肥厚型梗阻性心肌病知识大全

1、认识了解心尖肥厚型心肌病 心尖肥厚型心肌病是指病因不明的、主要局限于左心室乳头肌水平以下的心尖部肥厚的肥厚型心肌病，由日本首次报道的非梗阻性肥厚型心肌病的一个亚型。约占肥厚型心肌病的24%，一般人群的发病率为0.01%，病变主要累及左心室心尖部，右心室较少受累。 心尖肥厚型心肌病以男性居多，占全部肥厚型心肌病的比例，日本为25%51%，美国为2.4%，中国为8.1%8.8%。日本报道男女比为12：1，美国为2：14：3。 因受累心肌局限于乳头肌以下水平，血流动力学影响较轻，约43%病例可无临床症状。常见症状为胸闷、心悸及心功能减退，也可出现心绞痛、眩晕、疲乏、心前区不适及肩胛区钝痛等，发生猝死

2、者少。 肥厚位于前侧壁心尖处，平均厚约25mm，室间隔基底部多无肥厚，心室腔不扩大，部分病例可见心腔变形或缩小。光学显微镜可见心肌纤维增厚，细胞排列紊乱、肥大、核畸形，有灶性纤维化和斑块样增生，心尖处心内膜增厚，部分有二尖瓣关闭不全。 其典型表现为：心电图的胸前导联出现巨大倒置的T波：心血管造影示左心室呈特征性的“黑桃样”改变（有部分病人无此表现），心室内无压力阶差；症状轻微或缺如；病程一般呈良性过程。什么是肥厚型心肌病？有何特征？ 肥厚型心肌病（HCM）是以心肌的非对称性肥厚、心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻、舒张期顺应下降及不同程度的心室排空受阻为基本病态的心肌病变。根据左室流出道有

3、无梗阻，又分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病。 最具特征的异常不是收缩功能障碍，而是舒张期松弛性的异常。其病理生理改变为室壁肥厚使室腔狭小，左室舒张顺应性降低，致左室栓张充盈明显障碍，可致肺、体循环淤血的表现；肥厚室间隔在收缩期凸入室腔可致左室流出道梗阻及相对性二尖瓣关闭不全，导致体循环供血不足表现。 肥厚型心肌病组织学有如下特点： 肌束团结构破坏呈螺旋状，心肌细胞异常肥大，形态特异； 心肌细胞排列明显紊乱，并呈纤维化改变； 肥厚型心肌病壁内冠状动脉壁变厚，管腔变小，这种变化最多发生在室间隔及广泛心肌纤维化区域，是心肌缺血所致。心尖肥厚型心肌病心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一种，A

4、HCM占肥厚型心肌病的16.8%，发病年龄3050岁居多，男性多于女性，起病隐匿，发病缓慢，患者可有胸闷、头晕、心前区疼痛等症状，胸痛症状需与冠心病心绞痛相鉴别，该病患者胸痛持续时间较长，含服硝酸甘油往往无效，体格检查心脏大小正常，均无杂音，无特异性体征。心脏彩超诊断心尖肥厚型心肌病的特异性不高，无经验的医生常诊断为正常。而冠状动脉造影及左室造影影像学表现更直观，是诊断心尖肥厚型心肌病的较好方法，同时还能鉴别诊断冠心病。当然MRI检查的准确率也较高，但不能完全代替冠状动脉及左室造影。肥厚型心肌病伴流出道梗阻可行手术治疗；心尖肥厚型心肌病不伴流出道狭窄，无需手术，以保守治疗为主，有临床症状可用异

5、搏定治疗。心尖肥厚型心肌病发展缓慢，无严重并发症，心功能较好，预后佳，建议对中老年男性出现不典型心绞痛症状、伴心电图ST-T特异改变时，既要考虑冠心病，也要考虑心尖肥厚型心肌病的可能，行冠状动脉造影及左室造影可以明确诊断。 有效预防肥厚型梗阻性心肌病 肥厚性心肌病病程发展缓慢，预后多不定。患者病情可以稳定多年不变，但是一旦出现症状则可以逐步恶化。猝死与心力衰竭是肥厚性心肌病患者主要的死亡原因。猝死多见于儿童及年轻人，猝死的发生与出现多与体力活动有关，与有无症状或有否梗阻有关。心室壁肌厚程度高，有猝死家族史，有持续性室性心动过速者为猝死的危险因子，猝死的可能机制包括快速室性心律失常，窦房结病变与

6、心传导障碍，心肌缺血，舒张功能障碍，低血压，以前二者最重要。心房颤动的发生可以促进心力衰竭。少数患者有感染性心内膜炎或栓塞等并发症。 了解了肥厚性心肌病的危险因素，就要在治疗中积极预防，更要在日常生活中密切观察。当然，肥厚性心肌病由于病因不明，预防较为困难。目前对超声心动图检出的隐性病例进行应进行遗传资料研究；为预防发病，患者应避免劳累、激动、突然用力。凡增强心肌收缩力的药物如洋地黄类、受体兴奋药如异丙肾上腺素等，以及减轻心脏负荷的药物如硝酸甘油等，能使左心室流出道梗阻加重，尽量不用。如有二尖瓣关闭不全，应预防发生感染性心内膜炎。原发性肥厚型心肌病的病因探究 原发性肥厚型心肌病的病因未明，但是

