内科学课件：糖尿病课件

1、糖 尿 病Diabetes Mellitus,了解本病的基本概念和糖尿病分型 掌握本病的临床表现和常见并发症 掌握本病的诊断线索、诊断方法和诊断标准 掌握本病的综合治疗原则 熟悉口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则 熟悉糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则,教学目的要求,糖尿病,概况 分型 病因与发病机制 临床表现与并发症* 实验室检查 诊断* 治疗* 糖尿病酮症酸中毒,是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 胰岛素分泌和/或作用缺陷所致 长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱（糖尿

2、病酮症酸中毒、 高血糖高渗状态等）,概 述,多发病，常见病 患病率逐年升高 低龄化 知晓率低、治疗率低、治疗达标率低,流行特征,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,分型（WHO,1999）,1型糖尿病（T1DM）：细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病（T2DM)：胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌（甲亢、肢端肥大症、库欣综合征等) 妊娠期糖尿病（GDM）：在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常,1型糖尿病：病因和发病机理,绝大多数T1DM是自身免疫性疾病，特发

3、性者无自身免疫证据,遗传因素 环境因素 免疫损伤,2型糖尿病：病因和发病机理,复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是2型糖尿病发病两大要素 葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity） 进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能 胰岛细胞功能异常和胰高糖素样多肽-1（GLP-1）分泌缺陷,多基因遗传易感性 环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等 中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关,2型糖尿病病因和发病机理,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但糖耐量正常,胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量

4、减低,细胞功能缺陷,自然史,临床表现 *,（一）基本临床表现,代谢紊乱症状群 并发症和（或）伴发病 许多患者无特异症状，多因围手术期、体检或因各 种疾病就诊时发现,“三多一少”(多尿，多饮，多食，体重减轻),（二）常见类型糖尿病的临床特点,基本临床表现 *,并发症/伴发病,急性严重代谢紊乱： 感染性并发症： 慢性并发症/伴发病：,皮肤化脓性及真菌感染：疖、痈、癣 真菌性阴道炎和巴氏腺炎 肺结核 泌尿系感染,DKA、高血糖高渗状态,大血管病变 （ASCVD） 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 其他,心血管病变,心血管疾病增长 24 倍 与65%75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加24倍

5、,非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）,下肢血管病变,成年人中新发 失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,终末期肾病的主要原因,肾脏病变,视网膜病变,微血管病变 （管腔直径100um） (基底膜增厚为主）,大血管病变 （管腔直径500um） (动脉粥样硬化为主）,患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病,慢性肾脏病变（CKD）的一种重要类型 是导致终末期肾衰的常见原因 是T1DM的主要死因 在T2DM，其严重性仅次于心、脑血管疾病 常见于病史超过10年的患者 病程5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病诊断时，至少每年定量评估尿白蛋白和估算

6、肾小球滤过率,基本临床表现 *,糖尿病视网膜病变,病程10年，失明的主因之一 常伴有糖尿病肾病及神经病变 分为六期散瞳眼底检查，眼底荧光造影 I期为背景性 期为增殖性,I期：微血管瘤、小出血点； 期：出现硬性渗出； 期：出现棉絮状软性渗出。,期：新生血管形成、玻璃体积血； V期：纤维血管增殖、玻璃体机化； 期：牵拉性视网膜脱离、失明。,基本临床表现 *,NPDR I期,糖尿病视网膜病变,NPDR II期,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变,PDR IV期,糖尿病视网膜病变,PDR V期,神经系统并发症/伴发病,中枢神经系统并发症 周围神经病变最常见，下肢较严重 自主神经病变累及多系统功能,急性

7、并发症所致神志改变严重DKA、高血糖高渗状态、低血糖症 缺血性脑卒中 脑老化、老年性痴呆等,对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累,瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、 持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿,基本临床表现 *,糖尿病足,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关 节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏 危害性大，是截肢、致残主要原因,足溃疡和截肢,基本临床表现 *,1. 大血管病变 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 其他,糖尿病慢性并发症总结,定期筛查，早期发现，早期治疗,糖尿病肾病： 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病,中

8、枢神经系统 周围神经病变 自主神经病变,冠心病、脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化,多起病较年轻 起病急，三多一少等症状明显；多消瘦 酮症酸中毒倾向 胰岛素绝对缺乏 ：胰岛素分泌曲线低平 终身胰岛素治疗,1型糖尿病,特殊类型： 成人隐匿性自身免疫糖尿病LADA （latent autoimmune diabetes in adult ）,常见类型糖尿病的临床特点,2型糖尿病,常见类型糖尿病的临床特点,可发生在任何年龄，多40岁 起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现 可发生DKA，但无自发倾向 常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症 胰岛素相对缺乏(分泌高峰延迟 )，胰岛素抵抗 早期不依赖

