自考护理学基础第二十一章医疗护理文件应用

1、请,点,击,按,钮,进,入,重点,1,3,2,第一节,医疗护理文件的重要意义,第二节,医疗护理文件的记录方法,复习题,本章重点难点,本章重点,是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处,理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书,写。,本章难点,是医嘱的处理、护理记录单的书写。在学,习过程中通过教师的讲解、示教及实践等方式学习有关,内容。通过自学拓展知识面，利用学习指导检验所,学知识的掌握情况。,目录,第一节,医疗护理文件的重要意义,医疗护理文件又称“病历”或“病案”。记录,患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的,诊断和治疗有重要的价值,其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理,人员观

2、察病情、实施护理措施的原始文字记载，是,档案资料的重要组成部分，且具有法律效力,内容：门诊病历、住院病历,目录,医疗护理文件的重要意义,一、重要意义,1.,是诊断、治疗、护理的重要依据,2.,提供病人的信息资料,3.,提供医疗教学与科研的重要资料,4.,提供法律依据,5.,提医疗质量、技术水平评价依据,6.,提供防病治病和流行病学的依据,-,是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡,量医院科学管理水平高低的标志之一,目录,医疗护理文件的重要意义,二、表格书写的原则,?,?,?,?,?,认真、具体、准确、及时、真实、完整、全面,运用医学术语，措词简单、清楚、扼要,用蓝钢笔书写逐项填写，字体公

3、整，表格整洁,不可任意涂改，涂改处要盖章或签全名，以示负责,署名处签全名，签名者要为自己书写的文件负责,-,病人的基本资料必须准确无误,-,记录者必须是执行者，内容为客观事实,-,记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间,-,有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名,目录,第二节,医疗护理文件的记录,一、体温单,体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了,解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病,人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅,（表,21-1,）。,（一）体温单的内容,体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、,住院号；体温、

4、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科,或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（二）体温单的填写方法,1,眉栏,（,1,）用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。,（,2,）,“入院日期”,栏：用蓝钢笔填写，每页第,1,天填写年、月、日，中间用短,线隔开如“,2004,01,13”，其余,6,天只填日。如在,6,天中遇有新的月份或,年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。,（,3,）,“住院日数”,栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。,（,4,）,“术后日数”,栏：用红钢笔填写手术或分娩后日期，以手术（

5、或分娩）的次日为,术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第,14,日止；如在,14,天内再次手,术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写,-0,，连续填写至,14,天为止。,目录,第二节,护理相关文件的书写,2,40,42之间,（,1,）填写内容：,用红钢笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转,科、出院和死亡的时间。,（,2,）填写方法：,纵行填写，如“手术九时十分”（表,21-1,），其中,破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写,在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，,下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。,（,3,）手术不写

6、具体手术名称。,目录,第二节,护理相关文件的书写,3,体温、脉搏、呼吸曲线,（,1,）体温曲线,1,）体温从35至42每一大格为1，每一小格为0.2,在37处用红横线明显标识。,2,）用蓝笔绘制，口温符号为“,”、腋温为“,”、肛温,为“,”，相邻两次符号之间用蓝线相连。,3,）物理或药物降温,30min,后所测温度，用红圈“,”表示，,绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温,度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（,2,）脉搏曲线,1,）脉率从,20,次,/min,至,180,次,/min,，每一大格为,20,次,/min,，

7、每一小格为,4,次,/min,，在,80,次,/min,处用红横线明显标识。,2,）,用红笔绘制，脉率符号为红实点,“,”，,心率符号用红圈,“,”。,相邻的脉率或心率用红线相连。,3,）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。,如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示,脉搏,。,（,3,）呼吸曲线,呼吸从,10,次,/min,至,40,次,/min,，每一大格为,10,次,/min,，每一小格为,2,次,/min,，用蓝笔绘制，符号为“,”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。,目录,第二节,护理相关文件的书写,4,底栏,（,1,）各栏已注明计量单位名称，只需填写

8、阿拉伯数字。,（,2,）入量：用蓝笔记前一日,24h,的摄入总量。,（,3,）大便次数：每日记录一次，用蓝钢笔记前一日的大,便次数，未排大便记“,0,”，大便失禁以“,*,”表示，,灌肠以“,E,”表示。灌肠后排便一次以“,1/E,”表示，,“,1,2,/E,”表示自行排便,1,次，灌肠后又排便,2,次。,（,4,）尿量：用蓝笔记前一日,24h,的总量，导尿（持续,导尿）后的尿量以“,C,”表示。如,1800/C,表示导尿病人,排尿,1800ml,。,目录,（,5,）血压：用蓝钢笔以分数式记录于体温单的血压栏内。,（,6,）体重：按公斤（,kg,）计算，用蓝钢笔填写，新入,院病人所测体重记于相