7、，有说服力的资料表明很多病人具有家族遗传性，半数以上有高度的染色体显性遗传。 有些患者表现与淋巴细胞抗原系统缺乏有关。 有研究表明肥厚型心肌病的遗传缺欠引起链状的间隔构型，横向凹面向左，而在心尖至心底部纵向凹面向右，这种异常的间隔结构导致突出的等距离收缩，引起肌纤维排列紊乱；也有认为是混乱排列的细胞等距离收缩本身即可刺激心肌肥厚。 其他提示肥厚型心肌病的原因有： 心肌对循环儿茶酚胺的高反应状态，或交感神经异常和儿茶酚胺增高可促使发病或使病情加重。 心肌冠状动脉壁厚度异常，不能正常收缩，导致心肌缺血、促使心肌纤维化和自发性心肌肥厚。 原发性胶质异常，导致心肌纤维架及心肌细胞结构破坏及排列紊乱。

8、心内膜下缺血（可能与微循环及血小板能量储存异常有关）影响对舒张期钙离子的分离而增加心肌舒张期的僵硬。 心肌对钙、铁等异常吸收。肥厚型梗阻性心肌病发病病因肥厚型心肌病的确切病因，迄今仍未十分明确，但人们提出了不少假说，有人认为是遗传性疾病，即神经嵴发育异常、儿茶酚胺产生过多，或发育中的心肌对儿茶酚胺反应异常而形成本病。也有人认为本病患者群中人类白细胞抗原的基因增加，故提出基因缺陷的假说。还有人提出本并与原位癌基因表达异常，钙调节异常等有关。目前的认识比较趋向于本病是一种编码心肌肌小节的基因突变而引起的基因病。1、遗传因素：肥厚性心肌病被认为是一种常染色体显性遗传性疾病，发病机制尚不明确，目前认为

9、肥厚性心肌病是由心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变所致，迄今已研究10个编码肌节蛋白的300多种突变参与该病的发生。-肌球蛋白重链是最主要的致病基因。 2、儿茶酚胺与内分泌紊乱：儿茶酚胺产生过多，心肌组织对其反应性增加。原癌基因表达异常与心肌肥厚的发生和发展密切相关。 3、钙调节异常：高血钙常与肥厚型心肌病共存(47%72%)。钙调节异常是否参与肥厚型心肌病发病，有待于进一步研究。 4、其他：去甲肾上腺素与心肌受体相互作用的异常；异常和快速的房室传导使室间隔和心室游离壁在电激动和机械收缩上的不协调，组织学上可以发现病肥厚性心肌病患者的房室结和希氏束呈现胎儿时期的形态；心脏胶原组织和纤维骨架的异常

10、导致心肌纤维的排列组合异常，或原发性的心肌蛋白合成异常；心肌内小冠状动脉异常产生心肌缺血，导致心肌纤维化伴异常的代偿性肥厚。 5、多因素作用：散发性病例可能是多因素作用的结果，具体机制不明。 肥厚性心肌病可呈家族性发病，也可有散发性发病。根据流行病学调查结果，散发者占2/3，有家族史者占1/3。家族性发病的患者中，50%的肥厚性心肌病病因不明确，50%的家系中发现有基因突变。遗传方式以常染色体显性遗传最为常见，约占76%。肥厚型梗阻性心肌病应与哪些病区分？ 肥厚性心肌病有心室流出道梗阻的患者因具有特征性临床表现，诊断并不困难。彩色超声心动图检查是极为重要的无创性诊断方法，无论对梗阻性与非梗阻性

11、的患者都有帮助，室间隔厚度18mm并有二尖瓣收缩期前移，足以区分梗阻性与非梗阻性病例。心导管检查显示左心室流出道压力差可以确立诊断。心室造影对诊断也有价值。临床上在胸骨下段左缘有收缩期杂音应考虑本病，用生理动作或药物作用影响血流动力学而观察杂音改变有助于诊断。此外，肥厚性心肌病还须与以下疾病作鉴别诊断。 (一)心室间隔缺损收缩期杂音部位相近，但为全收缩期，心尖区多无杂音，超声心动图、心导管检查及心血管造影可以区别。 (二)主动脉瓣狭窄症状和杂音性质相似，但杂音部位较高，并常有主动脉瓣区收缩期喷射音，第二音减弱，还可能有舒张早期杂音。X线示升主动脉扩张。生理动作或药物作用对杂音影响不大。左心导管

12、检查显示收缩期压力差存在于主动脉瓣前后。超声心动图可以明确病变部位。 (三)风湿性二尖瓣关闭不全杂音相似，但多为全收缩期，血管收缩药或下蹲使杂音加强，常伴有心房颤动，左心房较大，超声心动图不显示室间隔缺损。 (四)冠心病心绞痛、心电图上ST-T改变与异常Q波为二者共有，但冠心病无特征性杂音，主动脉多增宽或有钙化，高血压及高血脂多;超声心动图上室间隔不增厚，但可能有节段性室壁运动异常。肥厚型心肌病猝死的预防措施包括哪些？肥厚型心肌病猝死的预防措施包括以下两方面： 1、加强生活指导由于近半数肥厚型心肌病患者死于强体力活动当时或活动后即刻，故凡心肌显著肥厚者，皆应禁止从事竞技性体育活动。不必长时间卧

13、床，一般可以正常工作和学习；避免剧烈活动或负重，禁止参加体育比赛；入浴时问不宜过长；禁烟酒，防感染；有梗阻的病人和心瓣膜病一样易发生感染性心内膜炎，因此在手术前后，包括拔牙，都应使用抗生素以预防心内膜炎；需要麻醉时，最好不用硬膜外麻醉，因为它使腹腔的血管扩张，使心脏前后负荷都减少；女性能耐受妊娠，IHSS患者妊娠时症状反而减轻；避免使用正性肌力药及扩血管药物。2、药物指导对无症状者是否需药物治疗意见不一致。有学者认为，对症状轻微或无症状者，预防性应用受体阻滞剂或钙拮抗剂能否延缓疾病进展及猝死发生尚无定论，小剂量胺碘酮可改善预后，大剂量则否。对高危患者应加强治疗，受体阻滞剂和钙拮抗剂能改善自觉症

