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文档简介

北京市残疾人辅助器具评估机构登记表编号：机构名称法人代表机构地址联系电话注册机构执照号隶属（业务主管）机构资质登记时段 年 月 日- 年 月 日资质等级资质许可证号登记在册人员（人）评估人员数量机构使用面积经营/执业范围申请注册评估类别肢体移动类辅具 肢体假肢矫形类辅具听力言语类辅具 视力类辅具 精神智障类辅具基本生活类辅具 定制类辅具 其它评估人员类别分布执业医师 人 康复治疗师 人 康复技师 人假肢矫形师 人 听力言语师 人 低视力康复师 人 视光师 人 社工师 人 辅具工程师 人 适配师 人 其它 人评估设备登记备案材料评估机构申请书 工商登记证书 执业资格证书 法人身份证明 机构场所产权或使用证明 评估人员资格证书 机构制度章程 评估人员名单 评估设备明细 从业经历证明 （附后） 机构申请登记事项 （单位）申请登记从事北京市残疾人 类辅助器具评估适配业务。法人代表签字（盖章）： 年 月 日区残联意见根据北京市残疾人辅助器具服务管理办法相关规定，经审查评选，同意 （机构）为我区残疾人辅助器具 类评估机构，并报市残联备案。签字（盖章）： 年 月 日附件1残疾人辅助器具评估机构登记备案资料（一）机构资料复印件粘贴处（样表）附件评估机构人员名单序号

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