急救质量.pptx

1、严重创伤患者救治质量的控制与改进,随着经济社会的发展，创伤已成为威胁人类健康主要问题，全球范围内每年500万人死于创伤。 WHO预计到2020年 这一数字将有可能增长至800万 目前创伤是我国45岁以下人群第一死因。创伤的救治显得尤为重要。,院前救治水平受救治体系、人员素质、交通状况、现场救援等因素限制 就现阶段而言，加强院内紧急救治质量的控制与改进，是提高患者的生存率，降低致死、致残率的有效途径。现在结合国内外创伤急救进展和我急救中心经验，阐述严重创伤救治的院内紧急救治质量控制。,1、救治理念的转变 2、院内评估 3、救治的策略及质量控制 4、结论,评估方法,评估质量,时间策略,损害控制,质

2、量控制,死亡高峰的理论,多发伤院内救治,液体复苏及损伤控制手术,1 严重创伤救治理念转变 1.1创伤死亡高峰,20世纪80年代初期Trunkey等研究发现，创伤死亡曲线的3个峰，第1高峰见于伤后1h内(约占45)，第2高峰见于伤后数小时内(约占35)，第3高峰常在伤后l4周内(约占20)。 2004年Demetriades等分析了4151例创伤死亡患者数据， 未能见到这种3峰曲线。,1 严重创伤救治理念转变,随着创伤救治体系和技术的进展，使得处于第二、三峰中的可防止死亡者得以生存，死亡率下降， 发达国家死亡时间曲线由3峰转变为单峰，然而我国创伤死亡模式仍然表现为3峰曲线。 第2、3峰，从时间来

3、看，主要为院内救治期。因此通过普及先进技术、合理的救治策略、手段，严格的质量控制，减少创伤患者死亡率。,1 严重创伤救治理念转变 1.2多发生的救治,多发伤的概念：同一致伤因素 2处或以上创伤 严重创伤中多发伤是最常见的，死亡率远高于单发伤。对多发伤的评估 多发伤院内评估，多采用AIS-ISS评分。ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和 ISS16严重多发伤，ISS50分者病死率很高，75分者极少存活,1 严重创伤救治理念转变,ISS区域 损 伤 AIS编码 最高AIS分值 AIS分值平方 头 脑干挫伤 140204. 5 5 25 /颈部 大脑挫伤 140602. 3 面部

4、鼻骨开放性骨折 251002. 2 2 胸部 右侧第8、9肋骨骨折 450202. 2 2 腹部 肝实质破裂 541826. 4 4 16 /盆腔 脾门撕裂 544226. 4 四肢 右胫骨开放性骨折 854222. 3 3 9 /骨盆 右腓固开放性骨折 854442. 2 体表 头皮裂伤， 110604. 2 2 该患者ISS值=25+16+9=50分,上肢尺骨粉碎骨折AIS为：7 5 32 04. 3 胸部乳房撕脱伤AIS为：4 1 10 00. 2,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,头1、面2、颈3、胸4、腹5、

5、脊柱6、上肢7、下肢8、未特别指明的部位9,.,全区域1、血管2、神经3、器官(包括肌肉/韧带)4、骨骼(包括关节)5、头-意识丧失(LOS)6,（0299）：该区各个器官按照英文名词的第一个字母排序。,代表具体的损伤程度、类型或性质。,轻伤1、中度伤2、较严重伤3、严重伤4、危重伤5、极重伤6,AIS-90版,身体区域,解剖结构类别,具体的解剖结构,特殊性质的损伤,损伤程度,A I S分值,1,2,3,4,5,6,7,.,损伤定位编码,损伤原因编码,8 9,10 11,12 13,14 15,AIS-2005版,L1：表示损伤 部位方位,L2：表示损伤 部位特征,表示损伤本质 0：非故意损伤

6、 1：故意损伤,表示损伤 具体原因,用于特殊情况,AIS2005版应用,右额部头皮轻度浅表裂伤的完整AIS编码是: 1 1 06 02 . 1 1051 0286 蓝色字体编码 红色字体编码,第1位 1表示: 头部,第2位 1表示: 全区域,第5、6位 02表示: 损伤程度轻微,第3、4位 06表示: 裂伤,第7位 1表示: 轻度损伤,第1、2位 10表示: 前方/额部,第3、4位 51表示: 头皮,第5位 0表示: 非故意伤,第6、7位 28表示: 交通伤中的轿车后排中间,第8位 6表示: 幼儿座椅，面朝后方,AIS-90版编码,AIS-2005版编码,1 严重创伤救治理念转变,ISS可预测