9、胰岛素治疗,常见类型糖尿病的临床特点,妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠 需胰岛素治疗 产后4-12周复查OGTT,重新确定诊断及分型 长期随访,妊娠期糖尿病（GDM）,实验室检查,糖代谢严重程度/控制程度检查 胰岛细胞功能检查 并发症的检查 有关病因和发病机制的检查,尿糖检测：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈 血糖/OGTT血糖升高：诊断主要依据，瞬间值,诊断时用静脉血 糖化血红蛋白HbA1c：23月的总血糖水平 果糖胺：23周的总血糖水平,糖代谢严重程度/控制程度检查,血糖控制的主要指标：血糖+HbA1c,诊断的主要指标：血糖 / OGTT,实验室

10、检查,OGTT (oral glucose tolerance test) 口服葡萄糖耐量试验,空腹8 10h，75g无水葡萄糖/ 82.5g一份子水葡萄糖，溶于250300ml 水中，510min内饮完，空腹及开始饮糖水后2h测静脉血浆葡萄糖,注意事项 服第一口糖水计时，服糖后2h取血 试验过程中不喝饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 试验前3日每日碳水化合物摄入量150克 试验前停用药物如避孕药、利尿剂3-7天,实验室检查,血胰岛素释放试验 受血清中胰岛素抗体和 外源性胰岛素干扰 C肽释放试验 不受血清中的胰岛素抗体 和外源性 胰岛素影响，反映细胞储备功能 其他,胰岛细胞功能检查：,实验

11、室检查,常规生化检查（血糖、血脂、肝肾功能等） 急性并发症血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检 慢性并发症心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等,并发症的检查,实验室检查,抗体检测：GAD、IAA、ICA、IA-2 胰岛素敏感性检测 基因分析,有关病因和发病机制的检查,实验室检查,三多一少症状 以糖尿病并发症/伴发病首诊的患者；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等 高危人群：IGR(IFG/IGT)、年龄45岁、肥胖/超重、巨大胎儿史、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、长期接受抗抑郁药物治疗

12、 30岁健康体检或因各种疾病住院应常规排除,诊断线索,诊断与鉴别诊断*,诊断标准（WHO,1999）,诊断 *,糖尿病及其他类型高血糖诊断标准,WHO 1999,急性感染、应激时血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应随访！,诊断与鉴别诊断*,诊断与鉴别诊断*,尿糖阳性 肾性糖尿因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常 非葡萄糖糖尿果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-） 其他原因引起高血糖 甲亢、胃空肠吻合术后，0.51hPG升高,FPG和2hPG正常。 弥漫性肝病，0.51hPG升高, FPG偏低，2h3hPG 正常 应激状态，胰岛素拮抗激素升高 ，一过性血糖升高，应激后可 恢复,鉴别诊断

13、,主要鉴别T1DM和T2DM * 根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮 症倾向、是否依赖胰岛素等方面，结合胰岛细胞自身抗体和细胞功能鉴别 * 二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型 其他特殊类型糖尿病 内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 药物或化学品 ：糖皮质激素、甲状腺激素 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺切除术、肿瘤 ,诊断与鉴别诊断 *,糖尿病分型,诊断与鉴别诊断,确定是否糖尿病？ -血糖（HbA1c） 2.糖尿病分型？1型or 2型？症状、胰岛功能及抗体 特殊类型糖尿病？ 3.并发症？伴发病？ 急慢性并发症、代谢综合征,排除其他原因的尿糖阳性 排除其

14、他原因引起的高血糖（应激. ）,糖尿病的诊断思路,药物？内分泌疾病？ 胰腺疾病,糖尿病治疗（管理）,早期、长期、综合性治疗 全面控制心血管危险因素 早期发现与治疗并发症 个体化原则,糖尿病健康教育 医学营养治疗 体育锻炼 病情监测 口服药物治疗 注射药物治疗,治疗原则,治疗方法,糖尿病治疗*,是重要的基础治疗措施之一 患者的积极配合有利于疾病控制达标 教育形式 糖尿病防治专业人员的培训 医务人员的继续医学教育 患者及家属和共众的卫生保健教育,糖尿病健康教育,糖尿病治疗*,医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT),总量控制，均衡膳食 提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆

15、类、含糖成分低的水果 限食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等 限：盐、酒 戒：烟,医学营养治疗,一：计算每日总量 理想体重（kg）身高（cm）105 理想体重kg（2540）kcal/kg ? kcal 二：计算三大营养物质比例（15%、30%、55%） 蛋白质： 总热量15%/4= ？克 脂肪： 总热量30%/9= ？克 碳水化合物：总热量50-60%/4= ？克 三：三餐分配（1/3 、1/3、 1/3 ）or（1/5 、2/5、 2/5 ） 四：随访 以上仅是原则估算，随访调整十分重要,糖尿病治疗*,运动治疗,循序惭进、长期坚持 运动时间：宜餐后进行，注意

16、防治低血糖 运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、散步. 运动频率：每周150min 运动强度：有氧运动,糖尿病治疗*,病情监测,自我监测血糖（Self-Monitoring of Blood Glucose，SMBG） HbA1c：长期控制血糖最重要的评估指标 每3-6月检测一次 并发症的检测 每年12次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期发现并发症，早期治疗,糖尿病治疗,口服药物治疗分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类 格列奈类 双胍类 噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂 DPP-IV抑制剂 SGLT-2（钠葡萄糖共转动子2）抑制剂,磺脲类,主要作用：促细胞分泌内源性胰岛素 禁忌证： 不良反应

