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文档简介
1、郎 溪 县 中 医 院入 院 记 录姓名陈宗月性别女年龄43Y科室外病区二床号28住院号30425民族汉婚否已职业农住址皖郎溪发病节气 出生地皖郎溪入院日期2013-07-13记录日期2013-07-13病史陈述者本人主诉： 反复右上腹胀痛不适两年余再发一天余 现病史：患者于两年前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，以胀痛为主，伴恶心，呕吐，呕吐物多为胃内容物，无恶寒高热，于当地诊所对症治疗缓解（具体药物不详），后反复发作，多次于当地诊所治疗。一天在再发右上腹胀痛不适，伴恶心无呕吐，于我院行B超示胆囊结石伴胆囊炎，今为求进一步治疗，入住我院，门诊拟：“胆囊炎伴结石”收住。 刻下：右上腹阵发性绞痛，
2、牵引肩背，恶心呕吐，口干而苦，大便秘结，小便短赤。舌红、苔黄腻，脉弦滑。 既往史：一般健康情况：良好；否认食物及药物过敏史。 输血史：无 血型：未知。 外伤手术史：无 传染病史：否认肝炎、结核、血吸虫病史。 预防接种史：常规接种。 其他：无 个人史：出生生长于原籍。无疫水、疫区接触病史，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。无吸烟，饮酒史。 月经、婚育史： 已婚 家族史：否认家族性遗传病史。 体 格 检 查T：36.7 P：70次/分 R:20次/分 BP：164/92 mmHg一般情况：发育正常 ，营养中等，神志清楚，对答切题，查体合作。 皮肤黏膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点
3、、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。 浅表淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结 头部及器官：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。 颈部：柔软不亢，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 胸部：胸廓正常，未见明显反常呼吸运动。双侧乳头对称。胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 腹部：视：全腹未见膨隆，两侧对称，腹壁静脉未见明显显露，腹式呼吸存在。未见肠型、蠕动波及异常搏动。无手术疤痕。 触： 腹壁柔软，右上腹有轻压痛，无反跳痛，Murphy征（），未触及包块及异常搏动。肝脾肋下未触及，双肾均未触及。 叩： 肝浊音存在，上界在锁骨中线第6肋间，肝脾
4、肾区均无叩击痛，无移动性浊音。 听：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。 脊柱和四肢：脊柱生理弯曲存在，肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。 神经系统：生理性反射存在，病理性反射未引出。 肛门和外生殖器：未检 。 舌象和脉象：舌质红，苔黄腻，脉弦滑 。 专科情况：全腹软，右上腹部压痛（+），Murphys征（），无肌紧张及反跳痛，肝区叩击痛（-），肝脾肋下未及，双肾区叩击痛（-），腹移动性浊音（-），肠鸣音不亢。 辅助检查：2013-07-13于我院行腹部B超示：胆囊结石，右肾结石，右肾积水 初步诊断：中医诊断：胁痛 证候诊断：肝胆湿热证 西医诊断：胆囊结石 医师签名： 2013
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