7、伤员的存活概率，适合多发伤的伤情评估、预测预后，是迄今为止应用最广的院内创伤评分系统。 1、其局限性 解剖学创伤评价体系，没有考虑生理、年龄、体质等因素 对创伤和预后的影响， 不能反映分值相同但伤情不同的实际差异及腹部多脏器伤、 多发性骨折的伤情 不能反映同一区域单一伤与多发伤的区别 2、多发伤更强调的是多处损伤病理生理的叠加效应。,1 严重创伤救治理念转变,由于多发伤救治涉及多部位、多学科，这与现代医学的专科化、专病化趋势产生了明显的矛盾。我中心采用多学科专家会诊、会商的方法对多发伤患者伤情进行评估。 多学科组成：以急诊科为主导，由脑外、胸普外、骨科、内科等多学科组成的 方法：1、急诊科医生

8、首诊伤者，初步判定病情。,1 严重创伤救治理念转变,2、立即请有关各科专家会诊，多科专家联合紧急会诊、会商评估危险因素及致命损伤，确认那些部位需立即进行确定性手术， 3、多学科会诊给出确方案定后，急诊科快速进行术前准备。多学科专家会诊评估，是我急救中心处理多发伤的急救模式。 各学科组成急救团队是急救的需要。,1 严重创伤救治理念转变,1.3严重创伤控制性液体复苏及损伤控制性手术 1、在创伤患者中液体复苏，显得尤为重要，在1994年 Bickell等13对598 名躯干穿透伤患者进行研究， 分为延迟复苏组和立即复苏组 2、延迟复苏组和立即复苏组的生存率分别为70%和62%，,1 严重创伤救治理念

9、转变 1.3严重创伤控制性液体复苏及损伤控制性手术,3、发生并发症( 包括ARDS、 脓毒血症、急性肾衰竭、凝血功能障碍、伤口感染和肺部感染等) 的概率分别为23%和30%， 4、延迟复苏组的住院时间更短，但两组患者的术中失血总量和术中输液 输血总量无明显差异。是延迟复苏还是立即复苏仍需进一步探讨,1 严重创伤救治理念转变1.3严重创伤控制性液体复苏及损伤控制性手术,5、我们的做法是休克代偿期患者在急诊科只给与必须的药物治疗，同时根据血压控制液体量（收缩压80-90mmHg）待到手术室止血同时给予充分输液（输血）。 6、休克失代偿期患者，在急诊科给与输液（输血），并且按照限制性液体复苏理念进行

10、，因为活动性出血控制前积极进行液体复苏会增加出血量和病死率 7、患者必须手术止血，此类患者采用损伤控制性手术，,1 严重创伤救治理念转变 1.3严重创伤控制性液体复苏及损伤控制性手术,8、其方法是采用快捷 简单的操作 及时控制伤情的进一步恶化 保留进一步处理的条件 使患者获得复苏的时间 有机会再进行完整 合理的再次或分期手术 9、根据多学科专家会商结果认为非手术不能救命的，应立即进行手术。术中尽量缩短时间。急诊手术可能会“雪上加霜”的，先收住院监护治疗，可待稳定后实施确定性手术。 10、紧急处理“致命”伤，是急诊急救的治疗原则。,2 严重创伤院内评估方法及质量控制,严重、多发创伤由于伤情随时间

11、而显著变化，故称为“时间敏感性疾病”关键是尽快稳定生命体征，快速对伤情进行评判，确定治疗的先后顺序，所以与其他疾病的“诊断”不同，创伤称为“伤情评估”。,2 严重创伤院内评估方法及质量控制 2.1伤情评估策略,(1)初次评估:接诊患者到专家会诊阶段，其工作主要由急诊医生完成，在急诊值班主任指挥下，遵循“CRASH PLAN”检查诊断顺序。 C即Circulation，主要指心血管系统，如血压、脉搏、心率等， R即Respiration主要指评估胸部伤情及呼吸系统功能， A即 Abdomen主要指腹部的检查。 S即Spine指脊柱的检诊， 注意有无脊柱畸形、压痛、叩痛及四肢感觉、运动是否有障碍，

12、,2 严重创伤院内评估方法及质量控制 2.1伤情评估策略,H即Head指头部的检查，注意检查头部有无伤口、肿胀、畸形等，观察意识，瞳孔，四肢肌力、病理反射，如有意识障碍 P即Pelvis 指骨盆的检查， L即Limbs指肢体的检查、诊断。除进行视、触、动、量等检查， A即Arteries主要指外周动脉的检查，根据肢体的温度等情况， N即Nerves指神经系统的检诊重点在于检查四肢和躯体的感觉、运动。,2 严重创伤院内评估方法及质量控制 2.1伤情评估策略,(2)多学科专家会商评估:急诊科完成上述检查后，请相关学科专家来急诊紧急会商、会诊，决定哪些部位需紧急手术，哪些部位的手术可待病情稳定后择期

