医院感染标准操作规程

1、医院感染暴发处置标准操作规程制定科室： 制定日期：持有部门： 执行日期：医院感染管理部门接到发生医院感染聚集性事件的报告时，应积极进行流行病学调查，分析可能的传播环节，并采取预防控制措施。基本步骤如下：1. 初步定义和确定病例：确定定义感染病例，便于后期行流行病学调查。首先应明确感染部门、人群和病原体，所有的病例均要确诊，与最初制定的感染病例相核对。2. 制定控制措施：在流行病学调查的同期制定和组织落实有效地控制措施，并通知相关部门予以落实。包括为患者做适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至接受新患者或关闭手术室；并随时调查监测新发病例。3. 标本收集：对感染患者、接触者、可疑感染源

2、、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，如环境中检测到病原体，必要时行脉冲凝胶电泳以检测其同源性。4. 流行病学调查：对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征、医院感染相关危险因素。5. 绘制流行曲线：分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；绘制出以时间为横坐标（时间界限视疾病潜伏期而定）、发病人数为纵坐标的流程图；绘出医院感染暴发病例在病区内的分布图。6. 完成初步的调查：找到合适的流行病学方法，常规以病例对照研究为宜。分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，选择合适的对照组并同样调查其相关因素，进行统计分析，

3、查找可能的危险因素。7. 控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无感染新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查采取的措施是否得到及时严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。8. 书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下：（1） 流行或暴发感染病例的概括及现场工作情况描述；（2） 主要假设；（3） 临床、流行病学及实验室资料分析的结论；（4） 流行或暴发的起源与范围；（5） 感染控制和预防措施及其效果；（6） 经验教训。医院感染暴发报告标准操作规程制定科室： 制定日期：持有部门： 执行日期：1. 医院应将感染监测信息报告质量纳入医疗质量管理考核体系，确保医

4、院感染监测信息报告及时、有效。2. 医院应在信息系统建设中，完善感染监测系统与基础设施，提高医院感染监测效率。3. 医院应按照相关规范要求配备数量适宜的感染专职人员，确保医院感染监测工作有序开展。4. 医院感染管理部门应结合医院实际开展有效的感染监测工作，并定期分析，及时发现医院感染暴发信息。5. 医院内部报告系统。（1） 临床微生物实验室短期内（视疾病潜伏期而定）发现某部门2名及以上患者分离出药敏结果相似的同一种病原体，实验室负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。（2） 临床部门短期内发现临床症状相似并怀疑有共同感染源，或怀疑有共同感染源或感染途径的2名及以上患者时，部门负责人应立即电

5、话和书面报告医院感染管理部门。（3） 消毒供应中心或手术室短期内发现2例及以上使用消毒或灭菌器械的患者发生与该器械相关的感染，部门负责人应立即电话和书面报告医院感染管理部门。6. 医院感染管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似爆发时，应立即向主管院长汇报。7. 经调查证实出现5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并应当于12h内向所在地县级以上卫生行政部门和所在地预防控制机构报告。8. 县级以上卫生行政部门接到报告后，应当于24h内逐级上报至省级卫生行政部门。9. 省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情

6、形的，应当于24h内上报至卫生部。（1） 5例以上医院感染暴发。（2） 由于医院感染暴发直接导致患者死亡。（3） 由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。医院感染横断面监测标准操作规程制定科室： 制定日期：持有部门： 执行日期：一、监测要求应每年至少开展一次。二、监测对象指定时间段内所有住院患者。三、监测内容可根据本院实际情况和监测目的确定。1. 基本资料：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）。2. 感染情况：感染日期、感染诊断、感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、抗菌药物使用情况。3. 按科室记录应调查人

7、数与实际调查人数。四、监测时间1. 调查启动时间可根据本院具体情况自行安排，或者根据有关部门的监测要求在一定时间范围内自行安排。确定调查启动时间后应在一周内完成调查。2. 一个区域的调查应在一日内完成。每日调查的对象是该区域前一日（该日称调查日）0点至24点期间内住院患者的情况。五、调查前的准备工作1. 医院感染管理部门拟定调查方案，并向主管院长或医院感染管理委员会主任汇报，以获得主管院长或医院感染管理委员会主任的支持以及医务部门的协助。2. 调查开始前4-7日，向各个科室发出通知，说明调查目的以及需要配合的其他事项。3. 根据本院实际情况组建现场调查人员。一般每100-150张床位至少应配备