14、状，普通剂量的普萘洛尔即可。钙拮抗剂宜选用合心爽、维拉帕米，不用短效的硝苯地平。钙拮抗剂有时会诱发房颤，因此左方内径40mm者慎用。有人主张首选受体阻滞剂。肥厚型心肌病的病理及生理肥厚型心肌病的病理： 肥厚型心肌病患者的心脏外观增大，室间隔呈非对称性肥厚占90%的病例、左室游离壁也有增厚约占3%的病例。室间隔肥厚与左室游离壁相比1.3：1，心室腔缩小，二尖瓣前叶常增厚，纤维化或钙化。有时肥厚可限于心尖部、后间隔部和外侧壁等，但均属少见。镜下检查见心肌纤维增厚、心肌细胞增大、肌原纤维排列异常、核畸变、线粒体增多、细胞内糖原增多。肥厚型心肌病的病理生理： 心肌缺血：有研究证明肥厚型心肌病患者冠脉血

15、流储备下降，在起搏或药物负荷时有心肌缺血的代谢变化，但尚无充足证据表明心肌缺血是心肌肥厚及胸痛的原因。 舒张功能下降：心肌细胞肥大、肌细胞或纤维排列紊乱、心室几何结构改变、心肌缺血均可造成心室舒张功能损伤。 心力衰竭：早期表现为舒张功能下降，左室充盈受阻，二尖瓣开放延迟，舒张期容量减少，左房压增高，肺淤血而发生呼吸困难。晚期则收缩功能同时受损而出现充血性心力衰竭。 左室流出道梗阻：以主动脉瓣下的梗阻为多见，增加心肌收缩力、降低前负荷和后负荷均可使梗阻程度增加，反之则降低肥厚型心肌病的处理目标 肥厚型心肌病（HCM）的处理主要目标是缓解症状及预防猝死，危险分层对指导处理有重要作用。 猝死的高危因

16、素有：曾有心脏停搏或自发持续室性心动过速；与HCM相关死亡的家族史；发现高危的突变基因；对运动的异常血压反应；Holter中非持续性室性心动过速。 应限制HCM患者的体力活动，避免竞争性体育活动。药物治疗限于有症状的患者。b-AR阻滞剂仍然是HCM患者药物治疗的首选药物，可避免运动时引起的左室流出道梗阻，但尚无减轻静止时左室流出道梗阻的证据。除了胺碘酮，其他药物并不影响猝死的风险。 HCM左室流出道梗阻伴明显症状，药物治疗无改善时，应采用外科手术切除肥厚的肌肉。 在成人，也有应用经导管酒精室隔消融获得成功的报道，重要的风险包括传导阻滞，室隔穿孔及死亡。鉴于酒精室隔消融可能引起与心律失常相关的心

17、脏事件，包括猝死，不适合用于儿童和青少年患者。 肥厚型心肌病的病因病理肥厚型心肌病（HCM）的病因未十分明确，有人认为肥厚型心肌病是遗传性疾病（神经脊发育异常，儿茶酚胺产生过多，发育中的心肌对儿茶酚胺反应异常）有人提出肥厚型心肌病的基因缺陷假说，还有人提出肥厚型心肌病与原位癌基因表达异常，钙调节异常有关。目前趋向于是一种由于编码心肌肌小节的基因突变引起的基因病。 1、肥厚型心肌病遗传因素 有家族史的HCM占50%，家族性肥厚型心肌病是一种常染色体显性遗传性疾病。迄今确定10个编码肌节蛋白基因的100多种突变可引起家族性肥厚型心肌病。致病基因和突变引起结构缺陷，导致细胞功能损害。肌小节紊乱肥厚和

18、纤维化增加，导致低收缩状态致心肌肥厚。 2、儿茶酚胺分泌增多及神经体液刺激造成肥厚型心肌病 HCM患者儿茶酚胺分泌增多，心肌中去甲肾上腺素含量增加，引起心肌肥厚和胶原纤维排列紊乱，并有心室内压差形成，而应用受体阻滞剂，则改善这些不利反应并缓解症状。因此认为交感-肾上腺系统过度激活，可能是促进HCM呈表型表达的重要因素。 3、原癌基因表达异常发生肥厚型心肌病 原癌基因表达异常，是一些心血管疾病细胞增殖的重要因素之一。在目前一系列的报告中，心肌肥厚常伴有原癌基因表达过盛，原癌基因的激活与表达增强，是心肌肥厚发生的重要信号与介导途径。 4、钙调节异常 HCM患者胞质内钙调节异常。实验表明：增加妊娠鼠

19、血钙浓度，其后代心肌肥厚和胶原纤维排列紊乱类似HCM。使用钙拮抗剂可改善心脏舒张功能，降低左室流出道压差。 5、其他因素 6.丙型肝炎病毒感染，丙型肝炎病毒感染，引起心肌细胞过度生长导致HCM（肥厚型心肌病）。 B、HLA基因，有文献报道，HCM与HLA抗原B27、DR3、DR4相关联，表明HLA基因与HCM的发病有一定的关系。 C、促心肌增殖因素增多，心肌对血中儿茶酚胺反应增高可促进肥厚型心肌病的发生发展。 临床诊断肥厚性心肌病都有哪些依据？ 临床医生诊断肥厚性心肌病时，会认真询问患者病史及家族史，并详细为患者做体格检查和申请必要的辅助检查。患者也应积极配合医生，提供相应的信息。那么，诊断肥

