医学交流课件：胃造瘘的技术标准与临床应用

1、胃造瘘的技术标准与临床应用,1.认识胃造瘘 2.经皮透视下胃造瘘的技术标准 3.PRG在口咽部肿瘤患者中的应用 4.PRG在ALS患者中的应用,主要内容,认识胃造瘘,PART 1,为各种病因所致的经口摄食障碍患者提供了良好的胃肠内营养通道，得到医患认可、运用。 目前，放置胃造瘘管的技术有经皮内镜下胃造瘘 （percutaneous endoscopy gastrostomy，PEG）、经皮透视下胃造瘘（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG），外科手术。 相对外科手术，经皮胃造瘘术操作简单易行、经济实惠、更安全、快捷等优点，逐步成为胃造瘘的主要途径,建立

2、有效肠内营养通路,给足营养,减少体重丢失,提高生活质量,胃造瘘术,1876年，Vemeui在法国成功实施第1例SG。SG广泛运用于因各种原因需要长期进行肠内营养输注的患者,优点（vs.NGT,缺点,减少胃食管反流、食管炎、吸人性肺炎 更易管理和耐受；可以保持患者的外表尊严和参加某些活动 便于护理，方便给药 可长期留置应用,需要在手术室麻醉下开腹手术 手术复杂 并发症多 患者痛苦大,外科手术胃造瘘术 Surgical Gastrostomy, SG,胃造瘘术,1980年由Gauderer等1首次报道并开始应用于临床的新的内镜介入技术,费用高 局部感染 误吸风险 不适合FVC50%的患者,缺点,手

3、术操作时间短 麻醉简单 管饲起始快 术后并发症少,优点,经皮内镜胃造瘘术 Percutaneous Endoscopy Gastrostomy, PEG,胃造瘘术,1Preshaw RM.A percutaneous method for inserting feeding gastrostomy tubeJ.Surg Gynecol Obster,1980,152:658-660,X线引导,无需胃镜，简单方便,导管5F，在导丝引导下进入，比胃镜耐受好,准确判断胃结肠的关系，避免胃结肠瘘,无需静脉镇静，减少吸入性肺炎,PRG首次1981年由Preshaw1应用于临床。大部分PRG在透视引导下进

4、行，也有部分通过CT引导下完成,经皮透视下胃造瘘术 Percutaneous Radiologic Gastrostomy, PRG,胃造瘘术,1 Ho C-S. Percutaneous gastrostomy for jejunal feeding. Radiology 1981; 149: 595-596,PRG的技术标准,PART 2,适应征1 1.营养支持 为无法吞咽的患者提供营养支持，例如：脑血管意外、缺氧脑损伤、外伤、神经系统疾病和头面部肿瘤患者等。 2.胃肠减压 常用于因癌病引起的慢性小肠阻塞的胃肠减压。 3.其他 如胃气孔扩张、颅面畸形如特-柯二氏综合征,皮-罗综合征和腭裂等

5、,PRG技术标准,1 Mustafa N. Ozmen. Percutaneous radiologic gastrostomy. European Journal of Radiology 2002; 43: 186195,禁忌症 1.间位结肠、左叶肝位于胃前壁和腹壁之间； 2.大量腹水； 3.胃次全切除术后； 4.预计生存期较短(30天,PRG技术标准,胃造瘘管 按固定方式可分为： 1. Cope type （12-18 F） Foley catheters 3. Mushroom-retained catheters,PRG技术标准,胃固定术T-fastener or suture-an

6、chor,PRG技术标准,首先经口置入5F Cobra导管经鼻到胃给胃充气使胃壁和肠壁紧贴,操作方法,PRG技术标准,胃壁固定示意图,胃壁固定,操作方法,PRG技术标准,透视引导下，向胃腔充气，使胃膨胀紧贴腹壁,胃壁固定器两点固定胃壁和腹壁,操作方法,胃壁固定,PRG技术标准,退出PS针，留下T型可撕导引鞘,在透视下将装配好的带T型导引鞘PS针头端垂直穿刺进胃腔,操作方法,穿刺,PRG技术标准,撕开并拔除T型导引鞘，缓慢向外拉出造瘘管,将造瘘管固定在皮肤上，记录下造瘘管体外刻度,操作方法,置入造瘘管,PRG技术标准,并发症,轻微并发症1,PRG技术标准,1 Covarrubias et al.

