护理部对各科室督导检查内容

1、医务科对各科室工作督导检查医务科对各科室工作督导检查医务科对各科室工作督导检查、总结反馈及改进措施科室： 时间：督导检查总结反馈情况(存在问题)内容改进措施科室负责人签字：各科室护理组督导检查汇总护理组督导检查汇总临床科室神经内科：一、现场查看：1、身份识别制度的正确执行情况：（1）意识障碍病人未佩戴腕带。（2）腕带佩戴时间长病人信息模糊。2、晨交班：床头交接班：对病人病情交接时未抓住重点，责任护士与夜班护士床头交接站位不正确。 3、手卫生执行情况：手卫生执行不到位，多重耐药菌感染病人体温计未做到专人使用，翻身后未进行手消毒，没有做好床边隔离。二、现场访谈：护士：1、对皮肤压疮评估单风险程度评

2、价标准掌握欠缺。2、提问护士不良事件讨论发言的内容不知晓。护士长：护理工作中长期规划、年度计划回答不全面。三、追踪检查：1、绩效考核方面：意见本上表扬的护士未进行绩效考核。2、晨间护理不到位：病房杂乱（有自家带的被子），床单不平整有纸屑。3、微波炉缺少温馨提示。4、瘫痪的病人翻身卡上无记录。5、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值，新入院头晕待查病人未进行防跌倒坠床评分。五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：护士仪表不整洁，例如护士发卡（花色多样）、上衣口袋装笔、胸牌、袜子颜色不统一。2.床旁查看：基础护理不扎实，有依赖于病人家属现象。3.出院病人回访分析：出院电话随访记录本每月

3、未总结。4、皮肤压疮评估单及坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。骨二科：一、现场查看：1、护士换液体未使用两种以上身份识别方法。2、个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒。二、现场访谈：访谈护士长：医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面。三、追踪检查：1、微波炉缺少温馨提示。2、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值。四、现场模拟：对微量泵、监护仪的保养及出现故障如何处理护士掌握欠缺。五、卫生厅检查反馈问题复查：1.出院病人回访分析：出院电话随访记录内容填写不全，总结的内容过于简单。2、抽查护士：手术室与病房的转交接程序掌握欠缺。3、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。4、输血记录单眉栏未填写。消化科

4、：一、现场查看：手卫生执行不到位（护士扫床时未做到每扫完一床一消毒手）二、现场模拟及追踪检查：抽查护士输血流程回答不全面。三、卫生厅检查反馈问题复查：1、对各类标识使用护士未掌握（如急诊科送往科室的病人红三角、黄三角代表什么护士不知晓）。2、出院电话随访记录本10月份未汇总，已总结的内容过于简单。呼吸科：一、现场查看：护士打针时未使用两种以上身份识别方法。二、现场访谈：个别护士对皮肤压疮、跌倒、坠床分值掌握欠缺。三、现场模拟及追踪检查：1、对无创呼吸机使用时突然停电的处理护士掌握欠缺。四、卫生厅检查反馈问题复查：1、地震时如何转运病人掌握欠缺。2、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。内分泌科：一、现

5、场访谈：护士对皮肤压疮、跌倒、坠床危险程度分值掌握欠缺。二、现场模拟：注射泵意外故障如何处理掌握欠缺。三、追踪检查：1、提问护士不良事件讨论发言的内容回答欠缺。2、护理不良事件未进行年度汇总。3、应急演练记录内容太少，抽查护士应急演练的内容回答不全面。4、护理人员信息一览表排版不合适。五、卫生厅检查反馈问题复查：1.地震时如何转运病人掌握欠缺。2、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。心内科：一、现场查看：晨交班：1、听取晨会交班，护士交班语速过快。2、参加床头交接班，护士进入病房时的顺序不正确。3、床头交接班时夜班护士仅与责任组长进行交接，未直接与责任护士交接。二、现场模拟：护理人员应急能力：护士对

6、输血反应应急预案，未按资料内容回答。三、现场访谈：护士长对当日本科的床护比例不知晓。四、追踪检查：卧床病人防压疮措施落实不到位，未及时建立翻身卡。五、卫生厅检查反馈问题复查：1、护理人员仪表符合规范。2、未安置病人的空床床头安全警示标识已取消。3、科室护理人员对患者风险评估表具体内容及评价标准已掌握。4、住院患者外出检查仍有患者家属陪检现象。5、对各类仪器未定期进行校验，无相关记录及效验合格标识。6、监护室病人有患者家属承担部分生活护理。肿瘤科：一、现场查看；身份识别：1、药物过敏无腕带标识。2、患者身份识别不规范只用一种识别方法（姓名）。3、科室未建立患者转交接记录本。手卫生执行情况：操作前