8、1名现场调查人员，由医院感染管理专职人员、各病区主治及以上人员组成。4. 调查前1-2天医院感染管理部门应组织现场调查人员和临床医院感染监控小组成员进行统一培训。培训内容为诊断标准、调查方法、调查表项目填写说明。六、监测方法1. 临床医院感染监控小组成员应在调查前一天填写好表112-1及表112-2中除“感染情况”外的其他内容，便于调查人员现场调查。2. 调查日可以根据住院患者数量确定现场调查人员分组情况，一般每组2人，一名到患者床旁以询问和查体的方式进行调查，每一位患者至少3min；一名负责对照病案核对表格。3. 每位住院患者（包括当天出院患者，不包括当天入院患者）均应进行调查并填写个案调查

9、表（表112-2）；个案调查表的“感染情况”应有现场调查人员填写，并注意追踪病原学检查结果。4. 床旁调查应与病历调查相结合，按诊断标准确定是否为感染，再确定是否为医院感染。如有诊断疑问，由医院感染专职人员确定。5. 调查时注意：记录体温、抗菌药物使用原因、入院诊断、实验室报告（尤其是病原学报告）、病理学检查结果，着重注意住院时间长、病情严重、免疫力下降和接受侵入性操作患者。调查人员应注意询问方法与技巧。七、资料统计同期存在的新旧医院感染病例（例次）医院感染患病率= X 100观察期间实际调查的住院患者人数实际调查住院患者数实查率= X 100 应调查住院患者数实查率不得低于96。八、分析应用

10、可对科室与医院感染、疾病分类于医院感染、常见疾病类型与医院感染、医院感染病原体监测、科室与抗菌药物使用等方面进行汇总，结合历史同期资料进行总结分析，提出调查中发现的问题以及分析建议，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈。多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程制定科室： 制定日期：持有部门： 执行日期：1. 医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。2. 医务人员应接受多重耐药菌的传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌的传播的策略和措施。3. 应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。4. 应建立多重耐药菌感染（定植）病

11、例监测与报告制度。（1）微生物实验室应使用标准的实验方法，确定目标微生物如耐甲氧西林金黄葡萄球菌（MRSA）ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌【MDR(PDR)-AB】和铜绿假单胞菌【MDR(PDR)】、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌（VRE），以及新出现的如万古霉素中介（耐药）金黄色葡萄球菌【 VISA(VRSA)】等多重耐药菌。（2）应建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或临床科室主任。（3）有条件的医疗机构应制定并完善微生物实验室，保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型

12、，从而可以验证是否存在医疗机构中的传播或描述其流行病学特征。（4）至少每年向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。（5）各临床科室应加强对多种耐药菌医院感染（定植）病例的监测工作，并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门。5. 预防和控制多重耐药菌的传播。（1）设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。（2）应严格实行接触隔离，具体内容详见接触隔离标准操作规程。（3）医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。（4）强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。（5）加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消

13、毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。（6）患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。（7）患者标本连续2次（间隔应大于24h）耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送，方可解除隔离。（8）在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。（9）如果采取以上控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。 血培养标本采集、运送与报告标准操作规程制定科室： 制定日期： 持有部门：

14、 执行日期：一、 血培养指征患者出现寒战，体温超过380C或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状；临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。二、 采血时机一旦怀疑有血流感染的可能，应立即采血做血培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集为宜。三、 采血流程（一） 消毒1. 培养瓶消毒程序：用消毒液消毒培养瓶橡皮塞，待干燥后使用。2. 皮肤消毒程序：用消毒液从穿刺点向外划圈消毒，至消毒区域直径达5cm以上，待消毒液挥发干燥后（常需30s以上）穿刺

15、采血。（二） 静脉穿刺和培养瓶接种成人用注射器无菌穿刺取血后，排尽针头内空气，直接注入血培养瓶，勿换针头（如果行第二次穿刺或用头皮针取血时，应换针头），先注于厌氧培养瓶，避免注入空气，然后注入需氧培养瓶，轻轻混匀以防血压凝固。近年来，临床普遍采用负压血培养瓶，将血从患者静脉直接吸入血培养瓶，减少污染环节。（三） 注意事项1. 检验单需注明抗菌药物使用情况、血液采集时间和部位、临床诊断等患者信息。2. 采血部位通常为肘静脉，疑为细菌性心内膜炎时以肘动脉或股动脉采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采血。除非怀疑有导管相关的血流感染，否则不应从留置静脉或动脉导管取血，因为导管易被皮肤正常菌群污染。3