20、厚性心肌病都有哪些依据？ 肥厚性心肌病患者的临床症状有：劳累后气急、昏厥或头晕和活动后心绞痛，与主动脉瓣狭窄相类似。约10%的病例因阵发性或持续性心房颤动引起心悸或体循环栓塞。晚期病例则出现充血性心力衰竭、端坐呼吸和肺水肿。 肥厚性心肌病体格检查：常见体征有心尖搏动增强，向左下方移位，常见抬举性冲动或双重性冲动。胸骨左缘下部或心尖区可听到收缩中期喷射性杂音，传导到心基部，常伴有震颤。伴有二尖瓣关闭不全病例则心尖区呈现全收缩期杂音，第2心音分裂，也可听到第3心音或第4心音。但听不到收缩期喷射样喀喇音。周围动脉冲击波较强，消失波较小，与水冲脉相类似。肥厚性心肌病的病理改变为：肥厚型梗阻性心肌病左心

21、室梗阻病变的程度轻重不一。典型的病变以心室间隔上部肥厚最为显著，纵向切开心室间隔，肥厚的心肌即向左、右心室腔膨出。心室间隔最厚部位处于二尖瓣前瓣叶游离缘的下方，心室间隔在该处因与前瓣叶互相冲撞而呈现局限性纤维化内膜增厚。肥厚的心室间隔心肌的厚度向上(主动脉瓣环)，向下(心尖部)逐渐减少，左心室流出道下段梗阻位于肥厚的心室间隔心肌与前瓣叶游离缘之间。心脏收缩时，肥厚的心室间隔凸入心室腔，靠近前移的二尖瓣前瓣叶，引致左心室流出道狭窄，有时伴有关闭不全。收缩早期流出道梗阻程度较轻，此时心室排血量较多。左心室游离壁前外部份及心尖区均匀肥厚，左心室后壁则增厚较少，心室间隔与左心室后壁厚度之比可达31，左

22、心室腔较小。心室间隔中段增厚者则心室腔呈哑铃状。病变进入晚期，由于心肌梗塞或长期重度心力衰竭，左心室可能扩大，左心房腔常扩大，心房壁增厚，二尖瓣前瓣叶增厚，可伴有腱索断裂或先天性畸形。右心室因肥厚的心室间隔突入右心室可引致流出道梗阻。病程长者右心室游离壁可因梗阻病变或肺循环压力升高而增厚。心室间隔和心室壁的冠状动脉分支管壁常增厚，管腔狭小可能引致透壁心肌梗阻。肥厚型心肌病的鉴别诊断 肥厚型心肌病需与因左心室收缩或舒张期负荷过重引起的左心室肥厚疾病及其导致心绞痛及晕厥的疾病进行鉴别，还应注意非对称性室间隔肥厚是诊断肥厚型心肌病的重要条件之一，但其并不具有特异性，在主动脉瓣狭窄、高血压性心脏病、心

23、肌梗死以及引起右心负荷增加的先天性心脏病也也出现。 1、轻型：肥厚型心肌病病人常需与运动员心脏进行鉴别：所谓“运动员心脏”是指心脏增大，有认为此种增大是运动员经训练的生理适应的结果，或认为是病理性征象，也有认为是介于生理和病理之间，有称之为运动员心脏综合征。运动员心室肥厚也可能很严重（左心室壁可达16mm厚度），加之运动员心脏可表现有窦性心动过缓、房室传导阻滞、ST-T改变，并可出现S3及S4，故有时难以鉴别。 2、梗阻性肥厚型心肌病与主动脉瓣狭窄的鉴别：两者主动脉瓣区都有杂音，心电图都有左心室肥厚或伴劳损性改变，X线胸片也有相似处，两者病因及治疗方法不同，应予鉴别。主动脉狭窄：病变部位在主动

24、脉瓣，左心室对称性肥厚为主。无家族史。杂音在胸骨右缘第二肋间及左缘第二、三肋间最响，向颈部及心尖部放射，杂音开始较早，持续时间较长。立位，乏氏动作用力期，杂音变轻。 肥厚型心肌病 3、高血压性心脏病：有长期或较长期高血压史，除心脏外可有其他脏器受损的表现。其心脏为对称性肥厚，但有时本病也可呈非对称性肥厚。 4、冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛是肥厚型心肌病的主要临床症状之一，又因心电图有异常Q波、ST-T改变易误诊为冠心病心绞痛或心肌梗死。年轻病人有心绞痛，如伴有杂音，短时间内心电图无动态变化，含硝酸甘油后症状不减轻或加重，应考虑为肥厚型心肌病，作有关检查不难确诊。肥厚型心肌病出现上述异常心电

25、图改变，但无发热等全身表现，无心肌酶谱改变，短时间心电图也无动态变化，其Q波窄而深呈柳叶样，异常Q波的分布较离散，均与心肌梗死不同，出现Q波的导联T波多直立（Q波与T波方向的不一致）。 5、室间隔缺损：杂音为全收缩期，可向心尖及胸骨右缘传导，心电图正常，左心室和（或）右心室肥大，无病理性Q波，脉搏无变化，增加血管阻力时杂音增强，降低周围血管阻力时杂音减弱，多普勒超声心动图可见到分流。尽早铲除肥厚型心肌病猝死的蛛丝马迹肥厚型心肌病一旦发现有猝死的蛛丝马迹，就应马上就医治疗，切不可大意！作为临床医生，对检出猝死危险增加的病人（这部分病人应考虑置入自动除颤起搏器），应将其视为对该病人病情评价的重要部

