医院评审新标准中医务科(处)管理要点

1、.,医院评审新标准中医务科（处）管 理 要 点 山西省汾阳医院 苏体隆,.,新标准的理念 新标准中与医务科管理要点 体会,.,一 以病人为中心的管理理念,以病情为出发点 以质量为核心 检查方法：追踪法,.,全面质量管理的理念,全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程。 这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。 PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）。,.,评审采用五档表述方式,-优秀 （有持续改进，成效良好 ） -良好 （有监管有结果） -合格 （有机制且能有效执行 ） -不合格 （仅有制度或规章或流程但未执行

2、） -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目,.,体现分工、合作的整体管理理念,标准的内容很难分开、撕开。 融合式设计，避免条块式，避免管理上相互分割的管理（割裂式管理） 医务科体现的最明显，几乎每个章节都有相关内容。且与相关职能科室有交叉。,.,二 新标准中与医务科管理要点 （按章节表述）,.,单项否决项目,P3 一（二） 在本院的实习生、进修人员等不具备独立执业资格的人员独立执业。 方法：抽查科室排班表、查看住院病历中的的医生和护士签名；查看各种检查报告单等。,.,P3 一（六） 违反医疗技术临床应用管理办法，未经卫生行政部门审核准入，擅自开展第二、三类医

3、疗技术项目。,.,第二类医疗技术: （1）心血管疾病介入诊疗技术；（2）四级妇科内镜技术；（3）血液透析等。,.,第三类医疗技术: （1）克隆治疗技术；（2）自体干细胞和免疫细胞治疗技术；（3）基因治疗技术；（4）中枢神经系统手术戒毒；（5）立体定向手术治疗精神病技术；（6）异基因干细胞移植技术；（7）瘤苗治疗技术；（8）同种器官移植技术；（9）变性手术；（10）利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术；（11）放射性粒子植入治疗技术；（12）肿瘤热疗治疗技术；（13）肿瘤冷冻治疗技术；（14）组织、细胞移植技术；（15）人工心脏植入技术；（16）人工智能辅助诊断治疗技术；（17）基因

4、芯片诊断和治疗技术；（18）断骨增高手术治疗技术；（19）异种器官移植技术等。,.,P4 二 医疗事故 1.医院在评审期内有负完全或主要责任1起或次要责任3起的一级医疗事故（以定性年为准）。 2.医疗事故争议补偿（含减免、法院判决），每年超过业务收入的2。 3.重大、特大医疗质量安全事件未及时上报或在评审周期内被省、市卫生行政部门通报、处理的。,.,医疗质量安全不良事件暂行规定 卫医管发20114号 2011-1-14 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。,.,一般医疗质量安全

5、事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 15日内，上报有关信息 重大医疗质量安全事件：(一)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;(二)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 12小时内，上报有关信息,.,特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。 2小时内，上报有关信息,.,P4 四 指令性任务 1.完成卫生行政部门下达的卫生下乡、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等指令性任务达不到100%。 2.不按要求完成医药卫生体制改革和公立医院改革要求任务。（要求任务有：预约诊疗、临床路径、优质护理服务、对口支

6、援等 ）,.,需配合相关部门做好的工作,1.输血科 采供血管理 急救用血按有关规定执行。 2.医院感染管理科 传染病管理 查看门诊和住院诊疗登记 。 3.药学部 药品管理 有无使用过期、变质失效药品。 注：“单项否决项目”为评审评价准入条件，任一项达不到，即不能参加评审。,.,第一章 坚持医院公益性（医务要点）,.,第一章 坚持医院公益性（医务要点）,.,第一章 坚持医院公益性（医务要点）,.,例：1131【】 1诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次

7、。（提供前一年手术和住院的前十大病种）,.,提示： 1.诊疗科目 注册的实际无建制 实际有的科目未注册 部分科室名称不规范,.,2.一级科室设置不全或不规范 重症医学科 按照重症医学科建设与管理指南设置 康复医学科 按照康复医学科建设与管理指南设置 疼痛科 按照疼痛科建设与管理指南设置,.,3.内科与外科应占总床位比例为50-55% 比例过大，其他学科的发展滞后或是制约了其他学科的发展。,.,例： 1221 【】 1具备临床住院医师培训基地的资质。 2有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。 3课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 4严格执

8、行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。,.,住院医师规范化培训基地认定的文件 住院医师轮转科室安排（包括外院派送的住院医师） 出科考核及年度考试等,.,例： 1231【】符合“”，并 1开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 2心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。 3有信息化支持临床路径管理、单病种管理。,.,1、临床路径质控指标数据分析 2、单病种实施评估报告、质控指标数据分析 3、有信息化电子临床路径管理（电子医嘱）和单病种网络上报,.,1241 【】 1对医疗服务流程中存在的问