9、应时间栏内，住院病人每周应测,量体重一次。,（,7,）药物过敏：用蓝钢笔填写皮内过敏试验阳性药物或,发生过敏反应药物的名称，用红钢笔在括号中标注阳性,反应“（,+,）”，并于每次添加体温单时转抄过来。,目录,第二节,护理相关文件的书写,二、医嘱单,医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理,措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理,的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，,分为长期医嘱单和临时医嘱单。,（一）医嘱的内容,医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常,规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂,量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、

10、,护士签名等。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（二）医嘱的种类,1,.,长期医嘱,有效时间在,24h,以上，当医生注明停止时间后即失效。,2.,临时医嘱,有效时间在,24h,以内，应在短时间内执行，一般只执行,一次。有的需要立即执行。,3.,备用医嘱,分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。,（,1,）,长期备用医嘱（,prn,）：,有效时间在,24h,以上，必要时使用，,两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。,（,2,）,临时备用医嘱（,sos,）：,仅在,12h,内有效，必要时使用，只执,行一次，过期尚未执行则自动失效。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（三）医嘱的处理方法,

11、1,长期医嘱,医生开写在长期医嘱单上，注明日期和,时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种,执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明,执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明,具体的执行时间，,2,临时医嘱,医生开写在临时医嘱单上，注明日期和,时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上,执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转,抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种,申请单应及时转送到有关科室。,目录,第二节,护理相关文件的书写,3,备用医嘱,（,1,）,长期备用医嘱：,医生开写在长期医嘱单上，按长,期医嘱处理。每次执行后

12、，在临时医嘱单上记录执行时,间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上,一班次的执行时间。,（,2,）,临时备用医嘱：,医生开写在临时医嘱单上，待,病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，,护士应用红笔在该项医嘱栏内写,“未用”,两字。,4,停止医嘱,护士在执行单或各种卡片上注销相应,项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单,原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时,间，并在执行者栏内签全名。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（四）重整医嘱,凡长期医嘱单超过,3,页，或医嘱调整项目较多时要重,整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一,横线，在红线下面用

13、红笔写上“,重整医嘱,”四字，再将,需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在,红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填,写上抄写、核对者的签名。,凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱,最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，,并在红线下面用红笔写上“,转科医嘱,”、“,手术医嘱,”、,“,分娩医嘱,”，然后重新开写医嘱，核对后签名。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（五）医嘱的处理原则和注意事项,1.,先急后缓,处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓,急，合理安排执行顺序。,2.,先临时，后长期,先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。,3.,先执行，后转抄,即处理医嘱

14、时，应先执行，后转抄,到执行单上。,4.,医嘱必须经医生签名后方可生效,一般情况下不执行,口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士,必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需,及时由医生补写医嘱。,目录,第二节,护理相关文件的书写,5,抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、,细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。,6,严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚,后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查,对后签名。,7,凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交,班记录上注明。,目录,第二节,护理相关文件的书写,三、护理记录单,护理记录是病人住院期间

15、，护士对病人实施整体护理全过程的真,实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。,（一）一般病人护理记录,1,记录内容,2,书写要求,（,1,）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。,包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、,记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,（,2,）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。,（,3,）二、三级护理的病人每周定期记录。,（,4,）病情变化及护理措施和效果应随时记录。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（二）危重病人护理记录,凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好,特别临床护理记录（表,21-4,）

16、，,以便及时了解病情变化，观察治疗,或抢救后的效果。,1,记录内容,记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用,药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。,2,书写要求,（,1,）眉栏各项用蓝笔填写。,（,2,）白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。,（,3,）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，,手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、,引流等情况。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（,4,）及时准确地记录病人的病情动态、治疗、护理措,施及效果，每次记录后应签全名。,（,5,）各班交班前，应将病人的病情及出入液量，作简,要小结，并签全名。,24h

17、,出入液量应于次晨总结，并用蓝笔,填写在体温单相应栏内。,（,6,）停止特别护理记录应有病情说明。,目录,第二节,护理相关文件的书写,四、病室报告,病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容,包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等（表,21-5,）,。,（一）书写要求,1.,应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。,2.,书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，以,利于系统观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。,3.,白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。,4.,对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别,用红笔注明“,新,”、“,转入,