26、分。 肥厚性心肌病患者猝死危险的增加具有家族聚集性，并且可以发现“恶性”基因突变。但是，由于目前基因筛查的临床意义尚不清楚，应采用临床危险因素进行评估。院外心跳停搏的病史以及确切记录到持续室性心动过速或室颤是预测未来不良事件发生的有力因素，患有肥厚型心肌病的一级亲属发生猝死的家庭史是猝死的强有力预测因子。其他危险因素的存在可能会使猝死的危险增加一倍，但是单一危险因素的预测作用较弱（小于20%），部分原因是事件的发生率较低。有人认为电生理检查对检出有猝死危险的患者没有价值，因为电生理检查常常可以诱发室性心律失常，其预测作用很低。 置入自动除颤起搏器是预防猝死的选择之一。对具体患者来说，全面评价主

27、要和次要危险因素以及同时存在的情况可以用来决定患者是否具有置入自动除颤起搏器的指征。这些临床指标所具有的较高阴性预测值（高于90%）提示，危险因素缺乏可以用来确定那些发生猝死的几率很低的患者。肥厚型心肌病的临床表现 肥厚型心肌病的起病多缓慢。约13有家族史。症状大多开始于30岁以前。男女同样罹患。 主要症状为：呼吸困难，多在劳累后出现，是由于左心室顺应性减低，舒张末期压升高、继而肺静脉压升高，肺淤血之故。与室间隔肥厚伴存的二尖瓣关闭不全可加重肺淤血。心前区痛，多在劳累后出现，似心绞痛，但可不典型，是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致。乏力、头晕与昏厥，多在活动时发生，是由于心率加

28、快，使原已舒张期充盈欠佳的左心室舒张期进一步缩短，加重充盈不足，心排血量减低。活动或情绪激动时由于交感神经作用使肥厚的心肌收缩加强，加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。心悸，由于心功能减退或心律失常所致。心力衰竭，多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常合并心房颤动。 常见的体征为：心浊音界向左扩大。心尖搏动向左下移位，有抬举性冲动。或有心尖双搏动，此是心房向顺应性降低的心室排血时产生的搏动在心尖搏动之前被触及。胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖而不向心底传播，可伴有收缩期震颤，见于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收缩力或减

29、轻心脏负荷的措施如给洋地黄类、异丙肾上腺素（每分钟2g），亚硝酸异戊酯、硝基甘油、作Valsalva动作、体力劳动后或过早搏动后均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施如给血管收缩药，受体阻滞剂，下蹲，紧握拳时均可使杂音减弱。约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音。第二音可呈反常分裂，是由于左心室喷血受阻，主动脉瓣延迟关闭所致。第三音常见于伴有二尖瓣关闭不全的患者。 心电图表现：STT改变见于80%以上患者，大多数冠状动脉正常，少数以心尖区局限性心肌肥厚的患者由于冠状动脉异常而有巨大倒置的T波。左心室肥大征象见于60%患者，其存在与心肌肥大的程度与部位有关。异常Q波的存在。V3、

30、V5、aVL、I导联上有深而不宽的Q波，反映不对称性室间隔肥厚，不须误认为心肌梗塞。有时在、aVF、V1、V2导联上也可有Q波，其发生可能与左室肥厚后心内膜下与室壁内心肌中冲动不规则和延迟传导所致。左心房波形异常，可能见于14患者。部分患者合并预激综合征。 超声心动图表现：不对称性室间隔肥厚，室间隔厚度与左室后壁厚度之比大于1.3:1，此征过去比较重视，但现在发现也可见于其他疾病如高血压、主动脉瓣狭窄等。用二维法测左室增厚的程度更为有用。二尖瓣前叶在收缩期前移。左心室腔缩小，流出道狭窄。左心室舒张功能障碍，包括顺应性减低，快速充盈时间延长，等容舒张时间延长。运用多普勒法可以了解杂音的起源和计算

31、梗阻前后的压力差。 X线普通胸片：可能见左心室增大，也可能在正常范围。X线或核素心血管造影可显示室间隔增厚，左心室腔缩小。核素心肌扫描则可显示心肌肥厚的部位和程度。 心导管检查示：心室舒张末期压增高。有左室流出道梗阻者在心室腔与流出道间有收缩期压力差。肥厚型心肌病的临床分类和分型一、临床分类：临床上习惯将肥厚型心肌病分为梗阻性和非梗阻性二类。有学者将肥厚型心肌病分为3型，即典型梗阻性肥厚型心肌病、不典型梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病。还有学者将肥厚型心肌病细分为6类： 特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄(IHSS)，为梗阻型肥厚型心肌病； 非梗阻型肥厚型心肌病； 室间隔肥厚为主的肥厚型心肌病

32、，占90%，其中13累及室间隔基底部，构成IHSS 心尖部肥厚型心肌病，多限于心尖13区，严重者延及乳头肌； 腱索和(或)乳头肌肥厚型心肌病； 单心室(房)肥厚型心肌病。二、根据超声心动图分4型： 前间隔肥厚，占10%； 前间隔及后间隔肥厚，占20%； 前问隔及侧壁肥厚，占525； 后间隔及侧壁肥厚，占18%。三、根据血流动力学变化分5型： 休息时左室流出道梗阻型； 显性左室流出道梗阻型； 隐性左室流出道梗阻型，可用药物激发； 左室部梗阻型； 无梗阻型。有学者根据根据左心室流出道梗阻的有无及其变化情况，将肥厚性心肌病分为以下3型：静息梗阻型该型患者静息时即存在左心室流出道（LVOT）压力介差；

