外科学教学课件：常用肾脏功能实验室检测

1、常用肾脏功能实验室检测,肾脏的生理功能,肾脏结构和功能的基本单位：肾单位（nephron） 肾小体 肾小球 肾小囊 近端小管 肾小管 髓袢 远端小管,排尿功能,调节功能,内分泌功能,肾脏的主要功能,一、肾小球功能检查,肾小球滤过率（GFR） (glomerular filtration rate) :单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量,肾脏清除率（clearance)定义： 肾脏在单位时间内（每分钟）将多少毫升血浆中的某物质清除出去。（ml/min）。,（2）表示方法 U VC= PC：清除率(ml/min) V：每分钟尿量(ml/min)U: 尿中测定物质的浓度（mmol/L)P:

2、血中测定物质的浓度（mmol/L）,物质经肾排出的方式,全部由肾小球滤出, 肾小管不吸收、不分泌,全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾 小管排泌,全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收,除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向 肾小管分泌后排出,（一）血清肌酐测定（serum creatinine,Scr）,外源性,内源性,肌酸的代谢产物 肌肉1mg/min将肌酐排入血液 血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其变化受内源性肌酐的影响 从肾小球滤过，不被肾小管重吸收、分泌,血清参考值 53106mol/L(男) 4497mol/L(女) 提示小球滤过功能，肾衰分期 有助肾前性、肾性少

3、尿鉴别,（二）内生肌酐清除率测定 单位时间内，肾把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,Ccr),（2）表示方法 尿肌酐浓度(mol/L)每分钟尿量(ml/min)Ccr = 血浆肌酐浓度(mol/L)校正： Ucr V 1.73 Ccr= Pcr A正常值 80-120ml/min/1.73m2,体表面积（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(kg)-0.1529,(3)临床意义判断肾小球损害的敏感指标 急性肾小球肾炎 Ccr 减低至正常的50%以下，血清尿 素、肌酐仍为正常。 估价肾

4、功能的损害程度 肾功能损害： 80 ml/min 肾衰代偿期： 51-80ml/min 肾衰失代偿期： 20-50ml/min 肾衰竭期： 20ml/min 尿毒症终末期： 10ml/min,肾小球滤过率检测比尿素和肌酐检测更加敏感,指导临床治疗 40ml/min 限制蛋白摄入 30ml/min 利尿剂治疗无效 10ml/min 透析治疗,（三）血清尿素（Blood Urea，BUN）测定 原理,血清尿素测定可观察肾小球的滤过功能,氨基酸代谢 终产物,胃肠道 皮肤,肾脏 肾小球,尿液,血液循环,正常参考值1.78-7.14mmol/L,血清尿素和肌酐测定的临床意义 （1）肾前性氮质血症 尿素明

5、显增高 肌酐正常或轻度增高 失水、休克、高蛋白饮食、蛋白分解增加（2）肾后性氮质血症 尿素明显增高 肌酐正常或轻度增高 肾结石、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤（3）肾性氮质血症 两者同时增高，表示肾功能严重受损,（四）血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（cystatin C，cys C）,特点： 有核细胞表达、分泌的一种碱性非糖基 蛋白，每日分泌量恒定。 分子量13kD，自由通过肾小球滤膜 途径： cystainC被近曲小管上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出。,肾小球滤膜,有核细胞,肾小管重吸收 分解,血液,极少尿排（0.03-0.3mg/L),cys C,非糖基化碱性蛋白质,特点： 1.在

6、血浆中稳定，很少受到其他物质的干扰，临床上使用较多 2.与肾小球滤过率相关性好，指标优于肌酐,（五）血尿酸（uric acid,UA),来源：嘌呤代谢在肝脏代谢产物 外源：食物（20%） 内源：核酸分解（80%） 途径： 肾小球滤过，近端小管重吸收（90%） 血尿酸增高的原因： 尿酸合成增多、肾小管转运障碍、 摄取过多的富含嘌呤的食物,增高 1、原发性高尿酸血症：原发性痛风 2、继发性高尿酸血症： 慢性肾病及肾衰竭、白血病和肿瘤 长期禁食和糖尿病、子痫 降低 1、肝脏疾病 2、肾小管疾病,（六）尿蛋白选择性指数（selective proteinuria index，SPI）检测,选择性蛋白尿

