内科学课件：10 肝性脑病

1、肝性脑病,（Hepatic Encephalopathy,HE),过去称肝性昏迷，是含义不精准的神经精神性病变，通常由肝脏代谢（解毒）的产物溢出体循环时发生。 发生率和患病率：很难评估 急性肝功能衰竭均出现肝性脑病； 慢性肝功能衰竭50%-70%,定义 (Definition),各种急、慢性肝功能严重障碍 大量毒性代谢产物在体内聚集经血循环入脑 中枢神经系统功能失调的综合症 主要临床表现为： 意识障碍、行为失常、昏迷,定义 (Contd),病因(Etiology),各种类型肝硬化，占70% 病毒后肝硬化最多 门体分流手术后 亚临床性脑病（Subclinical HE) 急慢性重症肝炎 中毒或药

2、物性肝病几爆发性肝衰 肿瘤、妊娠脂肪肝、胆道感染后,-诱发肝昏迷的10常见诱因,上血 排K+利尿 放腹水 高蛋白饮食 安眠类镇静药,麻醉药物 便秘 尿毒症 手术应急 感染,病因(Etiology),发病机制 (Pathogenesis),基本的病理生理基础： 肝细胞的代谢解毒功能减退或衰竭 + 门脉分流 体循环内毒性代谢产物增加，进入血脑屏障 大脑功能紊乱 脑病的发生是综合因素的结果 代谢障碍的物质：蛋白质、氨、氨基酸、硫醇、 抑制性神经递质；糖、水电解质和缺氧加重症状,氨中毒学说 氨的形成与代谢 肠道 肾脏 骨骼肌 心脏,发病机制 (Pathogenesis),NH3,脑,NH4+,OH-,

3、H+,血,尿、粪,氨中毒学说 机体清除血氨的途径 在肝脏：合成尿素 在脑、肝、肾：消耗氨 在肾脏：排出尿素和氨（NH4-) 在肺脏：呼出氨,发病机制 (Pathogenesis),发病机制 (Pathogenesis),氨中毒学说 肝性脑病时血氨增高 生成过多 外源性：摄入增加 内源性：肠道生成， 如上血、便秘、肌肉分解等 排出降低：肾排出减少 肝脏合成转化能力低下，分流存在,发病机制 (Pathogenesis),氨中毒学说 影响氨中毒的因素 低K+性碱中毒：胞外失K+；尿H+排出 有效循环血量下降和缺氧 低血糖 镇静安眠药物：缺氧；呼吸抑制 其他：肠道产氨增加；便秘；感染；,氨对中枢神经的

4、毒性作用脑对氨极敏感 骨骼肌 （50%） 肝脏（24%） 大脑（7.5%) NH3 抑制脑内丙酮酸脱氢酶活性 乙酰Co-A生成 三羧酸循环 ATP ATP -酮戊二酸 +NH3 谷氨酸 + NH3 谷氨酰胺 氨神经兴奋作用； 肝性脑病CNS抑制。,发病机制 (Pathogenesis),发病机制 (Pathogenesis),氨、硫醇和短链脂肪酸 协同毒性作用 NH3 甲基硫醇、二甲基亚砜 短链脂肪酸 协同对脑毒性作用,发病机制 (Pathogenesis),神经递质学说,多巴胺 去甲肾上腺素 乙酰胆碱 谷氨酸 门冬氨酸,抑制性递质,-氨基丁酸,兴奋性递质,入 脑,酪氨酸 酪 胺 -羟酪胺 （

5、鱆胺） 脱羧酶 -羟化酶 苯丙氨酸 苯乙胺 苯乙醇胺 假性递质(FNT),发病机制 (Pathogenesis),神经递质学说 假性神经递质,神经递质学说 -氨基丁酸受体学说 -氨基丁酸(GABA) 脑内GABA受体增多 复合受体(GABA/BZ-R),发病机制 (Pathogenesis),BBB,正常时 支链氨基酸/芳香氨基酸 = 3.5/1 肝硬化时 支链氨基酸 下降 芳香氨基酸 上升 假性神经递质理论后续,发病机制 (Pathogenesis),氨基酸代谢失衡学说,芳香性氨基酸增高 支链氨基酸减少 伪神经递质（酚乙醇、苯乙醇胺）前体 酚乙胺未造成肝性脑病 支链氨基酸非皆有改善,发病机制