7、 Radiologic Percutaneous Gastrostomy: Review of Potential Complications and Approach to Managing the Unexpected Outcome. Vascular and Inter ventional Radiolog 2013; 921-931,严重并发症,PRG技术标准,并发症,严重并发症,PRG在口咽部肿瘤患者中的应用,PART 3,口咽部肿瘤全球发病第六位1，各器官交错，有很多肌肉、骨骼、血管和神经等重要器官； 大部分患者首次就诊处于中晚期，很难根治性手术2； 常伴有多少不等的进食减少或受

8、限，严重者不能进食，体重下降，营养恶化，甚至死亡； 输液等支持治疗难达每日营养，生活质量差3,1Saman Warnakulasuriya.Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancerJ.Oral Oncology,2009,45:309-316. 2Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Caner Statistics,2006J.CA Cancer J Clin, 2006, 56: 106 -130. 3Justine,Oates Sarah,Davies Jessica K,et al.The effec

9、t of cancer stage and treatment modality on quality of life in oropharyngeal cancerJ.The Laryngoscope, 2014,124(1):151-8,背景,2005,研究进展,Fig. Gastrostomy tube placement. (A) A guidewire has been inserted into the stomach, using the same T-fastener insertion needle. The tract is dilated to two French si

10、zes larger than the gastrostomy tube being placed. (B) A gastrostomy catheter with a pigtail retention feature is placed in the stomach. Contrast material has been injected to document that the gastrostomy tube is in the stomach,介入放射技术在肠内营养中的作用：不同的造瘘管和胃固定技术提供了多种手术方案,2006,研究进展,CT引导下Push法行PRG手术，该方法安全、

11、有效、并发症少，提供了一个替代PEG为是introducer-placed 造瘘管的一个替代方式,2007,Fig. Percutaneous radiologic gastrostomy placement. (A) Air insufflation of stomach using nasogastric tube with insertion of needle and wire. (B) Dilation of gastrostomy tract over wire. (C) Gastrostomy tube advanced into stomachthrough peel-away

12、 sheath. (D) Gastrostomy tube in place after peel-away sheath is removed and inner balloon inflated,研究进展,经皮透视下胃造瘘术，费用少，并发症少，死亡率低，适合需要长期肠内营养的患者,2008,研究进展,透视引导下Pull法经皮胃造瘘术，特别是结合了固位板的优点， 该技术简单且安全,Fig. 1 Funada-kit gastropexy device,Fig. 2 The stomach is punctured by a Funada-kit gastropexy device under

13、 computed tomography (CT) fluoroscopy guidance,2015,研究进展,研究进展,CT引导下行PRG，能形象化周围组织（左侧肝叶，横结肠，胃后壁），快速评估穿刺针和胃造瘘管，缩短手术时间，降低了内脏损害,临床研究,目的： 评价X线引导下经皮胃造瘘术(PRG)在口咽部肿瘤导致吞咽困难者中的临床应用及营养状况的改善作用,1)材料与方法 (1.1) 材料 (1.1.1)一般临床资料,表 1 患者基本资料,2012年10月一2013年12月 收治进食困难的中晚期口咽部恶性肿瘤患者2l例,临床研究,绝对禁忌症： 间位结肠； 腹膜透析； 胃底静脉曲张,相对禁忌症：

14、 大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等,纳入标准： 进食困难 预计生存期3个月 KPS60分,临床研究,1.1.2) 治疗设备和试剂 DSA；5F Cobra导管、TERUMO超滑导线；经皮胃造瘘套件（库利艾特,5F胃造瘘管,16F PS针、“T”型可撕脱导引鞘,胃壁固定器及引线,临床研究,1.2) 方法 (1.2.1) 术前准备,CT检查（胃与相邻器官的解剖关系） 外周血血小板计数、出凝血时间、心电图 调节血小板数量和出凝血时间在正常范围内； 术前禁食8h控制血压在14090mmHg以下，血糖在11.2m

