技术或质量波动。七、提高企业形象。9.平衡计分卡（BSC）是从财务、客户、内部运营、学习与成长四个角度，将组织的战略落实为可操作的衡量指标和目标值的一种

14、新型绩效管理体系。设计平衡计分卡的目的就是要建立“实现战略制导”的绩效管理系统，从而保证企业战略得到有效的执行。因此，人们通常称平衡计分卡是加强企业战略执行力的最有效的战略管理工具。10.“5S”活动“5S”是整理(Seiri)、整顿(Seiton)、清扫(Seiso)、清洁(Seikeetsu)和素养(Shitsuke)这5个词的缩写。因为这5个词日语中罗马拼音的第一个字母都是“S”，所以简称为“5S”，开展以整理、整顿、清扫、清洁和素养为内容的活动，称为“5S”活动。“5S”活动起源于日本，并在日本企业中广泛推行，它相当于我国企业开展的文明生产活动。“5S”活动的对象是现场的“环境”，它对生产现场环境全局进行综合考虑，并制订切实可行的计划与措施，从而达到规范化管理。“5S”活动的核心和精髓是素养，如果没有职工队伍素养的相应提高，“5S”活动就难以开展和坚持下去。11.品管圈（Qual