外科学课件：泌尿系统梗阻

1、泌尿系统梗阻,第一节 概论,尿液的正常排出,1、泌尿系统梗阻的概念： conception of urologic obstruction 尿液形成(原尿)：肾小球、肾小囊肾小管(肾单位) 泌尿系统 原尿浓缩和排泄：肾小管泌尿道 泌尿系梗阻：指尿液排泄部分出现梗阻 定义：尿液在肾内形成后，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出体外。尿液的正常排出，有赖于尿路管腔通畅和排尿功能正常。当尿液排出受阻时，称之为泌尿系统梗阻(obstruction of urinary tract,1、泌尿系统梗阻的分类 机械性梗阻 (重点)：指尿路管腔被病变阻塞 梗阻从原因分 动力性梗阻 ：指中枢或周围神经疾病造成

2、某 部分尿路功能障碍，影响尿液排出。 上尿路(肾、输尿管) 根据部位 下尿路(膀胱、尿道) 还有医源性梗阻，比如说手术、放疗,2、梗阻后出现什么病理变化： （1）梗阻 尿液淤积 梗阻近端扩张，积水 肾功能损害 （2）最常见的机械性梗阻 结石 结石 感染 梗阻,3、常见的梗阻病因： 先天性：儿童多见，PJ、下腔静脉后输尿管 机械性梗阻 后天性：肿瘤、结石、炎性狭窄、外伤、结核 老年男性常见前列腺增生症 动力性梗阻：尿路肌肉或其支配神经发生病变时，肌肉收缩和蠕动能力下降，尿液不能顺利自上而下排出，产生肾、输尿管积水或尿潴留。 最常见：神经源性膀胱、先天性巨输尿管等,上尿路肾、输尿管 尿路 下尿路膀

3、胱、尿道 上下尿路梗阻的原因不同： 肾梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、结石、结核、肿瘤等。 输尿管梗阻：先天性因素、输尿管狭窄、结石、肿瘤、邻近器官病变压迫等。 膀胱梗阻：前列腺增生、膀胱结石、肿瘤、神经源性膀胱等。 尿道梗阻：最常见为尿道狭窄,4、病理生理： 1）上尿路梗阻的基本病理变化：梗阻 梗阻以上尿路扩张， 尿液淤积 早期肌肉收缩力（代偿期） 晚期肌肉萎缩（失 代偿期） 肾盂压力增高（正常10cmH2O） 肾盂压超过 25cmH2O时 肾小球停止滤过 泌尿停止 肾盂尿液通过肾“安全阀”开放 肾盂压力 滤过恢复 梗阻不解除 肾小管压持续增加 血管受压 肾缺血 肾萎缩,2）下尿路梗阻的病理变化

4、： 不全梗阻 逼尿肌增厚（临床：膀胱嵴梁化，代偿期） 收缩力 克服阻力继续排尿 长期阻力增大 膀胱肌肉萎缩，憩室（失代偿期） 收缩力 残余尿 输尿管口抗返流能力 尿液返流 肾积水,第二节 肾积水,肾积水(hydronephrosis)：尿液从肾盂排出受阻，蓄积后肾内压力增高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。严格的讲肾积水是由梗阻的疾病引起的临床表现。 肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水,引起积水的常见的疾病： 1）上尿路：较常见肾输尿管连接处狭窄， 结石等，多为单侧。 2）下尿路：相对较少，多为双侧。 如：BPH、神经源性膀胱、尿 道狭窄等,

5、积水的分类： 1）轻度积水：仅肾盂扩张 2）中度积水：肾盂、肾盏扩张 3）重度积水：肾盂、肾盏融合,临 床 表 现,因梗阻的原因、部位和程度而不同 先天性病变：发展较慢， 结石、肿瘤、炎症：肾绞痛，血尿，发热等 双侧或孤立肾完全梗阻时：肾功能衰竭、无尿 巨大肾积水：外伤力破裂、腹膜炎症状 间歇性积水,诊 断,1、主要靠影像学检查，如：泌尿系平片KUB、静脉肾盂造影IVU、B超、CT及MRI等，要做到病因诊断。 2、内镜：膀胱镜逆行造影、输尿管镜。 3、肾功：血尿素氮、肌酐； 4、ECT评判肾功能：测GFR，可评价分肾功能 5、尿流动力学检查 关键要找到积水的病因,左肾重度积水,治 疗,1、病因