15、mol/L以下 术前30 min给予1次剂量抗生素,术中准备,常规心电监护，脉搏、氧饱和度、血压监测开放静脉通道,临床研究,术后酌情应用止血药 观察患者生命体征，并观察有无并发症情况 禁食12h后,给予半流质营养液 造瘘管在注入食物前后，需用30-50 ml温水冲管 每日清洁、消毒造瘘口皮肤，并更换包扎敷料 在窦道肉芽形成的术后10-14天内，隔天换药 2周后窦道形成可拆除缝线 3-6个月更换一次造瘘导管,1.2.2)术后处理,临床研究,1.2.3)观察指标 记录患者生命体征，置管前后的情绪、食欲、耐受性和依从性变化；计算患者PRG置管前和置管后1、3、6个月营养指标，包括血红蛋白、总蛋白、白

16、蛋白、转铁蛋白变化及体质量指数的改变；记录置管后切口感染、出血、导管移位、渗漏、导管堵塞、切口血肿、包埋综合征，并发肺炎及食管反流等各种并发症。(1.3)统计学处理采用SPSSl30统计软件进行统计分析定量资料用平均值标准差表示，对营养指标行f检验，并发症行2检验，p0.05，为差异有统计学意义,临床研究,技术成功率为100。 饲养管留置时间为116412d(平均191d) 所有患者进行随访，其中1例喉癌患者PRG术后4个月死于癌转移，2例失访总计完成观察指标为19例。19例患者对造瘘管能很好地维护，耐受性及依从性均较好，其中12例患者能参加一些社会活动。 3个月更换造瘘管，21例中有19例进

17、行了造瘘管置换术,2)结果 (2.1)临床疗效,临床研究,术后患者营养状况有所改善，体质量减轻得到控制，肠内营养1、3和6月后，血浆血红蛋白、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白变化及体质指数均有明显改善,2)结果 (2.2)术后患者营养情况,表 2 经皮胃造瘘术患者的营养指标及体质量指数变化,临床研究,并发症发生率143。感染发生率48。均经对症处理后症状均得到缓解，所有病例均未出现胃结肠瘘、腹膜炎及造瘘管蘑菇头嵌顿及吸入性肺炎等严重并发症,2)结果 (2.2)术后并发症,表 3 术后并发症,临床研究,结论,在PRG建立肠内营养途径安全性高，患者易于接受，具有简单、方便、并发症少的优点，可改善患者的营养

18、状况，能让患者在有限的生命中获得为后续治疗提供有力的营养支持，是口咽部恶性肿瘤患者较好选择之一,临床研究,临床成果,PRG在ALS患者 中的应用,PART 4,肌萎缩侧索硬化症即通常所说的“渐冻人症”， 简称ALS。人体的所有活动包括运动、说话、吞咽及呼吸肌活动都是由运动神经细胞支配。患“渐冻人症”患者由于脑和脊髓中运动神经细胞发生进行性退化，肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，身体如同被逐渐冻住一样，俗称“渐冻人,背景,ALS患者由于脑和脊髓中运动神经细胞发生进行性退化，肌肉逐渐萎缩和无力，以至瘫痪，说话、吞咽和呼吸功能减退，直至呼吸衰竭而死亡,肌萎缩侧索硬化（ALS）是一组选择性侵犯性侵犯人体运

19、动神经元的慢性进行性恶性神经系统变性病。被称为“世纪顽疾”，是与艾滋病、癌症等并列的五大绝症之一,背景,Resource：/news/public-awareness/als-awareness-month/2016/what-is-als.html,背景,自21岁患ALS，已经斗争了50多年。撰写了科普著作时间简史，黑洞、婴儿宇宙及其他，果壳之宇宙和大设计等书,我还能想，能吃饭，能睡觉，就是说话不行，走路不行了，还有眼睛也不好。我已经八十二了，上帝要叫我去呢。很对不起，不能跟你长谈了。” 1975年毛泽东会见比利时首相廷德曼斯,古往今来的“渐冻人” 毛泽东