18、”、“,手术,”、“,分娩,”，危重病人应作,出特殊红色标记“,”，或用红笔注明“,危,”以示醒目。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（二）书写顺序,1,用蓝笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数和入院、,出院、转出、转入、手术、分娩、病危及死亡病人数等。,2,先填写离开病室的病人：即出院、转出,、死亡者。,3,再填写进入病室的新病人：即新入院或转入的病人,。,4,最后填写病室内重点护理病人：即手术、分娩、危重及有异常情,况的病人。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（三）交班内容,1,出院、转出、死亡病人、出院病人,说明离去时间，转出病人注,明转往何院、何科，死亡病人注明抢救过程及死

19、亡时间。,2,新入院或转入的病人,应报告入科时间和状态，病人主诉和主要,症状、体征，给予的治疗、护理措施和效果，需要重点观察项目及注意,事项等。,3,危重病人,应报告病人的生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特,殊的抢救治疗、护理措施和效果以及注意事项等，对危重病人的病情变,化要详细记录。,4,手术后病人,应报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒,时间、回病室的情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排气、,排尿，各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用，需要重点观,察的项目及注意事项等。,目录,第二节,护理相关文件的书写,5,准备手术、检查和行特殊治疗的病人,应报告将要进行的治,疗或检

20、查项目，术前用药和准备情况及应注意事项等。,6,产妇,产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后应报,告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出血量、会阴切口、有无排,尿和恶露情况等。,7,老年、小儿和生活不能自理的病人,如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。,8,病情突然有变化的病人,应报告生活护理情况，,应详细报告病情变化情况，采取的,治疗和护理措施，需要连续观察和处理的事项。,目录,第二节,护理相关文件的书写,五、护理病历,护理病历是护理人员运用护理程序为服务对象解,决健康问题的过程，明确地显示了护理工作的内涵，,具有法律效力，并有保存价值，其组成包括病人入院,护理评估单、护理计划单、护理记录单、

21、病人出院护,理评估单等。在设计上运用了标准护理计划的内容格,式，护士在完成护理病历时，文字书写内容少，只需,依照标准护理计划设置的内容进行选择即可，既省时,又完整，不易遗漏。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（一）入院护理评估单,入院护理评估单是护理病历的首页（表,21-6,）,是病,人入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病,人的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理,程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填,写、在符合的项目上打“”即可。,（二）护理计划单,根据病人入院护理评估的资料，按先后顺序将病人,的护理诊断列于计划单上（表,21-7,），并设定各自的预,期目标，

22、制定相应的护理措施，及时评价。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（三）护理记录单,护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，是,解决病人健康问题的记录。护理记录单记载着病人的护理诊,断、护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病,人是否达到预期目标。如果病人的健康问题没有解决，需要,及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用,PIO,护,理记录格式（表,21-8,）。,目录,第二节,护理相关文件的书写,（四）出院护理评估单,1,出院小结,是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病,人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康,问题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是

23、否满意等。,2,出院指导,出院前要针对病人现状，提出出院后在饮食、,服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项，必要时可为,病人或家属提供有关的书面材料，护理人员要帮助不同病人在各自,原有的基础上，获得更高水平的身心健康,(,表,21-9),。,目录,第二节,护理相关文件的书写,四,液体出入量记录单,（一）内容,?,入量：水、食物、液体、药物,?,出量：尿、粪、呕吐物、各种引流量、抽吸液等,（二）记录方法,?,眉栏各项用蓝钢笔填写,-,白天出入量（,7Am7pm,）用蓝钢笔,-,夜间出入量（,7pm7Am,）用红钢笔,夜班护士按规定总结,24h,总出入量，用红笔记录，,并转抄在体温单上,目

24、录,1,护理文件记录有何意义？在书,写和保管上有哪些要求？,举例说明医嘱的种类并比较其,异同。,简述医嘱的处理原则。,2,3,4,阐述特别护理记录单和病室报,告的书写内容及要求。,5,病例分析,病人姓名：李慧，科别：消化内科，病室：,2,，床号：,6,，,住院号：,656358,，入院日期：,2006,年,5,月,8,日，入院时间：,9,时,45,分，入院体温：腋温38.5，体重：,56kg,，血压：,110/70mmHg,，,病人有青霉素过敏史。,请将以上病历相关内容分别填写（绘制）在体温单上，要求,字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号规范，位置、颜色正确。,目录,每日名言,护士要有一双愿意工作