16、. 采血次数：对于成年患者，应该同时分别在两个部位采集血标本，在两个不同部位分离到同样菌种才能确定是病原菌。4. 细菌性心内膜炎：在24h内取血3次，每次间隔不少于30min；必要时次日再做血培养2次。5. 采血量：以培养基与血液之比10:1为宜，以稀释血液中的抗菌药物、抗体等杀菌物质。采血量过少会明显降低阳性率。成人每次血培养瓶采血8-10ml，婴幼儿每次每培养瓶采血2ml。四、 运送要求1. 所有标本采集后都应立即送往实验室，最好在2h内。如果不能及时送检，宜置于室温环境。血培养瓶送到检验科放入培养箱前，不应暂存于冰箱内。2. 送检标本应正确粘贴条形码，注明采样时间和送检时间。3. 安全防

17、护：放标本的容器必须防漏，禁止将渗漏的标本送往实验室。五、 报告要求（一） 紧急口头（电话）报告血培养出现阳性报警时，立即进行革兰氏染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床主管医生进行紧急口头（电话）报告。口头报告包含以下内容，并记录在案。（1） 报告者全名（或工号）；（2） 报告的时间；（3） 所联系医生的全名（或工号）；（4） 报告镜检结果并强调其紧急价值；（5） 确认临床医生收到报告并复述结果。（二） 最终结果（书面）报告（1） 无菌生长（培养5天无需氧菌和厌氧菌生长）；（2） 阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）。（三） 其他报告和记录1. 标本被拒收时，需即刻通知临床立即重新采血

18、，并记录在案。2. 最终结果与紧急口头报告结果不符，需要变更时，需立即通知临床，同时必须在书面报告上提供正确的结果，注明变更的内容。3. 其他需临床注意的事项的记录，如：采血量不足、标本转运时间过长、标本采集份数不够等信息。医务人员锐器伤防护标准操作规程制定科室： 制定日期： 持有部门： 执行日期：一、 概念1. 锐器：指能刺破皮肤的物品。包括注射针、穿刺针和缝合针等针具，各类医用或检测用锐器、载玻片、破损玻璃试管、安瓿、固定义齿并暴露在外的金属丝及实验室检测器材等。2. 锐器伤：由锐气造成的皮肤损伤。二、 优先等级原则锐器伤防护应遵循优先等级原则，首先是消除风险，其次是工程措施、管理措施和行

19、为控制，最后是个人防护和接触后预防措施。（一） 消除风险锐器伤防护的最有效措施是尽量完全消除工作场所的危害，如尽量少用锐器或针具，取消所有不必要的注射，以及采用无针系统进行静脉注射。（二） 工程控制、管理措施和行为控制通过工程控制措施控制或转移工作场所的危害，如使用锐器处置容器（也称为安全盒）或者立即回收、插套或钝化使用后的针具（也称为安全针具装置或有防伤害装置的锐器）。（三） 管理措施制定政策限制接触危害，如采用标准预防策略，包括组建劳动者卫生安全委员会和针刺伤害预防委员会，制定职业接触风险控制计划，移走所有的不安全装置，持续培训安全装置的使用方法。（四） 行为控制通过改变行为减少对血源性病

20、原体的职业接触，如消除针具的重复使用，将锐器盒放在视线水平且在手臂所能及的范围内，在锐器盒装满之前将其清空，在开始一项医疗程序之前，建立安全处理和处置锐器的设施方法。三、 具体措施1. 在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或划伤。2. 采用新技术，如使用有安全保护装置的锐器。3. 消除不必要的锐器和针具，如使用适宜的电灼器、钝化针具和U形针具等。4. 使用带有刀片回缩处理装置的或带有刀片废弃一体化装置的手术刀，以避免装、卸刀片时被手术刀伤害。5. 手术中传递锐器应使用传递容器，以免损伤医务人员。6. 锐器用完后应直接放入防穿刺、

21、防渗漏、有警示标识或安全标色和中文警示说明的锐器盒中，以便进行适当处理。7. 禁止重复使用一次性医疗用品，禁止弯曲被污染的针具，禁止用手分离使用过的针具和针管，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器，禁止双手回套针帽，如需盖帽只能单手盖帽或借用专用套帽装置。8. 禁止用手直接拿取被污染的破损玻璃物品，应使用刷子、垃圾铲和夹子等器械处理。9. 处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾容器中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。接触隔离标准操作规程制定科室： 制定日期： 持有部门： 执行日期：一、 概念1. 适用于预防通过直接或间接接触患者或患者医疗环境而传播的传染源，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、艰难梭菌、诺如病毒等，无论是疑似或确诊感染或定植的患者都应隔离。2. 在标准预防的基础上，应采取第二至第六项的预防措施。二、 患者安置1. 应将患