胸痛中心核心科室培训课件(急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞);

1、第一篇急性冠脉综合征：acs,心内科 xxx 2017年9月19日,什么是acs,acute coronary syndrome 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死的一组综合征。如肌钙蛋白i明显升高，归类为i型心肌梗死。,acs包括哪些,18导联心电图,肌钙蛋白i,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,acs的病理基础 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,st段压低和/或t波倒置,st段抬高,不稳定性心绞痛 (

2、ua),st段不抬高的心肌梗死 (nstemi),st段抬高的急性心肌梗死 (stemi),纤维帽,中层,血小板聚集,纤维蛋白原激活,血小板聚集,病因与发病机制,临床表现,典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥。 症状持续1020分钟，含硝酸甘油常不能完全缓解。,主要部位 主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。,用力、劳累 情绪激动 饱餐 寒冷刺激 休克 感染,常见诱因,部分患者发病前可有 先兆,

3、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,加强媒体宣传，缩短发病至fmc的时间,疼痛,为最早出现的、最突出的症状 可向上腹部放射疑似急腹症 可向下颌、颈部、背部发射而误诊为其他疾病 院内acs：常见普外科、肝胆外科、口腔科、耳鼻喉科 少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,iii房室传导阻滞、室性逸搏心律,房室分离,ami合并室性心动过速,阵发性室性心动过速,持续性室性心动过速,心室扑动与心室颤动,病情危重的可能原因 主要为急性左心衰竭【泵衰竭】，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减

4、弱或不协调所致。 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,胸痛发作时心电图st段压低,v4、v5、v6 和、avf导联st段呈水平型下移 0.1mv,胸痛发作时心电图st段抬高,v4、v5、v6 和、avf导联st段弓背向上抬高,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,v1v6导联 广泛前壁心肌梗死,床边超声心动图,床边心超焦点式探查有助于： 1.评估左心室室壁活动异常范围 2.评估基础心脏泵血功能 3.排查心脏结构性病变及并发症 4.探查心包腔 5.大血管根部是否夹层或瘤样扩张 6.可评估室间隔运动及右室是否扩张、肺动脉收

5、缩压估测,实验室检查,血液检查： 血常规、凝血+d二聚体、肾电心肌酶 肌钙蛋白i+n-pro-bnp 免疫常规,血清心肌坏死标记物,心肌梗死诊断,典型临床表现： 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（acs）,持续st段抬高,st段不抬高,nstemi,ua,tni(tnt)不升高,stemi,tni(tnt)升高,tni(tnt)升高,危重病人特点,高龄、女性 心功能 killip 分级 iiiv级 既往心肌梗死史 房颤 前壁心肌梗死 肺部啰音 收缩压100 mmhg 糖尿病 肌钙蛋白明显升高等,grace评分背景,急性

6、冠脉综合征(acs)是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%，进行早期危险分层并针对高位患者进行早期血运重建治疗具有重要意义。 grace出自于全球急性冠脉综合征登记研究（grace）的一个衍生的acs患者风险评估工具，被esc及acc/aha指南所分别推荐，用于acs患者的危险分层，从而指导治疗决策的制定。,acs风险评估 grace评分,不同的声音,1.acs患者的院外长期风险始终被低估。 2.近期，阜外医院高润霖院士和北京大学武阳丰教授研究提出，grace风险评分明显高估了院内死亡风险，并推出适于中国人的风险兴奋模型cpacs评分。 需要注意的是 目前胸痛

7、中心系统评分仍为grace风险评分。 危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。, 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症 合并右室心梗时： 往往伴有低血压，治疗上宜扩容，并慎用利尿剂及硝酸酯类药物,心肌梗死治疗原则,治疗：基本治疗 监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 vt：利多卡因 立即iv vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常: 阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松 必要时临时心脏起搏治疗,抗休克治疗 扩容：适当加大补液

8、 合并急性右心室心肌梗死 血管活性药： 应用升压药：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。 纠正酸中毒，补液 无效时，在主动脉内气囊反搏术的支持下，即刻行急诊冠脉造影术，视病情行进一步pci术或急诊cabg,治疗二 ： 心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能,罪犯血管,再灌注的方法：,1.急诊冠脉造影+pci术 在有条件的医院可行急诊冠脉造影术（cag）： 尽早明确诊断，评估病情及风险； 尽快行 pci术开通罪犯血管（90%以上） 2.溶栓治疗 (thrombolysis therapy)： 90min血管开通率成功率53%（尿激酶），73-8