25、的手,和一颗善良的心,南丁格尔,表,21-6,病人入院护理评估单,姓名,张亮,床号,15,科别,内科,病室,5,住院号,62583,(,一,),一般资料,姓名,张,亮,性别,男,年龄,53,岁,职业,干部,民族,汉,籍贯,河南,婚姻,已婚,文化,程度,大学,宗教信仰,无,联系地址,仁和小区,8-3-202,联系人,李霞,电话,12345678,主管医师,赵凯,护士,王英,收集资料时间,2006.11.25. 3pm,入院时间,2006.11.25. 2pm,入院方式：步行,扶行,轮椅,平车,人院医疗诊断,急性广泛前壁心肌梗死,入院原因,(,主诉和简要病史,),心前区持续疼痛,2h,，有濒死感，

26、出冷汗，舌下含化消心痛，疼,痛仍不缓解。,既往史：冠心病,过敏史：无,有,(,药物,食物,其他,),家族史：高血压病,、冠心病、,糖尿病、,肿瘤、癫痫、精神病、,传染病、,遗传病、其他,(,二,),生活状况及自理程度,1,饮食,基本膳食：普食,软饭,半流质,流质,禁食,食欲：正常,增加,亢进,天周月,下降厌食,天周月,近期体重变化：无,增加下降,kg,月,(,原因,),其他,2,睡眠休息,休息后体力是否容易恢复：是,否,(,原因,),睡眠：正常,入睡困难,易醒,早醒,多梦,噩梦,失眠,辅助睡眠：无,药物,其他方法,其他,3,排泄,排便：,1,次天,性状,正常,便秘腹泻便失禁,造瘘,排尿：,5,

27、次天,颜色,黄,性状,透明,尿量,1800 ml,24h,尿失禁,4,烟酒嗜好,吸烟：无,偶尔吸烟,经常吸烟,15,年,20,支天,已戒,年,饮酒酗酒：无,偶尔饮酒,经常饮酒,10,年,250 ml,d,已戒,年,5,活动,自理：全部,障碍,(,进食,沐浴卫生,穿着修饰,如厕,),步态：稳,不稳,(,原因,),医疗疾病限制：医嘱卧床,持续静滴,石膏固定,牵引,瘫痪,6,其他,（三,),体格检查,T,37,P112,次,min R28,次,min BP,92,65,mmHg,（,Kpa,）身高,178cm,体重,85 kg,1,神经系统,意识状态：清醒,意识模糊,嗜睡,谵妄,昏迷,语言表达：清醒

28、,含糊,语言困难,失语,定向能力：准确,障碍,(,自我,时间,地点,人物,),2,皮肤黏膜,皮肤颜色：正常,潮红,苍白,发绀,黄染,皮肤湿度：正常,干燥,潮湿,多汗,皮肤温度：温,凉,热,皮肤湿度：正常,干燥,潮湿,多汗,完整性：完整,皮疹,出血点,其他,褥疮,(I,度,)(,部位范围,),口腔黏膜：正常,充血,出血点,糜烂溃疡,疱疹,白斑,其他：,3,呼吸系统,呼吸方式：自主呼吸,机械呼吸,节律：规则,异常,频率,28,次,min,深浅度：正常,深,浅,呼吸困难：无,轻度,中度,重度,咳嗽：无,有,痰：无,容易咳出,不易咳出,痰,(,色,量,黏稠度,),其他：,4,循环系统,心律：规则,心律

29、不齐,心率,112,次,min,水肿：无,有,(,部位程度,),其他：,5,消化系统,胃肠道症状：恶心,呕吐,(,颜色,性质,次数,总量,),嗳气,反酸,烧灼感,腹痛,(,部位性质,),腹部：软,肌紧张,压痛反跳痛,可触及包块,(,部位性质,),腹水,(,腹围,cm),其他：,6,生殖系统,月经：正常,紊乱,痛经,月经量过多,绝经,其他：,7,认知感受,疼痛：无,有,部位性质,心前区、压榨性,视力：正常,远近视,失明,(,左右双侧,),听力：正常,耳鸣,重听,耳聋,(,左右双侧,),触觉：正常,障碍,(,部位,),嗅觉：正常,减弱,缺失,思维过程：正常,注意力分散,远近期记忆力下降,思维混乱,其他：,（四,),心理社会方面,1,情绪状态,镇静,易激动,焦虑,恐惧,悲哀,无反应,2,就业状态,固定职业,丧失劳动力,失业,待业,3,沟通,希望与更多的人交往,语言交流障碍,不愿与人