9、题有系统调研。 2对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 3有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。,.,【】符合“”，并 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。,.,解决影响缩短平均住院日的瓶颈环节。加快信息化建设，合理配置和利用医疗资源。减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等候时间。,.,如门诊住院病人错时错峰检查 周六日手术室开放 病理检查过程优化 需要通过多部门协作才能完成,.,例： 134 【】 1有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 2有急诊与住院连贯的医疗服务标准

10、与流程。 3医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。,.,提示：特别要重视两个流程 急诊患者转手术室流程 急诊患者入ICU住院流程,.,第二章 医院服务（医务要点）,.,第二章 医院服务（医务要点）,.,例： 【】 1转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。 2经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。 3有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。,.,提示： 1.要符合首诊医师负责制、会诊制度、双向

11、转诊流程 2.要有病情评估记录、医患谈话记录 3.患者转科护理交接单、手术患者交接单,.,例： 2611【】 1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。,.,参考的制度： 医患沟通制度 尊重和维护患者合法权益的管理制度患者知情同意告知制度、 鼓励患者参与医疗安全管理的规定 患者健康教育制度,.,患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度 压疮风险评估、报告与管理办法 患者“腕带”身份识别办法等,.,例： 2711 【】符合“”，并 1实行“首诉负责制”

12、，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,.,提示： 1、按照医院投诉管理办法（试行）建立投诉管理制度； 2、由医患关系办公室根据相关制度规定统一接收患者投诉，严格落实首诉负责制，由医患关系办公室负责转发或调查处理、汇总有关投诉材料，协调有关部门在规定时限内与患者进行沟通、解释。,.,第三章 患者安全（医务要点）,.,第三章 患者安全（医务要点）,.,例：323 【】 1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2接获非书面危急值报告者应规范、

13、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。,.,提示: 危急值报告制度和流程 影像科、检验科、超声科、心电图室、病理科等危急值报告的范围 危急值报告登记本 危急值处置情况要在病程中体现 科室的危急值制度和流程培训记录和考核,.,第四章 医疗质量安全管理与持续改进（医务要点）,.,第四章 医疗质量安全管理与持续改进（医务要点）,.,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,P82-216 从麻醉管理到病案管理与持续改进（除医院感染和临床营养管理与持续

14、改进外），共十九个专项内容 医务科负责审核制度、流程及进行检查、反馈。 各专业科室具体落实标准要求。,.,医务管理重点,1.健全组织 重点负责医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、病案管理委员会工作。 参与药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等工作。,.,要求： 每年会议不少于2次 研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案 各委员会相互协作 定期向医院质量与安全管理委员会做工作汇报,.,2.完善制度 建立医疗质量管理和持续改进实施方案 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 有重点部门管理标准与措施。 有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心

15、制度。,.,建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。有医疗风险管理方案 有手术医师资格分级授权管理制度与程序 定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制 重大手术报告审批制度,.,3.进行全员质量与安全教育和培训。 4.建立医疗质量控制、安全管理信息数据库 。 5.医疗技术管理 6.临床路径与单病种质量管理,.,7.住院诊疗管理 患者病情评估管理制度、操作规范与程序 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜

16、性，并记入病历。 8.管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动 。 9.制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员。,.,10.对住院病历质量实施监控与评价。 11.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 12.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。,.,临床科室质量与安全管理小组,-制定质量管理计划、完善制度和流程、严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范（计划、制度、规范） 组织科室人员参加质量与安全培训（培训） 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析（指标） 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施（检查） 能够运用质量管理

17、方法与工具进行持续质量改进（改进）,.,科室质量监控指标,住院科室 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日 住院时间超过30天的患者例数,.,手术科室 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种 住院时间超过30天的患者例数,.,科室质量监控指标,麻醉与疼痛管理 麻醉与疼痛质量数据库（6项指标）,.,急诊科 抢救成功率 绿色通道处理时间等,.,重症医学科

18、 重返、感染、管道脱出等,.,中医与康复 质量与安全指标,.,介入 感控、血管造影并发症、术后随访等,.,精神科 约束、隔离、联合用药等,.,血液净化 维持性血透指标、并发症指标等,.,临床检验 室内质控、室间质控、POCT等,.,输血 合理用血、自体输血、血液储存、查对、不良反应等。,.,影像 诊断质量等,.,药事管理 药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物、处方审核等,.,医用氧舱 氧浓度控制、应急预案等,.,质量改进,质量指标数据验证改进成效 质量检查结果验证改进成效 运用质量管理工具和方法开展,.,三 体 会,熟读三级医院评审标准实施细则（2012版） 至少5遍 医务科成立领导小组，有分工