7、后未落实手卫生。二、现场模拟：护理人员应急能力：1、应急演练和培训记录无标题。2、护士对防跌倒、防坠床、标本采集错误应急预案，掌握不确切。三、现场访谈：1、护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全。2、对护理工作中长期规划掌握不全面。四、追踪检查：跌倒坠床、皮肤压疮：护士对防跌倒/坠床评分标准及评分时限不知晓。五、卫生厅检查反馈问题复查：护士的仪表未落实，仍有穿高领毛衣现象。感染科：一、现场查看手卫生执行情况：操作前后未落实手卫生。二、现场模拟：护理人员应急能力：1、应急演练和培训记录无标题。2、护士对发生火灾、标本采集错误应急预案流程，未按资料内容回答。三、现场访谈：护士长对护理

8、工作中长期规划回答不全面。四、追踪检查：跌倒坠床、皮肤压疮：护士对防跌倒/坠床、防压疮评分内容和评价标准知晓率低。儿科二病区：一、现场查看身份识别：1、病重患儿腕带佩戴不正确。2、未使用防坠床警示标识。3、手卫生执行不到位。4、病重患儿基础护理落实不到位，皮肤不洁净。二、现场模拟：护理人员应急能力：1、护士对发生火灾时应急预案掌握不全面。2、应急预案演练培训记录护士签名不规范（签名需手写）。三、现场访谈：护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全面。四、追踪检查：跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒/坠床事件讨论内容，知晓率较低；对皮肤压疮评分标准及防跌倒/坠床评分标准不知晓。儿科一病区：

9、一、现场查看身份识别：1、两个患儿在同一蓝光箱内进行治疗存在安全隐患。（新生儿腕带易脱落）2、科室未建立转交接记录本。二、现场模拟：护理人员应急能力：护士对应急预案演练（窒息）流程、标本采集错误应急流程，未按资料内容回答。三、追踪检查：跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒/坠床事件讨论内容，知晓率较低；对皮肤压疮评分标准及防跌倒/坠床评分标准不知晓。五、卫生厅检查反馈问题复查：1、新生儿监护病房未将隔离室与配奶间重新布局。2、新生儿病区所有护士未取得专科护士资质。3、科室无针对高压氧操作护士进行特殊岗位培训的记录。普外科一、现场查看：身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行

10、双人核对；二、现场模拟：护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用三、现场访谈：护士长对当日本科的床护比例不知晓四、追踪检查：跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒坠床、皮肤压疮的风险程度的评价标准未掌握五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：工作服衣袖有粘贴胶布2.床旁查看：外出检查有家属陪同检查现象3.出院病人回访分析：未做分析汇总4.科室病历抽查：皮试结果未双签字5.化疗药物管理使用：手套戴法错误，配药后医疗垃圾处置方法不正确6.毒麻药物管理：毒麻药品柜钥匙一把护士长管理另一把钥匙未按规定班班交班妇产科一、现场查看：1.身份识别：（1）身份识别制度落实不到位：

11、患者将腕带自行去掉（16床，逯勤惠）；手术病人无腕带（36，汪莹）（2）护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对二、现场模拟：护理人员对突发紧急情况的应急处置：（1）护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳，未正确叙述火情的判断（2）护理人员灭火器使用方法不正确三、现场访谈：护士长对当日本科的床护比例不知晓四、追踪检查跌倒坠床、皮肤压疮：护理人员对皮肤压疮评估标准未掌握五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：工作服上衣口袋内有棉签，工作牌背面凌乱2.床旁查看：外出检查有家属陪同检查现象3.出院病人回访分析：未做分析汇总4.科室病历抽查：皮试结果未双人签字5.化疗药物管理使

12、用：无化疗药物使用6.毒麻药物管理：毒麻药品柜只有一把钥匙，且未按规定班班交班胸外科一、现场查看：1.身份识别：（1）身份识别制度落实不到位：病人一览表上（36床阮成兴；6床白小爱）有特殊感染标识，患者未按规定佩戴腕带，患者自ICU转入科室后未及时更换腕带信息（6床，白小爱）（2）护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对且腕带颜色使用错误2.晨交班：护理人员站位正确，手卫生执行情况良好，责任护士床头交接落实情况较好，护士长能够正确点评3.转科登记记录本有漏项二、现场模拟：护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用三、现场访谈：护士长对当日本