6、 (Pathogenesis),氨基酸代谢失衡学说,肝昏迷 有严重的急、慢性肝病基础 一种或多种诱因 发病的机制非单一途径 综合作用,发病机制 (Conclusion),急性肝功能衰竭（ALF） 脑水肿 慢性肝功能衰竭（CLF） 星形细胞肥大、增多， 形成Alzheimer II型星形细胞,病理 （Pathology),两个概念 (Two Conceptions),肝细胞突发性大量破坏的一种临床综合征。 ALF分类（发现肝病出现肝性脑病） 爆发性肝衰竭（2周） 亚爆发性肝衰竭（2-8周） 迟发性肝衰竭（8-24周）,急性肝衰竭（ALF）,急性肝功能衰竭 (ALF),已确诊慢性肝病者所发生的多种

7、肝功能的进行性减低，其间常伴有肝性脑病的发作。主要是门脉明显高压和慢性末期肝病的标志。,慢性肝功能衰竭 (CLF),原来基础肝病表现 诱发因素及相关表现 肝昏迷的基本特征 - 意识障碍 - 神经系统表现 - 脑电图改变,临床表现 (Clinical Menifestation),临床分期 亚临床性肝性脑病（认知功能轻度异常） 一期（前驱期） 二期（昏迷前期） 三期（昏睡期） 四期（昏迷期）,临床表现 (Clinical Menifestation),分期 意识障碍 神经系统 脑电图 前驱期 性格行为 扑翼征+ 无变化 言语动作 中枢体征- 昏迷前期 错乱，行为反常 扑翼征+ 特征性改变 智力、

8、睡眠 中枢体征+ 昏睡期 昏睡，错乱 扑翼征+ 异常波形 可唤醒 中枢体征+ 昏迷期 神志丧失 扑翼征- 明显异常 浅、深 生命体征改变,各期界限不十分明显，症状体征可相互重叠 治疗过程中分期可进退转换 亚临床性脑病： 无症状体征，但反应、智力可有迟缓或减退 并发症多： 黄疸、出血、感染、肝肾综合症、脑水肿；肝臭,临床表现 (Clinical Menifestation),血氨：仅供参考，无诊断价值 脑电图:有诊断价值 II期以上的肝性脑病开始出现脑电图变化 慢节律、波（4-7次/s、波（1-3次/s），有预后意义 诱发电位：敏感性和特异性差 多种诱发电位； 对亚临床性脑病有诊断价值 简易智能

9、测试 木块图试验、数字连接试验、数字符号试验 影像学检查,辅助检查（laboratory）,实验室检查 (Laboratories),诊断依据 严重肝病（或）广泛门体侧枝循环形成； 精神紊乱、昏睡或昏迷； 存在肝性脑病诱因； 明显肝功能损害或血氨增高，脑电图改变。,诊断和鉴别诊断,肝性脑病由排除法诊断诊断 颅内损害（出血、梗死、肿瘤、脓肿） 感染（脑膜炎、脑炎、脓毒症） 代谢性脑病（血糖异常、尿毒症、酸中毒、电解质紊乱） 药物毒性（镇静剂等） 癫痫发作后脑病 原发性神经精神性病变,诊断和鉴别诊断,治疗目标/途径： （1）肠：减少毒素的产生和吸收； （2）肝：改善肝功能和清除毒素； （3）血脑屏

10、障：防止可能毒素进入脑内； （4）矫治异常神经元活动。 减少肠道氨的生成和吸收，促进其代谢。,治疗（treatment）, 消除诱因 减少肠道内毒物的生成与吸收 促进毒物的代谢与清除 纠正代谢紊乱 对症处理 目前尚无特异治疗方法，应采取综合措施,治疗（treatment）,采取综合措施-1 消除诱因 分析、找出、消除诱因 是治疗的基础 也是治疗成功的关键因素之一,治疗（treatment）,治疗（treatment）,采取综合措施-2 减少肠道内毒物的生成与吸收 减少摄入：无-低蛋白饮食； 增加排出：导泻、灌肠、酸化肠道 -乳果糖：20-40ml,tid,排便2-3次/日 抑制肠道细菌繁殖：口

11、服抗生素 -庆大霉素：8万u,tid, -灭滴灵：0.2,tid,治疗（treatment）,采取综合措施-3 促进毒物的代谢与清除-降低血氨 谷氨酸钠 2-3支，加入Glucose中静滴 谷氨酸钾 2-3支，加入Glucose中静滴 乙酰谷酰胺1.0克, 加入Glucose中静滴,治疗（treatment）,采取综合措施-4 纠正代谢紊乱氨基酸、糖 纠正氨基酸失平衡： Fo80 250ml, 静滴 肝得健 3支，静滴 纠正糖代谢紊乱：高、低 GABA/BZ受体拮抗剂： 安易醒（Anaxate) 静推,治疗（treatment）,采取综合措施-5 其他对症处理 纠正水电解质平衡：水电介质、酸碱、O2 维持