吞咽障碍患者饮食管理

1、概要,一、背景 二、不同阶段障碍的临床表现 三、饮食分级,一、背景,吞咽障碍患者常因进食困难，摄入的热量和营养素不足，而致营养不良或不同程度的脱水，以及吞咽障碍饮食会因食物质地、软硬度不同对患者治疗效果有很大差异。 所以选择适宜食物，将其进行适当加工，使患者易于进食和消化，经口途径获得必须的营养素，是促使疾病康复的重要措施,二、不同阶段障碍的临床表现,（一）正常吞咽分期 （二）不同阶段吞咽障碍临床表现不同,（一）正常吞咽,口准备阶段,食管阶段,咽阶段,口自主阶段,口准备阶段,是指摄入食物至完成咀嚼的过程，发生于口腔，主要是摄取食物、对食物加工处理。这一时期可以随意控制，在任何时候都可以停止。,

2、口准备阶段障碍的表现,1、无法在口腔前部保留食物，常见于唇部闭合不良（从口角漏出唾液、食物；流涎）。 2、无法形成食团或无法保持食团位于舌面中央，常见于舌部活动欠佳或不协调。 3、无法正常咬合，常见于颞下颌关节功能障碍。,口腔阶段,是指咀嚼形成食团后运送到咽的阶段，主要是食团的形成和运送到咽的过程。 口腔阶段障碍表现: 流涎、唇闭合无力、鼓腮不能、构音异常、舌无力、吞咽后口内有食物残留、分次吞咽、吞咽延迟、吞咽启动不能、低头吞咽、咽反射异常。,咽阶段,咽期是指吞咽动作开始于食团进入咽，结束于环咽肌松弛，食团进入食管。此期是吞咽的最关键时期，食团进入咽仅需08到1秒，此期运动由于是不受随意控制的

3、非自主运动，一旦启动，则是不可逆的。,咽期障碍表现:,1、吞咽反射延迟 2、食物向鼻腔反流 3、喉部抬升减弱 4、反复吞咽 5、会厌谷或梨状窝食物残留而导致吸气时发生误吸和呛咳 6、声音质量改变（声带水平的渗漏）,食管阶段,食物通过食管进入胃的过程，此期是食物通过时间最长的期，它起于喉部下降，环咽肌开放，结束于食物进入胃，持续约6到10秒。,食管性吞咽障碍表现：,1、主诉不适感多位于下颈部和胸部，少数有烧心感和胸痛，甚至误诊为心绞痛 2、如果对固体食物发生吞咽障碍，提示存在食管结构异常，可行消化道内镜检查 3、如主诉吞咽障碍进行性加重，喜食汤粥类食物，伴有体重锐减，警惕消化道肿瘤，建议其他检查

4、 4、如果对液体和固体食物都存在吞咽困难，症状间隙发作并伴胸痛，提示存在食管动力障碍，可行吞咽造影检查。,三、饮食分级,吞咽障碍患者出现障碍的不同时期所选择的食物有所不同，主要从患者容易吞咽，而又不引起误吸的因素考虑，必要时须在吞咽造影下进行选择。,三、饮食分级,吞咽障碍饮食会因食物质地、软硬度不同对患者治疗效果有很大差异，食物质地软硬度已作为国际上吞咽障碍饮食建议的重要指标,按质地的软硬度分四级: 第一级： 由果酱和浓汤构成。适用于有严重吞咽障碍症状，需要饮食支持治疗的口腔准备期、口腔期和咽期吞咽障碍者。 第二级： 由果酱和机械加工的浓稠食物或加稠的液体构成。 第三级：经机械加工的饮食构成。

5、 第四级：软食和各类液体构成。,饮食种类,根据平衡膳食的原则，食物种类大致分为5类 1、粮食和豆制品；每日400-500g，粮食和豆类 10:1 2、蔬菜与水果类：每日摄入量为300-400g ，蔬菜与水果的比例8:1 3、奶类与奶制品：每日摄入量为200-300g 4、肉、鱼、蛋类：每日摄入量为100-200g 5、油、盐、糖类： 吞咽障碍患者在选择食物时参考以上比例进行配制加工。,食物质地,1、全流质膳：无残渣如米汤、豆浆、牛奶 2、半流质膳：（1）谷类，大米粥、麦糊；（2）乳制品（3）蔬菜类（4）水果类（5）豆类，豆腐 3、半固体或混合膳,食物的调制,（一）、粘稠度 （二）、调制方法,（

