内科学课件：血液病学总论

1、血液病学总论,教学大纲,一、目的与要求 (一)掌握：造血组织和造血功能。 (二)熟悉：血液系统的组成、血液系统疾 病的定义及分类。 (三)了解：造血干细胞移植等血液学新进 展。,教学大纲,二、教学内容 （一）重点讲解： 造血组织和造血功能。 （二）一般介绍： 血液系统的组成，血液系统疾病的分类，血液学研究的新进展。 三、思考题 1、造血组织和造血功能。 2、血液病的常见临床表现。,血液系统,血液：血浆 血细胞RBC、WBC、PLT 造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、肝脾 血液系统疾病： 指原发或主要累及血液和造血器官的疾病。,造血组织与造血功能,造血组织：骨髓、胸腺、淋巴结、肝脾、胚胎及胎儿的造血

2、组织。 胚胎期、胎儿期、出生后造血期。 胚胎910天,中胚层出现HSC，造血位点 发育成卵黄囊的血岛。 造血细胞迁移至胎肝,然后到骨髓,进行永久造血，出生后骨髓成为主要的造血器官。,造血细胞生成与调节,造血干细胞分：全能干细胞、亚全能 干细胞、多能干细胞 血细胞和免疫细胞的起始细胞,造血干细胞,髓性造血干细胞,淋巴性造血干细胞,红细胞系造血祖细胞,粒细胞-单核细胞系造血祖细胞,巨核细胞系造血祖细胞,原红细胞,幼红细胞（早中晚）,网织红细胞,红细胞,原粒细胞,原单核细胞,早幼粒细胞,B,N,E,幼单核细胞,单核细胞,原巨核细胞,幼巨核细胞,巨核细胞,血小板,B细胞,T细胞,单核-巨噬细胞系统,淋

3、巴系统,造血干细胞,具有自我复制、多向分化增殖的能力 增殖时自我复制与多向分化之间保持动态平衡 HSC 既有一次有丝分裂产生不同特性与命运子代细胞的不对称分裂, 也有分裂后产生命运与特性相同的子代细胞的对称分裂,造血干细胞,根据表面抗原的特征来识别HSC 髓系的祖细胞有CD34、CD33 淋巴系的祖细胞有CD34、CD38、DR 通过细胞培养的方法来研究HSC 观察集落形成单位 脐带血、外周血含有造血干细胞,造血微环境,骨髓基质细胞：骨髓中的网状细胞、内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞 、脂肪细胞 细胞因子：调节HSC的增殖与分化 细胞外基质 ：骨髓中胶原、蛋白多糖、糖蛋白，与HSC归巢有关,血液

4、病分类,原发或主要累及血液和造血器官的疾病 红细胞疾病 粒细胞疾病 单核细胞和巨噬细胞疾病 淋巴细胞和浆细胞疾病,血液病分类,造血干细胞疾病 PNHMDSMPNANLL 脾功能亢进 出血及血栓性疾病 输血医学,诊断方法,临床表现： 发热、贫血、出血、腰痛、黄疸，服药史、接触史、遗传疾病史 体格检查： 肝、脾、淋巴结有无肿大，皮肤粘膜（苍白、黄染、出血等），胸骨压痛、骨质破坏、牙龈肿胀、纵隔增宽,诊断方法,实验室检查：血液病诊断的重要环节, 常见有： 血常规、血涂片细胞学 骨髓象、免疫分型、染色体、分子生物学 淋巴结活检 FCM、FISH、PCR,诊断方法,凝血实验：PT、APTT、TT、FG

5、溶血实验； 血液免疫学检查 ：Coombs试验、RBC血型、免疫电泳 放射性核素 影像学检查：BU、CT、MRI、PET,治 疗,去除病因 保持正常血液成分及其功能 补充造血所需营养 刺激造血 ：雄激素、细胞因子 切脾 、过继免疫 成分输血及抗生素的使用,治 疗,去除异常血液成分和抑制异常功能 化疗、放疗、诱导分化 治疗性血液成分单采、免疫抑制 抗凝及溶栓治疗 靶向治疗 造血干细胞移植（HSCT）,血液病学进展,急性白血病MICM的分类诊断 化疗、靶向药物治愈淋巴瘤、白血病；抗CD20单克隆抗体治疗B细胞淋巴瘤，伊马替尼治疗CML 儿童急淋，全反式维甲酸、三氧化二砷治疗APL，获得75%治愈