17、：,糖尿病治疗,T1DM T2DM有严重并发症或细胞功能差 儿童糖尿病 妊娠或哺乳期 大手术 对磺脲类过敏或有严重不良反应者,低血糖：老人和肝、肾功能不全常见 体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险,磺脲类,糖尿病治疗,常用药物： 格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲,注意事项： 小剂量开始，餐前半小时服用 老人和肝肾心脑功能不全者慎用格列苯脲 肾功轻、中度不全者，宜选格列喹酮 不宜同时使用二种Sus，也不宜与其他胰岛素促分泌剂合用,格列奈类,糖尿病治疗,主要作用：改善早相胰岛素的分泌，起效快而短 适应证：餐后高血糖为主的T2DM 禁忌证：同SUs类 不良反应:与SUs类似，但低

18、血糖较轻 常用药物：瑞格列奈、那格列奈 用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服药,双胍类,糖尿病治疗,作用机制：抑制肝葡萄输出 改善外周组织对胰岛素的敏感性 增加对葡萄糖的摄取和利用 适应证： T2DM治疗基础用药 T1DM，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动,双胍类,糖尿病治疗,禁忌证或不适应证：,肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、消瘦者不宜使用，肌酐清除率45ml/min时不宜用。 T1DM不宜单独使用 T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期等； 对药物过敏或有严重不良反应者； 酗酒 准备做静脉注射碘造影剂检查的患者，先暂停服用,双胍类,糖

19、尿病治疗,不良反应：,消化道反应 皮肤过敏反应 乳酸性酸中毒：最严重，使用大剂量苯乙双胍、老人、肝肾心肺功能不好、缺氧时易发生 单用极少引起低血糖，但与促泌剂或与胰岛素联用可增加低血糖风险,噻唑烷二酮类(thiazoli dinediones，TZDs）,糖尿病治疗,作用机制：激活PPAR 减轻胰岛素抵抗 刺激外周组织的葡萄糖代谢 改善胰岛细胞功能 改善血脂、改善血管内皮功能 适应证：T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显患者,噻唑烷二酮类(thiazoli dinediones，TZDs）,糖尿病治疗,不适应证：T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童 不良反应：水肿、体重增加， 有心衰、肝病者不用或

20、慎用 单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖,-葡萄糖苷酶抑制剂,糖尿病治疗,作用机制：延缓碳水化合物吸收 降低餐后高血糖 适应证： T2DM，尤其是空腹不高、餐后血糖明显升高患者 T1DM，在胰岛素基础上加用-葡萄糖苷酶抑制 剂有助降低餐后血糖 不适应证：胃肠功能紊乱者 孕妇、哺乳期妇女、儿童,-葡萄糖苷酶抑制剂,糖尿病治疗,不良反应：胃肠道反应(腹胀、腹痛、腹泻) 单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖 一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注! 制剂：阿卡波糖、伏格列波糖,糖尿病治疗,DPP-IV抑制剂,作用机制：减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1的水平。 适应证：单药使用，或与二甲

21、双胍联合应用治疗T2DM 禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP-IV抑制剂有超敏反应的患者,钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂,作用机制：通过抑制SGLT2的作用抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈而促进尿葡萄糖排泄 适应证：成人T2DM，可单独使用，也可与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用 禁忌证或不适应证： T1DM。GFR45mL/min者不能使用 不良反应：生殖泌尿道感染；坎格列净（但不包括达格列净或恩格列净）可能与截肢风险和骨折风险增加相关；SGLT2i可能会引起酮症酸中毒,糖尿病治疗,注射药物分类,胰岛素 GLP-1受体激动剂,胰岛素治疗,糖尿病治疗,T1DM终身使用 DK

22、A、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒伴高血糖 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 手术、妊娠和分娩 新诊断T2DM伴有明显高血糖，或者糖尿病病程中无明显诱因出现体重明显下降 T2DM 细胞功能明显减退者 某些特殊类型糖尿病,适应证,胰岛素治疗：胰岛素类别,糖尿病治疗,胰岛素制剂 按作用时间分三类。 短效：普通胰岛素(regular insulin,RI)，诺和灵、优泌林 可静脉注射 中效：NPH，诺和灵N、优泌林N 长效：PZI,胰岛素类似物 指氨基酸序列与人胰岛素不同，功能及作用与人胰岛素相似的分子 速效：赖脯胰岛素 、门冬胰岛素 起效快、达峰快、作用短 长效：甘精胰岛素 、地特胰岛素 基础胰岛素水平稳定，低血糖少,糖尿病治疗*,糖尿病治疗,胰岛素治疗：各种制剂特点,短效、速效：主要控制一餐饭后高血糖 中效：主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐为主 长效胰岛素：提供基础胰岛素,糖尿病治疗,糖尿病治疗,胰岛素治疗胰岛素泵,持续皮下胰岛素输注 continuous subcutaneous insulin infusion，CSII 强化治疗，更接近生理性胰岛素分泌模式,糖尿病治疗,胰岛素治疗：不良反应,低血糖反应 体重增