33、潜在梗阻性该型患者在静息时不存在LVOT压力介差，但在受激惹后，如吸入亚硝酸异戊酯、早搏后等即出现；非梗阻型该型患者无论是在静息时还是在受激惹时，LVOT内均无压力介差出现。肥厚型心肌病的权威诊断与治疗进展 许多西方国家及中国、日本等均报道，肥厚型心肌病患病率约为1500，是一种全球性疾病，中国8080例人群超声心动图调查结果显示，全国约有肥厚型心肌病患者100万人。以往文献报道，多数患者来自大的教学医院，不能代表社区肥厚型心肌病患者的实际。调查显示，多数肥厚型心肌病患者能够过正常或接近正常人的生活，有与常人相近的寿命。即使高危患者，绝大多数经过手术及安装体内除颤起搏装置（ICD），亦能解除危

34、及他们生命的左室流出道梗阻及恶性心律失常，获得与正常人相近的生活质量与寿命。一、肥厚型心肌病的致病基因 目前发现多数（50%70%）肥厚型心肌病由基因突变所致。故有人把肥厚型心肌病定义为“先天性心脏病”。目前已发现至少13个基因400多种突变可导致肥厚型心肌病。编码下列蛋白的基因突变可致肥厚型心肌病：肌球蛋白重链、肌球蛋白结合蛋白、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、原肌球蛋白、肌球蛋白轻链必需链、肌球蛋白轻链调节链、肌动蛋白、肌球蛋白重链、肌性LIM蛋白、肌联蛋白。两种基因突变以左室肥厚为主，常伴预激综合征：（1）PRKAG2突变（AMP激活的蛋白激酶r2调节亚单位），（2）溶酶体相关蛋白2（LAMP2

35、）基因突变。 下列疾病有心脏肥厚的临床表现，但其致病基因已被克隆，不再列人肥厚型心肌病：（1）心脏淀粉样变：老年人较多见，可通过腹部抽吸脂肪或心内膜活检确诊。无创检查：超声、心脏核素扫描、心室造影。此类患者，洋地黄、钙拮抗剂禁忌。一般不主张心脏移植。若移植，要肝脏心脏一同移植。（2）婴儿糖原储积病（Pompe病）：1，4糖苷酶异常，麦芽糖酶缺乏5。（3）Fabry病：X染色体相关，隐性遗传，溶酶体半乳糖苷酶缺乏，细胞内储积大量糖鞘脂。诊断：可通过测定血中半乳糖苷酶活性及基因突变筛查。治疗：补充半乳糖苷酶，基因治疗5。（4）Noonan综合征：不超过4岁的小儿多见，常染色体显性遗传，编码非受体蛋

36、白酪氨酸磷酸酶-SH2（PTPNII）的基因突变，导致“心面综合征”。心脏发育畸形常表现为“肺动脉发育不全”性狭窄，房间隔缺损。（5）线粒体基因突变：致代谢性心肌病，如脂肪酸氧化障碍，乙酰辅酶A脱氢酶缺乏，肉毒碱缺乏。可通过补充卡尼汀及中-短链脂肪酸治疗。（6）左室心肌致密化不全：致病基因ZASP突变，X染色体关联，4.5基因编码tafazzin蛋白，G4.5突变，dytrobrevin突变，转录因子Nkx2.5突变。（7）传导系统疾病：Lenegre病，病态窦房结综合征，家族性预激综合征。（8）离子通道病：长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征（20由SCN5A突变所致）：（9）儿

37、茶酚胺源多形性室性心动过速：RyR2受体或CASQ2编码结合钙蛋白基因突变6。二、基因筛查肥厚型心肌病呈常染色体显性遗传，按统计学计算，后代有50概率遗传到该病。但并非4个子女中一定有2个受累，2个子女中一定有一个受累。 原始突变：有些患者携带基因突变，但其父母并无引起肥厚型心肌病的致病基因，这种患者的基因突变叫“原始突变（de novo）”。 外显率：携带基因突变者并不一定有临床表现。不同基因，不同家族，在携带突变的患者中有临床表现的比率（即外显率）差异可以很大，若父亲或母亲为已知患者且基因突变已明确，通过筛查其子女是否携带基因突变，可以在患者出现临床症状前，甚至出生第1天就能确定是否（遗传

38、）受累。 有些基因突变，如肌钙蛋白I突变，心肌肥厚不明显，而猝死发生率高。因此，仅凭心电图、超声心动图正常，不能完全排除肥厚型心肌病的诊断。对无心肌肥厚的年轻遗传受累者，应进行全面评估。 基因筛查有助于：（1）早期诊断：找出家族成员中无症状的遗传受累者及无遗传受累者；（2）指导选择性生育，杜绝此病在这一家族中“蔓延”；（3）对高血压心肌肥厚合并肥厚型心肌病患者进行鉴别诊断；（4）对运动员心肌肥厚与肥厚型心肌病进行鉴别诊断。三、肥厚型心肌病的主要并发症 1心律不齐：室性心动过速，心室颤动，可引起猝死，需要装ICD。心房颤动与心力衰竭关系大，与猝死关系不大，每年增加脑中风风险1。有心房颤动，应积极

39、治疗，包括抗凝、药物、MAZE手术、射频消融。单纯早搏，无论房性、室性，无大的临床意义，观察，不急于处理。 2心力衰竭：早期以舒张功能不全为主，受体阻滞剂可解除左室流出道梗阻。疾病晚期，心脏扩张，室壁变薄，心力衰竭难以纠正，需要心脏移植。 3猝死：大多数肥厚型心肌病患者年死亡率1，与正常人接近。一小部分肥厚型心肌病患者，年猝死率达5%，主要死因为心律不齐。但无绝对可靠的猝死预测指标。年轻患者常常死于猝死（多为心律失常所致），老年患者多死于脑中风，与心房颤动、心力衰竭、血栓栓塞有关，中年患者多死于严重心力衰竭。对每个患者进行危险分层，对治疗及预后指导十分有意义。 较为公认的肥厚型心肌病猝死高危因