13、科的床护比例不知晓四、追踪检查：跌倒坠床、皮肤压疮：（1）皮肤压疮记录表填写不全：无入院时间，无压疮上报时间，无护理措施（36阮成兴），（2）跌倒坠床评估记录单未按时复评（39张际钰）五、卫生厅检查反馈问题复查：1护理人员仪表：工作服口袋物品过多，工作人员鞋袜颜色杂乱2.出院病人回访分析：按时进行分析记录3.科室病例抽查：皮试未双签字4.化疗药物管理使用：使用化疗药物后防护不到位5.毒麻药物管理：钥匙未按规定配备两边，只有一把钥匙存放于护士办公司抽屉内五官泌尿科一、现场查看：1.身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对2.转科登记记录本有漏项二、现场模拟：护理

14、人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用三、现场访谈：护士长对病区核定床护比及当日本科的床护比例不知晓四、追踪检查：跌倒坠床、皮肤压疮：跌倒坠床评估单记录有漏项（8床陈月）五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：工作服口袋物品过多，护理人员未按规定着装（穿高领毛衣），工作胸牌佩戴位置不规范（工作牌夹在衣领上）2.床旁查看：手术后患者对护理级别不知晓3.出院病人回访分析：未做分析汇总4.科室病例抽查：皮试未双签字（41床宋宇枫）5.化疗药物管理使用：无化疗药物使用6.毒麻药物管理：毒麻药物管理使用规范中哈医科一、现场查看：身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度

15、，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对二、现场模拟：护理人员对突发紧急情况的应急处置：护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳三、现场访谈：护士长对病区核定床护比及当日本科的床护比例不知晓四、现场追踪：科室无进行跌倒坠床、皮肤压疮评估的患者及记录五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：护理人员仪表着装较好2.出院病人回访分析：未做分析汇总3.科室病历抽查：科室病历抽查无问题4.化疗药物管理使用：无化疗药物使用5.毒麻药物管理：科室无毒麻药物特殊科室：急诊科：一、现场查看：1、医护交班不统一（四个清创缝合的病人护士未交班）。2、无高危药品目录。二、现场访谈：护士对本科室上月三基考核项目及考核分数不知晓

16、。三、现场模拟：1、对批量伤病人如何处理护士掌握欠缺。2、护士对除颤仪的操作规程不熟练。四、追踪检查：1、病情危重的病人护士交班本未进行交班。2、危重病人医护交接单内容填写不全。3、转科登记本有涂改现象。五、卫生厅检查反馈问题复查：个别护士对无名氏患者身份识别掌握欠缺。门诊：一、现场查看：1、护士打针时未使用两种以上身份识别方法。2、开启的生理盐水，未写开启时间及贴瓶口贴。3、无菌操作不规范。二、追踪检查：医用废弃物未及时分类处理。供应室：一、现场查看库房内物质过多。二、现场模拟：护理人员应急能力：护士对发生火灾时的应急预案未按资料回答。三、现场访谈：护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程

17、序回答不全面。四、卫生厅检查反馈问题复查：1、包装区无分区标识。2、器械包从包装区运送至消毒间时地面未标出行走路线。3、领取的物品和报损的物品未建立记录。透析室：一、现场查看1、床单位管理不规范，使用病人的被服。2、病人家属未穿鞋套进入透析大厅。二、现场模拟：护理人员应急能力：1、护士对发生火灾时的应急预案未按资料回答。2、应急班无标识。三、卫生厅检查反馈问题复查：1、透析室工作人员无专科资质证明。2、止血带应交供应室统一清洗、消毒。手术室一、现场查看：1.手术室布局2.查看当日排班表，手术护理人员与手术护理间之比达到3:13.术前患者手术部位标识情况落实较差二、现场模拟：护理人员应急能力：护

18、理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用三、追踪检查：（1）手术病人交接记录单中手术室工作人员未签名；（2）手术清点单中患者出室时间与麻醉手术结束时间不符，出室时间提前；（3）手术清点单中患者出室时间与手术科室接病人时间为同一时间，与实际工作流程不符四、卫生厅检查反馈问题复查：1.标本转交接流程设置合理，标本交接记录本重新制定，签字规范2.无手术准备间；3.无菌物品、一次性物品未分区放置4.手术病人访视单未做汇总分析ICU：一、现场查看:1.查看当日排班表护理人数与床位数达到3:12.查看储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范落实情况：无储备药品管理制度3.身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对且腕带颜色错误4.危重患者转交接记录单有漏项二、现场模拟：护理人员对突发紧急情况的应急处置：（1）护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳，