内科课件：支气管哮喘

1、支气管哮喘,哮喘概况,哮喘是当今世界最常见的慢性疾患之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 5-10 亚洲国家 3-5 全世界哮喘患者超过一亿五千万。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,本质：气道慢性非特异性炎症（非感染） 特点:气道高反应性和发作性的气道痉挛,什么是哮喘,发 病 机 制,变态反应 气道炎症 气道高反应性 神经机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,哮喘的本质,平滑

2、肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,短效B2激动剂激素,吸入型激素,吸入激素长效B2激动剂,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 增加细胞外基质,急、慢性炎症具有不同的发生机制，产生不同的症状,哮喘病人,正常人,气道炎症,当哮喘发作时,正常的呼吸道 气道通畅,当哮喘发作时 支气管平滑肌收缩

3、 支气管粘膜变得肿胀 气道产生粘液,哮喘的诱发因素,最常见的诱发因素 伤风及感冒 气温或湿度骤变 尘螨 运动 紧张兴奋或强烈情绪 动物毛发 尘埃或烟雾 花粉 化学品或喷雾 等,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘的临床症状,Global Initiative for Asthma,诊断哮喘症状,症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽(CVA等,反复发作 夜间和清晨症状加重 季节性和家族史,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效 2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效

4、支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断 4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5.痰中嗜酸性粒细胞阳性，肺功能可以正常 6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,并 发 症,长期发作 慢支 肺气肿 肺心病 支扩,发作时 气胸 纵隔气肿 肺不张,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率 间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性(儿童,Global Initiative for Asthma,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,

5、哮喘的治疗,对大多数病人而言，尽管哮喘不能被彻底治愈，但通过规范地治疗和管理，哮喘可以被有效地控制，和常人一样过着丰富多彩的生活,哮喘患者经正规治疗后一样可以拥有成功、鲜花和欢笑,美国跳水名将洛加尼斯,美国田径全能乔伊娜,留给世人的终生遗憾,全球哮喘防治创议(GINA 2002年3月,速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 全身性皮质激素 短效茶碱,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 吸入型长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠/尼多克罗米 口服激素降剂量疗法,长期预防药物,哮喘的药物治疗,治疗,避免或控制激发因素,STEP 1: 间歇性发作,避免或控制激发因素,STE

6、P 2: 轻度持续,避免或控制激发因素,STEP 3: 中度持续,避免或控制激发因素,STEP 4: 严重而持续,控制药：每天用药 吸入激素 如果需要，增加皮质激素的剂量或加用 长效支气管扩张剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天用药 吸入激素和长效支气管扩张剂 考虑使用抗白三烯制剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,缓解药 按需吸入2激动剂,控制药：每天多次用药 吸入激素 长效支气管扩张剂 口服激素,不需用控制药,在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整,控制后治疗下调,每一阶段教育是基本的 症状控制至少三个月后减少治疗药物 持续监护,GINA Gui

7、delines 1998,抗炎:吸入激素 夜喘:长效B2 激动剂,哮喘用药原则,支气管扩张剂不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物,发病 (症状、急性发作) 生活质量 死亡率 防止气道功能下降,中国吸入疗法的现状,普及率 5% 病人使用错误率 7080 依从性低,吸入激素的临床疗效（1,116例7-16岁哮喘儿童吸入激素治疗后无症状天数增加,2008例哮喘病人吸入激素后睡眠和生活质量明显改善,吸入激素的临床疗效（2,40例1-3岁哮

8、喘儿童长期吸入激素治疗后 每年用于哮喘治疗的费用下降,吸入激素的临床疗效（3,吸入激素的临床疗效（4,吸入激素的临床疗效（5,Figure 10: Mean changes in lung function in children treated with inhaled budesonide (l) and those who received other asthma treatment but no inhaled glucocorticosteroids (n,吸入激素应用现状,吸入激素被应用于支气管哮喘的治疗已有20多年了. 这种治疗的有效性和安全性已在临床上得到有力的证明 长期治疗

9、时无全身的,严重的,局部的副反应 吸入激素的治疗越来越广泛,吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性,期望的效应,不希望出现的作用,效应,剂量,PEDERSEN 52(39): 1-34,有效性 : 危险性比例,局部吸入激素与全身激素比较,BUD,不同吸入激素血浆皮质醇抑制程度的荟萃分析,0,BDP,吸入激素的剂量 (ug,Lipworth B et al, Am J Respir Crit Care Med 1998;19:625-46,22 个剂量依赖实验分析结果,肾上腺皮质功能的抑制百分比,临床安全性-HPA的抑制,142名儿童最终成年身高研究,Agertoft et al. 2000,150,

10、160,170,180,190,200,150,160,170,180,190,200,预测身高值 (cm,实际测量成年身高 (cm,平均实测身高 = 173.2 cm,平均预测身高 = 172.9 cm,男 女,临床安全性-儿童生长发育,平均吸入激素 9.3年,0,1,2,3,4,5,先天畸形,普通人群,Budesonide,2014例怀孕期间使用普米克经验,Klln et al. 1999,临床安全性-孕妇应用的安全性,普米克是唯一被FDA批准可作为孕期B类用药的吸入激素，其它均为C类,Control,布地奈德,NS,0.917 g/cm2,0.915 g/cm2,1,0.9,0.8,0.

11、7,0.5,0.6,0.4,0.3,0.2,0.1,0,g/cm2,临床安全性骨密度 (BMD,Agertoft and Pedersen 1998,N157,平均日用量504ug/天，36年,口咽念珠菌感染 40 声音嘶哑30 咽喉疼痛23 Total93 Total %5.83.3,副作用 普米克都保 布地奈德 Turbuhaler (pMDI+储雾罐) n=154 n=90,Selroos et al. 1994,临床安全性-局部副作用,哮喘成功治疗应该,控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 维持正常的活动水平(包括运动) 避免药物副作用 减少死亡率,Global Initiative for Asthma,哮喘治疗指南-GINA,哮喘治疗常遇到的问题