6、治疗：早诊断、早治疗、保护肾功能 原则，及时解除梗阻原因。 2、肾造瘘术：梗阻以上部位造瘘（最常用肾造瘘）或放置双“J”管 3、肾切除术（应慎重），首先要明确对侧肾功能,良性前列腺增生,良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia,BPH)简称前列腺增生；亦称良性前列腺肥大，是老年男性常见病。男性自45岁以上前列腺可有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状,病因 发病机制很多，至今病因仍不完全清楚。目前认为，前列腺的正常发育有赖于男性激素，青少年时期切除睾丸者，前列腺即不发育，老年人切除睾丸，前列腺腺体会萎缩。老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可,病理,前列腺

7、分区(McNeal分区): 中央带:占体积的25%，射精管穿过 外周带:占70%，前列腺癌发生部位 移行带:占5%，前列腺增生起始部位，挤压外周腺体形成假包膜(外科包膜)而有明显的界限,前列腺增生引起排尿梗阻: 机械性梗阻 动力性梗阻 继发膀胱功能障碍,病理生理,前列腺增生，后尿道受体平滑肌收缩 尿道梗阻，痉挛(引起排尿困难) 膀胱排尿需克服阻力，膀胱逼尿肌增厚，嵴梁化 失代偿，膀胱逼尿肌萎缩，膀胱扩张，憩室形成 输尿管返流 双肾积水、肾功能受损，尿毒症,临床表现 一般在50岁以后出现症状。症状决定于梗阻的程度、病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度。 刺激期：尿

8、频 常是前列腺增生病人最初出现的症状，尤其是夜尿增多。 代偿期：进行性排尿困难 ，是最重要的症状，排尿延迟，尿流细，无力，尿不尽感。 失代偿期：慢性尿潴留 残余尿增加，充溢性尿失禁,其他症状 前列腺增生合并感染时，亦可有尿频、尿急、尿痛等膀胱炎现象。有结石时症状更为明显，并可伴有血尿；前列腺增生因局部充血可以发生无痛血尿。晚期可出现肾积水和肾功能不全病象。 长期排尿困难导致腹压增高，发生腹股沟疝、肛脱或内痔等，偶尔可掩盖前列腺增生的症状，造成诊断和治疗上的错误,诊断 病史和体检 凡50岁以上的男性有进行性排尿困难，须考虑有前列腺增生的可能,国际前列腺症状评分表(I-PSS,总分0-35：轻度症

9、状0-7分；中度症状8-19分；重度症状20-35分,体检：直肠指诊(4度):可触及增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。 尿流率检查 ：单位时间内的排尿量，单位毫升/秒。 最大尿流率 15ml/s，说明排尿不畅。 10ml/s则梗阻严重，必须治疗。评估最大尿流率时，排尿量必须超过150ml,超声检查：简单有效，可以测量前列腺的体积，还能测定膀胱残余尿的多少，超过50ml存在临床意义。 血清前列腺特异抗原（PSA）测定，排除前列腺癌： 正常范围 0-4ng/ml 可疑 4-10 ng/ml 高度怀疑 10 ng/ml 尿动力学检查,鉴别诊断 前列腺癌：前列腺外周带结

10、节、质地硬，血PSA升高，需行穿刺活检。 膀胱颈挛缩：膀胱镜检查 尿道狭窄、结石：尿道损伤史，尿道造影、尿道镜可鉴别。 神经源性膀胱功能障碍：病史，膀胱造影膀胱成呈塔形，尿流动力学,治 疗,是不是所有的前列腺增生都要治疗,1.等待观察 未引起症状的前列腺增生患者可不处理，如症状较轻，也可等待观察，密切随访。如症状加重，影响生活，可进一步治疗,2.药物治疗 对于症状较轻或难以耐受手术的患者可给予药物治疗，主要包括受体阻滞剂、 5 还原酶抑制剂以及植物药等。 （1）受体阻滞剂常用特拉唑嗪，阿夫唑嗪， 坦索罗辛等。（欧得曼、哈乐） （2）激素类药物以5 还原酶抑制剂最为重 要。常用非那雄胺（保列治,

11、3.手术治疗 梗阻严重的前列腺增生症应考虑手术治疗。有尿路感染和心、肺、脑、肝、肾功能不全时，可先做尿引流，插导尿管或膀胱造瘘术，待全身症状改善后再行手术。 前列腺切除术是切除前列腺增生的部分，并非整个前列腺。 （1）开放手术：耻骨上经膀胱前列腺切除术。 （2）腔内手术：经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道激光前列腺剜除术等,4.其他治疗 激光治疗 经尿道气囊高压扩张术 经尿道高温治疗 前列腺尿道支架网,尿 潴 留,尿潴留(urinary retention)：是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起，分为急性和慢性两种,急性尿潴留acute retention of urine,机械性梗阻 前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄、膀胱内大量凝血块 、膀胱尿道结石、膀胱巨大肿瘤等。 动力性梗阻 椎管麻醉