20、和霍金,背景,2004,研究进展,透视引导下置入Entristar胃造瘘管无需全麻和胃镜，适合作为ALS患者的长期饲管,2004,研究进展,对中度或重度呼吸损伤的ALS患者来说，PRG比PEG更安全，生存时间也更长,2009,研究进展,对FVC过低的ALS患者，在PRG中应用NPPV使一种成功且安全的方法,2010,研究进展,PRG无需胃镜，减少了ALS患者呼吸功能并发症的发生，此外，PRG也可不用胃固定术，使置入大直径的造瘘管成为可能,2016,研究进展,PEG的疼痛感更强，而RIG患者更多的是与造瘘管相关的并发症，此外，建议体重损失超过5%时就进行胃造瘘术，因为体重减轻超过5%的患者很难通

21、过人为的营养支持来恢复,目的： 探讨经皮透视下胃造瘘术（PRG）在吞咽障碍的ALS患者中的临床应用，并评估该方法的安全性及有效性,临床研究,2015年7月-2016年9月 收治吞咽困难ALS 51 例,1）材料与方法 （1.1） 材料 （1.1.1)一般临床资料,表 1 患者基本资料,遍布全国15省市,临床研究,吞咽困难 体重减轻10% 吃饭时间超过30分钟,纳入标准,绝对禁忌症,术中胃腔经充气后不能保证胃壁与腹壁紧密接触； 腹膜透析； 胃底静脉曲张,大量腹水、胃次全切除术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等,相对禁忌症,临床研究,1

22、.1.2) 治疗设备和试剂 DSA；5FCobra导管、TERUMO超滑导丝；胃造瘘套件（库利艾特,5F胃造瘘管,16F PS针、“T”型可撕脱导引鞘,胃壁固定器及引线,临床研究,上腹部CT（胃与肝、与结肠位置关系） 血常规，血气分析，凝血时间，肺功能，心电图。 术前禁食12小时，控制血压在140/90 mm Hg以下，血糖值小于11.2mmol/l， 术前30min给予抗生素 术中准备 常规心电监护，脉搏、氧饱和度、血压监测、开放静脉通道 平时配戴呼吸机，术中需佩戴呼吸机,1.2） 方法 （1.2.1） 术前准备,临床研究,极大突破了PEG禁区：不需要下胃镜，无需麻醉，可戴呼吸机（不影响呼吸

23、,侧卧位,戴呼吸机,临床研究,术后酌情应用止血药。 观察患者生命体征，并观察有无并发症：出血，感染，造瘘口渗出等 禁食24小时后复查腹部CT 造瘘管在注入食物前后，需用30-50 ml温水冲管 每日清洁、消毒造瘘口皮肤，并更换包扎敷料 在窦道肉芽形成的术后10-14天内，隔天换一次干净纱布 2周后窦道形成可拆除缝线 3-6个月更换一次造瘘导管,1.2.2）术后处理,临床研究,术后护理方便 利用球囊型胃造瘘管的特点，稍加培训即可在家由家属或医生床旁更换胃造瘘管，充分顺应了ALS病情发展的不可逆性,术后 1个月,临床研究,记录患者生命体征，置管前后食欲、耐受性、依从性变化； 记录术后造瘘口感染、出

24、血、气腹、导管移位、脱落等各种并发症； 计算患者置管前和置管后1、3、6个月营养指标，包括体重变化、BMI、白蛋白和转铁蛋白； 计算患者1、3、6个月的死亡率,1.2.3）观察指标,采用SPSS 22.0分析软件进行统计学分析。定量资料用平均值标准差表示，对营养指标行t检验，并发症行2检验，P0.05，为差异有统计学意义。生存曲线用Kaplan-Meier计算,1.3）统计学处理,临床研究,2）结果 （2.1）临床疗效,51名ALS患者PRG，手术成功率100%； 平均手术时间3-10 min； 对所有患者进行随访，7例失访； 血气分析显示，术后PO2较术前没有下降和PCO2较术前没有上升,术后并发症情况,临床研究,出现1例严重并发症：术后大出血，CT显示造瘘管球囊脱落，游离在胃腔内，引起大出血,术前CT,术后一天CT,2）结果 （2.1）临床疗效,临床研究,A:出血DSA造影图片，见血管紊乱，有出血染色 B:用微弹簧圈栓塞后造影，未见明显出现征象,A,B,2）结果 （2.1）临床疗效,临床研究,术后1天，经动脉栓塞后，腹腔出血停止吸收,2）结果 （2.1）临床疗效,临床研究,经过近2年技术摸索、完善，逐步完