9、4%（rt-pa） 但，timi 3级血流率 仅 28%（尿激酶），54%（rt-pa）,（一）介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 1.急诊pci术通常包括 经皮腔内冠状动脉成形术（ptca）和支架（stent）植入术，必要时还包括冠脉血栓抽吸术 2.对于危重病人可争取在主动脉球囊反搏术（iabp）联合急诊pci术治疗,急诊冠脉造影术 时间1520min,是诊断冠心病的一种常用、有效的方法，作为一种安全可靠的有创诊断技术，它被称为诊断冠心病的“金标准”。 可详细了解冠脉解剖与病变，为stemi风险分层提供重要信息。 决定下一步血运重建术的策略： ptca

10、 stent 术 外科 cabg 术,急诊pci 术,1.可快速恢复timi 3级血流，成功率达90%以上，远高于静脉溶栓治疗： 53%（尿激酶），73-84%（rt-pa） ； timi 3级血流率 仅 28%（尿激酶），54%（rt-pa） 2.pci治疗时间窗宽于溶栓 3.出血并发症低，尤其明显降低脑出血并发症,（二）紧急静脉溶栓治疗,对stemi的患者，如预期fmc至pci时间延迟大于120min，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,（三）紧急cabg术,再灌注治疗后一周内,患者仍未完全脱离危险，仍随时有突发恶性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染

11、、栓塞甚至猝死等风险，需继续严密监护,警惕,（四）抗栓治疗,1.抗血小板聚集治疗 阿司匹林 替格瑞洛 氯吡格雷 血小板糖蛋白iib/iiia受体拮抗剂：纤维宁 2.抗凝 普通肝素 比伐卢定 低分子量肝素 磺达肝葵钠,（五）其他药物治疗,1.抗心肌缺血治疗 受体阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂 2.其他治疗 acei和arb 醛固酮受体拮抗剂 他汀类药物,（六）并发症及处理,1.心力衰竭 2.心原性休克 3.机械性并发症 左心室游离壁破裂 室间隔穿孔 乳头肌功能不全或断裂 4.心律失常 室性心律失常 房颤 房室传导阻滞,（七）出院前评估，二级预防和康复,出院前嘱托患者，改变不良的生活方式,高血压,饮食

12、 口味重,缺乏运动,第二篇鉴别诊断,1. 主动脉夹层,由于主动脉内膜下出血、内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。 常见病因： 高血压病 马方综合征 主动脉瓣二叶瓣畸形 血管炎性疾病：白塞病，梅毒等 妊娠,主动脉夹层的临床表现,骤然发生的剧烈疼痛，多为撕裂样 程度难以忍受，出现烦躁不安、大汗、四肢厥冷等 疼痛位置可沿着主动脉长轴蔓延 累及主动脉根部可出现主动脉瓣反流，听诊闻及杂音 双侧血压、脉搏不对等 如累及心包、颈动脉、肠系膜动脉、肾动脉，可出现相应脏器病症表现,主动脉夹层筛查量表,中度以上可疑者，首选主动脉cta检查 必要时亦可考虑行床边心超检查,主动脉夹层的分型,主动脉夹层c

13、t表现,主动脉夹层手术治疗,对于夹层累及升主动脉的情况（debakey i+ii，即standford a型）是主动脉夹层中较常见的，亦是高危的类型，需尽快心脏外科干预。 对于剩下的类型（ debakey iii，即standford b型），可考虑血管外科介入手术治疗。,2. 急性肺栓塞,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞症综合症、羊水栓塞综合症等。 其中，以肺血栓栓塞症最为常见。 深静脉血栓形成是引起肺血栓栓塞症的主要来源。 不可忽视部分肺栓塞为肿瘤性栓子脱落所致。,急性肺栓塞的临床表现,呼吸困难和气促 晕厥或意识丧失 心动过速 下肢肿胀、不对称，腓肠肌触痛 血压下降、休克提示大面积肺栓塞 症状缺乏特异性，取决于栓子大小、数量、栓塞部位及是否存在心、肺等脏器基础疾病。,心电图,心动过速 v1-v4导联及ii、iii、avf导联t波改变及st段异常改变。 右束支传导阻滞 肺性p波及电轴右偏等改变 仅部分患者可见典型的s-i