40、素：（l）既往心脏停跳史。（2）晕厥史：特别反复发作，或劳力性，年轻发作。（3）严重心律失常：持续室性心动过速（Holter监测发现）。（4）运动时血压不升高反而下降。（5）一个或以上家族成员有心脏病有关的早发猝死家族史。（6）心室壁厚30 mm，特别是年轻人（小于3035岁）。（7）合并冠心病。（8）心尖室壁瘤（严重心律失常源）。（9）晚期瘢痕（造成3个表现：心脏收缩力下降，心脏扩大，心力衰竭进展）。（10）恶性基因突变？（1 I）酒精室间隔消融？（12）心肌排列紊乱？若有1个以上危险因素，应与患者讨论安装ICD。四、诊断 肥厚型心肌病临床表现十分多样，确诊主要靠实验室检查。 1诊断方法：（

41、1）超声心动图（M型、二维、彩色多普勒），观察心脏结构与功能，流出道压差。目前仍是肥厚型心肌病诊断最常用，最可靠，最经济的方法。（2）心脏核磁：可观察局部心肌肥厚，注射钆造影剂可观察疤痕，纤维化，定量观察肥厚程度，对一些超声不能明确诊断的患者特别有用。但若患者太胖，或有“幽门恐惧症”则心脏核磁检查效果不好，是目前最敏感、可靠的无创诊断方法。（3）心电图改变：不特异。电压与心脏肥厚程度无关联性。但心电图改变出现远比超声表现早，是青年人肥厚型心肌病的早期诊断线索。（4）基因诊断：早，99.9的准确性，敏感性5070，是肥厚型心肌病诊断的金标准。但携带基因突变患者，并不一定出现心肌病的临床表现。仍有

42、3050心肌病目前尚不能找到相应的基因突变。目前在美国，突变筛查已商业化，10个常见致病基因筛查需7 ml血，6周时间出报告，花费5650美元（假阴性3050，因有些基因尚未找到）。若已找到先证者的基因突变，则其他家系成员的筛查变得很容易，花费降低（人均250美元）。 2预后判断：（1）心室肥厚：心室壁或室间隔肥厚30mm，猝死危险增加，预后差。但若厚度在1330 mm之间，预后并无明显差异。心室壁厚度不厚并非风险小，如肌钙蛋白I基因突变，心壁厚度轻或不厚，猝死危险性仍很高。左室壁厚是右室壁厚的3倍，右室壁5 mm，应诊为肥厚。2的肥厚型心肌病表现为向心性肥厚，此时，心肌排列紊乱，可能是肥厚型

43、心肌病的有力佐证。心肌排列紊乱是形成心律失常的组织学基础，应当引起重视。高血压、淀粉样变、Noonan综合征、Fabry病、运动员引起的心肌肥厚，通常无心肌排列紊乱。（2）流出道梗阻：左室流出道压力差大于30mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），是猝死的主要危险因素之一。有无左室流出道梗阻，生存率不同。休息时仅25患者存在梗阻，运动后达75，运动试验可以检出潜在的流出道梗阻，应列为常规检查。休息时无左室流出道压差的患者，可通过以下方法激发左室流出道压差出现：Valsalva方式，吸人硝酸异戊酯，输人异丙肾上腺素，输注多巴酚丁胺，运动（二级梯运动或踏车运动）等。其中运动方法最符合人体生

44、理变化，是目前美国一些大的心肌病中心采用、推荐与提倡的方法。运动试验可判断：运动受限的严重程度；客观评价治疗效果：改善、稳定恶化；运动超声：有无左室流出道梗阻，运动有关症状，左室流出道压力差，运动时血压反应，若运动时收缩压下降或无反应，是猝死的主要危险因素。一般不主张用多巴酚丁胺激发试验，评价有严重症状的肥厚型心肌病患者是否需要手术或酒精消融。多巴酚丁胺是一种诱发儿茶酚胺的变力药物，激发主动脉瓣下压差的作用极强，可导致正常心脏及肥厚型心肌病以外的心脏病出现假阳性结果，使一些本无左室流出道梗阻患者，成为消融或手术的对象。（3）肥厚型心肌病心肌缺血：诊断靠多排CT，PET，冠状动脉造影。近来冠状动

45、脉造影有被多排CT取代的趋势。肥厚型心肌病患者冠状动脉造影的指征：发作性胸痛，年龄大于40岁，有冠心病危险因素，手术或室间隔消融前需排除同时存在的冠心病。（4）电生理检查：多数学者认为“电生理检查”对判断肥厚型心肌病患者是否有猝死危险，并无帮助。Holter监测2472 h，即可发现预后不好的心律不齐。（5）食道超声：对常规肥厚型心肌病诊断，无更多帮助。但在手术室有利于监测流出道梗阻，血流动力学变化（输液，用药），手术方案选择，间隔切除后手术效果判断。（6）心脏核素与心导管检查：PET用来判断心肌缺血状况，心导管一般不需要。五、治疗 肥厚型心肌病目前仍无根治方法，但多数患者可以有一个与正常人相