13、实施。然后急诊医生紧急安排手术。 多学科评估能够避免单一学科引起的遗漏，能够保证上着能够得到最优的治疗方案。,2 严重创伤院内评估方法及质量控制 2.1伤情评估策略,（3）术后再次评估，手术后的重症监护阶段，术后患者恢复情况，寻找治疗、复苏无明显效果的原因， 开胸、开腹术后有无活动出血。腹膜后血肿，骨盆骨折等情况术前未发现。水电、酸碱平衡问题。 进一步检查，明确诊断，及时处理。 对于术后病情明显好转，其他部位还需再次手术的，通过评估确定手术方案及手术日期，初步判断预后。,2 严重创伤院内评估方法及质量控制 2.2院内伤情评估质量控制,评估遵循快速、高效、准确的伤情评估。“既快又好” (1)时间

14、要求，急诊医生电话通知相关专家，要求10分钟内达到急诊科，评估时间应在5-10钟内完成确定性手术的决策。 (2)质量要求，伤情评估做到既快又准，不能由于评估准确拖延时间，也不能只赶时间，使评估的准确性下降。要求“致命伤”无一遗漏，并立即决定手术方式、方法，“非致命”的根据情况待病情稳定后，根据再次评估结果，确定手术时间。,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制,时间是创伤救治的灵魂， 大量临床实践表明， 创伤发生后1 h患者若能得到及时、 有效的救治， 不仅能大幅度减少创伤患者的早期死亡， 也能明显降低创伤后脓毒症和感染发生率，明显提高患者生存率和减少并发症发生率； 因此创伤发生后第1小时

15、又被称为 “黄金1小时”,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制 3.1时间策略,速度是创伤救治的灵魂，黄金小时的概念， (1)减少急诊滞留时间： 建立创伤“急诊绿色通道”医生遵循“CRASH PLAN”检查诊断顺序快速查体，急诊医生完成气管插管。各科通力协作，保证伤者优先检查。会诊确认立即进行手术部位， 急诊科和辅助检查科室距离很近，床头检查。,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制,(2)手术中时间，严重创伤救治实施损伤控制性手术，止血为早期救命手术第一要务，当然如果伤情较轻。应该一次完成各种损伤的确定性处理， (3)复苏时间，术前急诊复苏采取限制新液体复苏，术后ICU复苏到达终点

16、的时间应在2 d以内。ICU 复苏的主要内容是快速纠正致死三联征。,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制 3.2损害控制,损害控制（damage contorl）是一种策略， 严重创伤后易出现严重生理功能紊乱， 主要表现为代谢性酸中毒、 低体温、 凝血功能障碍的“致死性三联征”（lethal triad of death）。此时进行长时间或过分的手术对患者来说后果是严重的，极有可能造成术中或术后迅速死亡。 主要注重保护患者基本生理功能和纠正不断恶化的内环境紊乱,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制 3.2损害控制,涂杳然等对60名创伤患者研究发现 因此在合适的时间内进行合理的手术显

17、得尤为重要。 手术只是整个救治过程的一个部分或开端， 而不是全部或终结。 因此不合适的、 患者机体无法承受的手术会必然加速患者死亡。,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制,我们做法致命伤紧急处理，非致命根据情况择期处理。如：硬膜外血肿合并脑疝，并且还有闭合四肢骨折，无神经受损症状，采取先开颅减压清血肿，四肢行外固定。择期行四肢手术，开放性的行外架固定，清创，快速结束手术。脑出血合并脑疝同时有腹腔脏器出血，同时进行手术。 目的是缩短手术时间，减少不必要手术伤害。 损害控制不单指手术控制，而且扩展到限制性液体复苏、损害控制性麻醉、控制性机械通气等。所以损害控制不仅仅是急诊医师，也是麻醉和重症

18、监护科医师应贯彻的策略，尤其是涉及到多学科的多发伤的损害问题。,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制 3.3院内紧急救治质量控制,其质量控制包括以下两个方面：(1)时间指标：黄金小时的概念要求，努力缩短受伤到确定性手术的时间。我中心根据创伤救治的要求制定了一系列规章制度：保证“急救绿色通道”畅通，保障急救需要，缩短急诊滞留时间， 根据我中心2010-2011年回顾性统计314例严重创伤患者发现,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制,（2）质量指标：努力降低创伤可预防性死亡的死亡率， 什么是创伤可预防性死亡？ 创伤可预防性死亡 创伤潜在可预防性死亡 创伤不可预防性死亡,根据世界卫生组织(WHO)指南推荐，创伤死亡划分,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制,创伤可预防性死亡应具备以下条件： 创伤本身(解剖损伤)是非致命的； 如果采取合理的创伤救治流程，死亡是可以避免的； 实际操作过程中偏离了相应的创伤救治规范，直接或间接地引起了创伤患者的死亡,3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制,创伤潜在可预防性死亡应具备以下条件： 创伤严重程度(解剖损伤)是严重的，但是是非致命的