6、未来方向：新的治疗靶点、基因治疗、生物效应治疗。,贫血概述,教学大纲,一、目的与要求 (一)掌握：贫血的定义、诊断标准、临床表现 (二)熟悉：贫血的分类、贫血的诊断步骤 (三)了解：贫血的治疗原则,教学大纲,二、教学内容 （一）重点讲解： 贫血的定义、临床表现，贫血细胞学和病因分类。 （二）一般介绍： 贫血的全身各类器官系统症状，诊断步骤，确定导致贫血的原因，贫血的治疗方法。 三、思考题 1、试述贫血的定义。 2、贫血的形态学、病因学分类。 3、贫血的诊断思路。,贫血定义,贫血：人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种临床症状。 通常用HB代替 成年男性HB120g/L 成年女性HB1

7、10g/L（非妊娠） 孕妇 HB100g/L,国外诊断标准,海平面地区 6月6岁 HB110g/L 614岁 HB120g/L 成年男性 HB130g/L 成年女性 HB120g/L（非妊娠） 孕妇 HB110g/L,贫血的分级,贫血分类,贫血进展： 急性贫血 慢性贫血 骨髓红系增生情况： 增生性贫血 增生不良性贫血,贫血的细胞学分类,发病机理和病因分类,红细胞生成减少性贫血 红细胞破坏过多性贫血 失血性贫血,造血干祖细胞异常所致贫血 再障（AA） 纯红再障（PRCA） 先天性红细胞生成异常性贫血（CDA） 造血系统恶性克隆性疾病（MDS、AL）,造血微环境异常所致贫血 骨髓基质和基质细胞受损

8、所致贫血： MF、骨髓坏死、肿瘤骨髓转移 造血调节因子水平异常所致贫血 ： 肾性贫血、慢性疾病性贫血,造血原料不足或利用障碍 叶酸或V-B12缺乏或利用障碍 巨幼细胞贫血 缺铁和铁利用障碍性贫血 血红素合成异常性贫血,临床表现,影响因素 贫血的病因 血液携氧能力下降的程度 血容量下降的程度 贫血的速度 对贫血的代偿和耐受能力：血液、循环、呼吸等系统,症状与体征,神经系统：头痛、眩晕、萎靡、晕厥 皮肤粘膜：苍白、粗糙、黄染、溃疡形成 呼吸系统：呼吸加快加深，呼吸困难 循环系统：外周血管收缩、心悸 、心脏病 消化系统：腹部胀满、食欲减低 泌尿系统：胆红素尿和高尿胆原尿,内分泌系统：甲状腺、性腺、肾

9、上腺、 胰腺的功能 改变 生殖系统：男性睾丸的生精细胞缺血、 坏死 ，女性月经过多 免疫系统：原发免疫系统疾病的临床表现 血液系统：红细胞减少，相应的血红蛋白、 血细胞比容减低以及网织红细胞 量的改变,诊断,病史：现病史和既往史、家族史、营养史、月经生育史及危险因素暴露史 体格检查：T、R、P，皮肤黏膜，肝脾淋巴结，心界大小 实验室检查：血常规、网织红，骨髓涂片、活检，贫血发病机制检查（SF、B12、溶血试验等）,贫血的诊断步骤,第一步：判断贫血是否存在： 临床表现 + 血象 第二步：确定贫血的类型 第三步：寻找贫血的病因,治疗,对症治疗：支持治疗 输血治疗 指征：Hb60 g/L 对因治疗：

10、治疗原发病，是首要原则 针对性抗贫血治疗 补充造血因子 造血干细胞移植 免疫抑制剂 手术脾切除,缺铁性贫血,教学大纲,一、目的与要求 (一)掌握：缺铁性贫血的病因、临床表现、实验室检查、治疗原则。 (二)熟悉：缺铁性贫血的诊断步骤及鉴别诊断。 (三)了解：人体的铁代谢。,教学大纲,二、教学内容 （一）详细讲解： 缺铁性贫血的病因及临床特点、实验室检查及治疗方法、强调病因诊断及治疗的重要性，补铁治疗的原则、方法及疗程。 （二）重点讲解： 缺铁性贫血的诊断步骤及其鉴别诊断。 （三）一般介绍： 铁代谢：铁分布、来源、吸收、运输、贮存及排泄。 三、思考题 1、缺铁性贫血的诊断标准，以及常见病因。 2、

11、补铁治疗的原则。,定义,当体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血，称缺铁性贫血,铁代谢,人体内铁分功能状态铁与储存铁 铁的主要吸收部位是十二指肠和空肠上段 来源:血红素铁：主要来自于动物性食品， 非血红素铁：主要来自于植物性食品 运铁蛋白是血浆中铁的运输工具 主要要由胆汁肠道皮肤和尿液等排泄,病因与发病机制,病因： 铁摄入不足和需求增加 铁的吸收障碍 铁丢失过多 消化道慢性失血 、反复鼻出血月经过多出血性疾病血管内溶血,病因与发病机制,发病机制: 缺铁对铁代谢的影响 体内储存铁减少，血清铁、转铁蛋白饱和度降低，总铁结合力、未结合转铁蛋白升高，血清可溶性转铁蛋白受体升高。 红细胞内缺铁对造血