7、,非选择性蛋白尿,指肾小球滤膜对血浆蛋白质能否通过具有一定的选择，相对分子量较大的不易滤过，反之则易滤过。尿中仅有少量大分子蛋白质排出。,指不论蛋白质相对分子量大小，以同样的速率滤过。尿中有大量的大分子蛋白质滤出,八、尿微量白蛋白,人体代谢正常情况下，尿中的白蛋白极少，具体到每升尿白蛋白不超过20mg（20mg/L），所以叫微量白蛋白 尿微量蛋白的检测是早期发现肾病最敏感、最可靠的诊断指标 。,（一）近端肾小管功能试验1、2-微球蛋白测定（2-microglobulin, 2-MG）淋巴细胞、肿瘤细胞等有核产生分子小（11800）、生成量恒定自由通过肾小球近端小管重吸收并分解,二、肾小管功能试

8、验,1)尿液2-微球蛋白升高是肾近曲小管重吸收功能受损的非常灵敏和特异的指标。肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期，尿中2-微球蛋白含量增加。 应注意，肾小管重吸收2-m的阈值为5mg/L。,2)血清（浆）2-微球蛋白可较好地评估肾小球滤过功能。肾小球滤过功能受损时，血清（浆）2-微球蛋白升高比血肌酐更灵敏更显著。,3)肾移植成功后，血2-m很快下降，当发生排斥反应时，由于排异引起的淋巴细胞增多及肾功能下降而使2-m合成增加，血2-m常升高，往往比血肌酐升高更明显。,2、1-微球蛋白,肝细胞和淋巴细胞产生 糖蛋白，分子量26000 产生恒定，绝大部分被

9、肾小管重新吸收 测定可以不受尿PH值影响 正常人20mg/g肌酐,临床价值： 血中1-M、 2-M与肌酐呈正相关 尿1-M增高主要见于肾小球通透性改变和肾小管重吸收功能障碍有关，而且对于肾小管的重吸收障碍1-M要优于2-M，能够反映肾脏的早期改变。,3 、 N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）,NAG是溶酶体酶之一，分子量140KD，在肾皮质含量最高，髓质次之。在肾单位近曲小管细胞内含量最丰富. 意义：各种原因导致的活动性肾小管损伤时，尿NAG往往是最早发生变化,（二）远端肾小管功能试验 功能:浓缩和稀释尿液当肾脏病变时，远端小管和集合管受损，对水、钠、氯的重吸收发生变化，髓质部的渗透压梯度

10、遭到破坏，影响尿的浓缩和稀释功能。,1、浓缩稀释试验（1）昼夜尿比重试验（莫氏试验） （2）3h尿比重试验,（1）昼夜尿比重试验（莫氏试验） 方法正常进食，每餐含水量不宜超过600ml上午8时排尿弃去自上午10时、12时、下午2、4、6、8时及次晨8时各留尿1次 分别测定尿量及比重,参考值 24h尿量为1000-2000ml 昼尿量与夜尿量之比34：1 12h夜尿量不应超过750ml 尿液最高比重应在1.020以上 最高比重与最低比重之差,不应少于0.009,临床意义：,少尿+高比重： 肾前性少尿 多尿，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010: 肾小管浓缩功能差,（2）3h尿比重试验方法

11、病人按正常饮食和活动 上午8时排尿弃去 每隔3h留尿1次，直至次晨8时 分装8个容器 测定尿量及比重,三、肾小管性酸中毒诊断试验,定义： 肾小管分泌氢离子或重吸收碳酸氢离子的功能减退，使尿酸化功能失常，而产生的一种慢性酸中毒。 分类： I型： 远端肾小管酸中毒，远端肾小管泌H+障碍 II型： 近端肾小管酸中毒，近端肾小管HC03-重吸收 或/和泌H障碍。 III型: 近、远端肾小管功能障碍 IV型： 代谢性酸中毒合高血钾,1、氯化铵负荷试验,正常： 口服NH4Cl，产生酸血症 远端肾小管排泌H+，与NH3结合，形成NH4+ 与Cl-形成NH4Cl 尿液明显酸化，血液pH正常 异常 血液pH下降

12、，尿液pH不下降 对鉴别I型RTA,2、碳酸氢离子重吸收排泄试验,正常： 口服NaHCO3 ，90% HCO3-被近端肾小管重吸收，10%被远端肾小管重吸收 II型肾小管性酸中毒 近端肾小管对HCO3-的重吸收功能减退 HCO3-自尿液排出，尿液呈碱性 血液呈酸性,患者，男，51岁。主因“头晕、腰酸、乏力3个月”，于2003年10月11日入院。患者3月前无明显诱因自觉头晕、腰酸、乏力，伴夜尿次数增多，10天前至当 地某医院就诊，查血压230/130mmHg。,实验室检查：血RBC 2.931012/L ， HGB85g/L ，WBC5.3109， N：67%，L ：26%。尿蛋白+，红细胞57 个/高倍视野