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文档简介

.敬老院入住老年人综合评估表填表日期：姓名性别籍贯出生日期民族文化程度政治面貌血型身份证号联系电话原家庭住址医保卡号经济来源养老保险医疗保障情况健康状况一般差很差婚姻状况已婚未婚 离异 丧偶原居独居 孤老 与配偶居住生活自理能自理 基本能自理半能自理住情与其他监护人居住能力不能自理完全不能自理况沟通能力正常交谈经解释能听懂需反复解释听不懂也不会交谈定向能力正常 拄拐杖走 需搀扶走卧床不起 能上楼梯不能上楼梯日常生活自核头洗脸 洗头刷牙 洗脚 剃须 修指甲 洗衣洗澡：自理部分帮助全部帮助理情况穿脱衣服：自理别人备衣自己能穿部分帮助全部帮助排泄情况自理偶然排在身上知道要排，来不及上厕所完全不能自理排便饮食情况正常需帮助搅拌或粉碎吃需人喂食1 / 2.一般视力模糊基本视力情况听力情况一般听不清 全耳聋看不见记忆正常能记起 5 分钟前的事提醒后能记起5 分钟之前的事不记事能力能记起认识家人能分清早、中、晚知道自己所在方位无重大疾病高血压老年心力衰竭冠心病心律失常慢性支气管炎骨质疏松老年痴呆症糖尿病痛风 肾脏疾病患病情况肩周炎颈椎病类风湿性关节炎肝胆疾病白内肢体骨折障 青光眼失聪肿瘤肺炎其它入住称谓姓名性

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