12、系统的影响 血红素合成障碍，游离原卟啉、锌原卟啉积累，血红蛋白减少。 组织缺铁对组织细胞代谢的影响,临床表现,贫血表现:皮肤粘膜苍白乏力心悸气促头痛头晕耳鸣眼花 组织缺铁的表现：发育迟缓体力下降智力低下容易兴奋烦燥易怒或淡漠 ，缺铁性吞咽困难免疫功能下降 原发病表现,实验室检查,血象:呈小细胞低色素性贫血 骨髓：幼红细胞体积小，铁染色细胞内外铁均减少 铁代谢生化检查： 血清铁8.95mol/L(500g/L) ，总铁结合力64.44mol/L(3600g/L)，运铁蛋白饱和度8mg/L；血清铁蛋白12g/L。 红细胞游离原卟啉(FEP)升高,0.9mol/L，ZPP升高,0.96mol/L。F

13、EP/HB升高,4.5g/gHb。,诊断与与鉴别诊断,诊断:临床上可分为三个阶段 缺铁(隐性缺铁期)：血清铁蛋白g， 骨髓铁染色 细胞外铁缺如,铁粒幼细胞15 缺铁性红细胞生成：转铁蛋白饱和度，. 缺铁性贫血：明显减少，呈小细胞低色素性贫血,诊断与与鉴别诊断,缺铁性贫血的诊断： 呈小细胞低色素性贫血 ， 有缺铁的依据， 存在铁缺乏的病因、铁剂治疗有效。 诊断确立后，还需进一步查病因或原发病。,诊断与与鉴别诊断,鉴别诊断: 主要与其它小细胞低色素性贫血鉴别 铁粒幼细胞贫血 珠蛋白异常所致贫血 慢性病贫血 转铁蛋白缺乏症,治 疗,病因治疗:是能否根治的关键 铁剂治疗: 首选口服铁剂 ，服药后网织红

14、开始上升，7 -10天达高峰。血红蛋白多在2周后开始上升，1-2个月后恢复正常。此后仍需继续服药4-6个月 注射铁剂 ，右旋糖酐注射铁的补铁总剂量()(患者)体重. 静脉给药 ，蔗糖铁,预防与预后,预防：婴幼儿应合理喂养，妊娠期或哺乳期妇女要改善饮食结构或及时补充铁剂 预后：取决于原发病,再生障碍性贫血,教学大纲,目的与要求 （一）掌握：再障的临床表现、鉴别诊断和治疗原则。 （二）熟悉：再障的病因、发病机制和诊断依据。 （三）了解：再障的发病情况和预后。,教学大纲,二、教学内容 （一）重点讲解： 再障的发病机制；再障的临床表现和实验室检查；重型再障的诊断标准与其他全血细胞减少的鉴别诊断，治疗原

15、则。 （二）一般介绍： 再障的病因、发病情况及预后。 三、思考题 1、再障的发病机制和再障的分型和诊断。 2、再障的治疗原则。,定义,以造血功能低下、外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、 感染和出血为特征。 由于化疗、物理、生物因素及不明原因引起。 通常指原发性骨髓造血功能衰竭。,病因和机制,病因 : 1、病毒感染，特别是肝炎病毒、微小病毒B19等。 2、化学因素：氯霉素、磺胺药、 杀虫剂，与个体敏感性有关,病因和机制,发病机制 : 1 、造血干（祖）细胞缺陷，包括质和量改变 2、 造血微环境异常 3 、异常免疫反应，损伤造血干（祖）细胞,临床表现,重

16、型再生障碍性贫血 ：起病急、进展迅速、病程短、病情重 ，主要症状 贫血、出血、感染。 非重型再生障碍性贫血 ： 起病缓、进展缓慢、病程长、病情轻。贫血为主，出血轻，轻度感染 。,实验室检查,一、血象：全血细胞下降 二、BM：多部位骨髓增生减低 三、免疫检查：CD4+细胞CD8+细胞比值减低，血清造血负调控因子增高， 四、骨髓细胞染色体正常，中性粒细胞碱性磷酸酶显著增高。,诊断和鉴别诊断,诊断标准： 全血减少，Ret减少， 一般无肝、脾肿大 ， BM：至少一个部位增生减低或重度减低，骨髓小粒为非造血细胞 ， 除外引起全血减少的其他疾病。,诊断和鉴别诊断,区分重型再障与非重型再障： SAA：发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、内脏出血。 血象具备下列3项之2项： Ret绝对值15109/L ，WBC明显下降，N绝对值0.5109/L， Plt20109/L。 BM：骨髓增生广泛重度减低。 NSAA:,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断：