6、一）、粘稠度,食物的粘度是反应食物质地或性状的物理指标，常用厘泊（cp）表示，若把水的黏度值定义为0cp,则常用的甜品饮料小于300cp,蜂蜜小于3000cp,果酱小于5000cp。 用食物加稠剂很容易调制出不同黏度的食物。,根据食物的性状和黏度值，除水外，一般将食物分为五类， 稀流质 浓流质 糊状 半固体 固体,不同吞咽障碍期食物质地选择,改善食物的质地或粘稠度的方法应在其他代偿治疗法无效时在试用，实施要点如下：,食物质地粘稠度改变法实施要点,（二）调制方法,1、搅拌机调制食物 2、食物加稠剂调制,1、搅拌机调制食物,2、食物加稠剂调制,2、食物加稠剂调制,食物加稠剂的特点：这是一种不含脂肪

7、、糖、蛋白质，仅有单纯糖的结晶装粉末 （1）室温下，迅速且完全溶解，冲调方便 （2）稳定性佳，隔夜放置，也不会改变浓稠度 （3）无色无味，与食物调制时，不会改变原口味 （4）用途广泛，可用于冷热、咸甜饮品，并可将糊状食物塑型，以方便进食，促进食欲。 （5）可冷藏，调制后，可先冷藏再烹调。,食物加稠剂配制方法,在各种液体食物中加一定量的食物加稠剂充分搅拌混合成不同黏度、不同形状的食物。 流质稠度配方：,流质稠度配方：,摄食直接训练,摄食直接训练即进食时采取的措施，包括进食体位、食物形态、食团入口位置、食团性质、一口量及进食速度和进食环境，并注意进食前后清洁口腔、排痰。,意识清醒、 全身状态稳定、

8、 能产生吞咽反射、 少量误咽能通过随意咳嗽咳出。,摄食直接训练的适应证,摄食直接训练,1、体位 （1）床上半坐卧位 （2）坐位 2、餐具的选择： 3、食物选择：柔软、密度均匀；有适当粘度；不易松散；通过口腔和咽部时容易变形；不易粘在粘膜上；还要兼顾食物的色、香、味及温度等。,1、体位,1、体位,2、餐具的选择,2、餐具的选择,2、餐具的选择,摄食直接训练,（二）喂食方法 1、食团在口中位置：进食时应把食物放在健侧舌后部或健侧颊部，这样有利于食物的吞咽。 2、一口量及进食速度： 3、代偿性吞咽：,摄食直接训练,2、一口量及进食速度： （1）一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量. 过多：食块难以通

9、过咽喉，残留在咽部会加大误咽的危险。过少：难以诱发吞咽反射，容易发生误咽。要先从少量（约1-4ml）开始，逐步增加 （2）进食速度：前一口吞咽完成后再进食下一口，避免2次食物重叠入口。,摄食直接训练,3、代偿性吞咽 定义：是在不改变患者吞咽生理情况下，改变食物通过的路径达到改善患者吞咽障碍的方法。 目的：预防废用性功能低下，改善摄食-吞咽相关器官的运动及协调动作，为经口腔摄取食物做必要的功能性准备。 适应证：中度以上的患者 仰头吞咽 点头吞咽 转头或头旋转吞咽,仰头吞咽,对于口或舌功能缺损的患者 利用重力使食团移动 对于呼吸道保护功能欠佳的患者不宜采用，因仰头时患者的喉闭合功能降低。,点头吞咽

10、,颈部后屈时会厌谷变窄，可挤出残留物，接着，做点头动作，边吞咽，可去除残留物。 对于延迟启动咽期吞咽、舌后根后缩不足、呼吸道入口闭合不足的患者是一个较好的选择。,转头或头旋转吞咽,用于单侧咽功能减退的患者,转动或倾斜颈部，会使同侧的梨状隐窝变窄，挤出残留物，同时，另一侧的梨状隐窝变浅，咽部产生高效的蠕动式运动，可去除残留物。,喂食过程中应注意的问题,1、神志不清、疲倦或不合作切勿喂食。 2、鼓励患者用健侧进食，避免残留物致误吸。 3、痰多患者，进食前应排痰后再进食。 4、有义齿的患者，进食时应戴上后再进食。 5、口腔感觉差的患者，把食物送入口时，可适当增加汤匙下压舌部的力量，有助刺激感觉。 6、耐力差患者，宜少吃多餐。,喂食过程中应注意的问题,7、如患者有认知障