医师执业、变更执业、多机构备案申请申请审核表

1、谢谢观赏表2.范本医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名：XX 医师资格证书编码：_201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx_医师执业证书编码：1411400000 xx xx x 填表时间:xxxx 年xx 月 xx 日谢谢观赏国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1. 本表供取得医师资格证书 后申请医师执业注册、 变更执业、 多机构备案事项时使用。2. 一律用钢笔或毛笔填写， 内容要具体、 真实，字迹要端正清楚。3. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5. 申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合） 、口腔

2、或者公 共卫生。6. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1 申请人情况近期小二寸白 底免冠正面半 身照姓名XX性别男民族汉出生日期XXXX 年 XX月 XX 日专业技术职务任职资格无身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX所学系、专业临床医学学历本科（最高 学历）家庭地址及邮编地址：xxxxxxxxx 由E编：xxxxxx健康状况良好业务水平考核机 构或组织名称、考核培训时间及 结果无1、重新注册时填写：省管三级综合（专科）医院出具的业务水平考核结果 证明。2、 规培申请时填写：自xxxx年XX月XX日至xxxx年xx月XX日，在xxxxx

3、医院进行医师规范化培训。何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分无其他要说明 的问题无个 人 工 作 经 历时间单位技术职务证明人2008-2015XX大学无XXX2013-2015XX医院无XXX注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别执业医师/ 执业助理医师申请执业 类别临床/中医/ 口 腔/公共卫生申请执业 范围内科专业（规范见附表）（规培申请不填此项）申请执业机构 名称与医疗机构执业许可证一致改机构登记 号XXXXXXXXXX申请执业机构 地址与医疗机构执业许可证一致邮政编码xxxxxx单位电话XXXXXX拟在该

4、机构 执业时间XXXX.XX.XX XXXX XXXX本人意见同意申请申请人签字：xxxxxxx年XX月XX日拟执业机构 意见意见：同意注册负责人：签名（章）印章医疗机构公章XXXX 年 XX月 XX 日与拟执业机构 聘用（劳动）合同附本附后卫生计生行政 部门意见执业级别：执业医师/执业助理医师 意 见：执业类别：临床/中医/ 口腔/公共卫生执业范围：女口：内科专业（规培不填此项） 负责人：执业地点：山西省印章 年 月日3. 医师变更拟变更注册事项:如：由执业助理医师变更为执业医师；医院王要执业机构由 xxxxx医院变更至 xxxxx执业地点由xx省变更为山西省申请变更注册理由：如：考取了医师

5、资格证，需在医院执业注册;由于个人原因工作地点发生变化申请人签字：xxx （手签姓名）xxxx 年 xx 月 xx日原执业级别执业医师/执业助理医师原执业类别临床/中 医/ 口腔/ 公共卫生原执业范围内科专业（规范见附表） （规培申请不填此项）原执业机构机构登单位xxxxxx名称AAAAAA记号AAAAAA电话邮政编码xxxxxx地址xxxxxx拟执业级别执业医师/执业助理医师拟执业类别临床/中 医/ 口腔/ 公共卫生拟执业范围内科专业（规范见附表）（规培申请不填此项）拟执业机构机构登单位xxxxxx名称AAAAAA记号AAAAAA电话邮政编码xxxxxx地址xxxxxx意见：同意注册拟执业机

6、构意见负责人:签名（章)印章医疗机构公章xxxx年xx月xx日执业级别：执业医师/执业助理医师意见：执业类别：临床/中医/ 口腔/公共卫生拟执业所在卫执业范围：内科专业（规范见附表）生计生行政部负责人:门意见执业地点：山西省印章年 月日4. 多机构备案拟执业机构 名称xxxxxx机构登记号xxxxxx机构地址xxxxxx邮政编码xxxxxx电话号码xxxxxx有效期开始xxxx 年 xx 月 xx 日有效期结束xxxx 年 xx 月 xx 日拟执业机构 意见意 见：同意负责人：签名（章）印章医疗机构公章xxxx 年 xx 月 xx 日5. 备注附：标准注册范围填写规范： 内科专业、外科专业、妇产科专业、儿科专业、眼耳鼻喉科专业、皮肤病与性病专业、精神卫生专业、职业病专业、 医学影像和放射治疗专业、 医学检验、病理专业、 全科医学专业、 急救