46、同的寿命和生活质量。严重并发症可以用药物和仪器控制（ICD）。干细胞、转基因，目前在治疗肥厚型心肌病中无地位。治疗目的：改善心功能，缓解症状，防止并发症。 1内科治疗，缓解症状：（1）受体阻滞剂：20余种制剂，减慢心率，降低收缩力，改善舒张期心室充盈，降低需氧，减低运动激发的梗阻程度。副作用：疲劳，头痛，噩梦，阳痿，其副作用停药可逆转。临床已经用于治疗肥厚型心肌病的受体阻滞剂包括：普奈洛尔，阿替洛尔，纳多洛尔，美托洛尔。（2）维拉帕米：最大量480 mgd，多用缓释制剂，可用于合并哮喘的肥厚型心肌病患者，减弱心肌收缩力，改善心室充盈，缓解心肌缺血。副作用：便秘，脱发。有报道，呼吸困难，夜间阵发

47、呼吸困难患者，服用维拉帕米可引起猝死。因维拉帕米可导致肺动脉压升高，流出道梗阻加重，可能与维拉帕米的扩血管作用有关。维拉帕米禁忌证：休息存在左室流出道梗阻（梗阻型心肌病不用）；症状严重（有引起猝死的报道）；婴幼儿（有引起猝死的报道）；有肺动脉高压。其他具有扩血管作用的钙拮抗剂，如硝苯地平等，应避免应用，地尔硫覃治疗肥厚型心肌病临床经验不多。（3）二异丙吡胺：是I A类抗心律失常药，有副性变力作用。用于左室流出道梗阻，但受体阻滞剂、维拉帕米无效的患者。二异丙吡胺是目前临床最强的降低左室流出道压力差的药物。1982年用于治疗肥厚型心肌病，100200mg次，日3次，减轻收缩期二尖瓣前向运动（SAM

48、）引起的左室流出道梗阻及休息时流出道梗阻。副作用：抗胆碱作用导致的口干、眼干、消化不良、排尿困难，QT延长。由于二异丙吡胺可加速房室结传导，心房颤动时可引起心室率加快，存在心房颤动的患者使用二异丙吡胺要加受体阻滞剂，防止室率过快。非梗阻型心肌病使用二异丙吡胺会减少心输出量，使症状加重。1.5cm，磁共振心肌显像更有诊断价值。 由于50%以上肥厚型心肌病患者有家族史，对患者的血缘直系亲属进行心电图、超声心动图等检查，有助于肥厚型心肌病的早期发现。 超声心动图检查是极为重要的无创性诊断方法，无论对梗阻性与非梗阻性的患者都有帮助，室间隔厚度18mm并有二尖瓣收缩期前移，足以区分梗阻性与非梗阻性病例。

49、心导管检查显示左心室流出道压力差可以确立诊断。心室造影对诊断也有价值。临床上在胸骨下段左缘有收缩期杂音应考虑本病，用生理动作或药物作用影响血流动力学而观察杂音改变有助于诊断。 此外，还须作以下鉴别诊断。 1、非梗阻型症状较少，早期以呼吸困难为主，晚期可有心房颤动及心衰。梗阻型者可有劳累后心悸、气促、乏力，活动时头晕、晕厥、心绞痛及猝死等。 2、心界向左下扩大，心尖部抬举性搏动。非梗阻型一般无杂音，而梗阻型常于胸骨左缘第3、4肋间有收缩期喷射性杂音，部分患者有收缩期细震颤。此外，常可有第四心音及第二心音逆分裂。 3、心电图：常见左心室肥厚劳损，不少患者在左胸导联和I、avL导联有异常Q波。部分患

50、者合并心室内传导阻滞或预激综合征。 4、超声心动图：心室间隔厚度左心室后壁厚度大于1.3，收缩期二尖瓣前叶异常向前运动，左室流出道有狭窄。 5、左心导管检查：梗阻型者左心室腔与左室流出道间有收缩期压力阶差，选择性左心室造影示收缩后期左心室腔狭小呈鞋状。肥厚型心肌病症状及治疗肥厚型心肌病伴有的症状及治疗：1、心力衰竭的治疗：对伴有严重心力衰竭症状的肥厚型心肌病患者，可在应用受体阻滞药或维拉帕米的基础上适当加用利尿药，以改善肺淤血症状，但因存在心脏舒张功能异常，应注意避免过度利尿，影响心室充盈。2、房颤的治疗：约20%的成人患者可合并房颤，是肥厚型心肌病的重要并发症，亦为导致血栓性栓塞、心力衰竭与

51、死亡增加的原因之一；此外，房颤时过快的心室率可降低心室的舒张期充盈，减少心排量，从而导致本病恶化，故应积极治疗。房颤一旦发生应立即复律，或至少控制心室率，以改善多数患者的症状。胺碘酮对恢复及(或)维持窦性心律是有效的，受体阻滞药或维拉帕米亦可有效控制心室率。此外，对慢性房颤或反复阵发性房颤患者还应予以抗凝治疗肥厚型心肌病都有哪些的病理生理改变？ 肥厚型心肌病病变以心肌肥厚为主，心脏重量增加。心肌肥厚可见于室间隔和游离壁，以前者为甚，常呈不对称（非同心）性肥厚，即心室壁各处肥厚程度不等部位以左心室为常见，右心室少见。室间隔高度肥厚向左心室腔内突出，收缩时引起左心室流出道梗阻者，称为“肥厚型梗阻性心肌病”，旧称“特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄”；室间隔肥厚程度较轻，收缩期未引起左室流出道明显梗阻者，称为“肥厚型非梗阻性心肌病”。前乳头肌也可肥厚，常移位而影响正常的瓣膜功能。心肌高度肥厚时，左心室腔减小。不成比例的心肌肥厚常使室间隔的厚度与左心室后壁厚度之比1.3，少数可达3。有一种变异型肥厚型心肌病，以心尖区的心肌肥厚较著。此型的心包下冠状动脉正常，但心室壁内冠状动脉