第七章肺结核第九版内科学呼吸.pptx

1、,作者 : 瞿介明,单位 : 上海交通大学医学院附属瑞金医院,第七章,肺结核,重点难点,肺结核的发生和发展，诊断及鉴别诊断要点，常用抗结核药物及化疗方案，大咯血的处理,肺结核与变态反应和免疫的关系，X线特点及与病理变化的关系，病原检查方法及临床重要性，抗结核的治疗原则和方法,结核菌素试验，卡介苗接种及结核病控制策略与措施,结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见。由于HIV感染的流行、耐药结核分枝杆菌感染的增多、人口增长、移民及重视不够等因素，结核病疫情有回升趋势,内科学（第9版）,概述,显微镜下的结核菌,荧光显微镜下的结核菌,结核分枝杆菌分型及生物学特征,内科学（第9版）,病因

2、与发病机制,主要致病菌为人型结核分枝杆菌 抗酸染色阳性 生长缓慢（28周） 抵抗力强,感染途径以呼吸道传染为主 易感人群:机体自然抵抗力下降或缺乏获得性特异性抵抗力的人群易感性较强,结核病的发生与发展,内科学（第9版）,病因与发病机制,原发感染 结核病免疫与迟发性变态反应 继发性肺结核,结核病的基本病理变化包括炎性渗出、增生和干酪样坏死,内科学（第9版）,病理,渗出为主的病变：结核性炎症初期或病变恶化复发时 增生为主的病变：多发生在菌量少、机体免疫力占优势时 变质为主的病变：多发生在菌量多、机体抵抗力降低、变态反应强烈时,内科学（第9版）,临床表现,低热 乏力 盗汗 食欲减退 消瘦 呼吸系症状

3、：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,症状,体征,多数无异常体征 典型者局部少量湿啰音、叩诊略浊,内科学（第9版）,辅助检查,痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核的主要方法 影像学检查 胸部平片：是诊断肺结核的重要方法，包括可以发现早期轻微的结核病变 胸部CT：有助于发现隐藏部位或微小病变，显示纵隔淋巴结情况 纤维支气管镜：用于支气管结核和淋巴结支气管瘘诊断，可以取组织病理活检或冲洗物培养,实验室及其他检查,内科学（第9版）,辅助检查,结核菌素试验：检查结核分枝杆菌感染，而非确诊结核病 方法：左前臂皮内，4872小时观察结果，测量硬结直径 结果判断：5mm以下（-） 59mm（+） 1019mm（+） 20mm

4、或有水泡坏死者（+）,实验室及其他检查,内科学（第9版）,诊断流程,早期发现可疑病人 明确肺部病灶是否为结核 判断病变有无活动性 有无排菌 是否耐药 明确初、复治,原发型肺结核,内科学（第9版）,分类,血行播散型肺结核,继发型肺结核,结核性胸膜炎,菌阴肺结核,其他肺外结核,原发综合征示意图,急性粟粒型肺结核胸片表现,内科学（第9版）,分类,符合下列16条中3项或78条中的任何一项即可诊断菌阴肺结核 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 抗结核治疗有效 临床可排除其他非结核性肺部疾病 PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核杆菌PCR或探针检测阳性 肺外组织病理证实结核病变 BAL 液中检

5、出抗酸分枝杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变,内科学（第9版）,七、诊断与鉴别诊断,记录方式,按结核病分类、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写,鉴别诊断,肺炎 COPD 支气管扩张 肺癌 肺脓肿 肺门或纵隔病变,内科学（第9版）,治疗,原则,早期 规律 全程 适量 联合,内科学（第9版）,治疗,主要抗结核药物,注：*体重50kg用0.45g，50kg用0.6g；S、Z、Th用量亦按体重调节老年人每次用0.75g*前2个月25mg/kg*每日分2次服用（其他药物为每日1次）,内科学（第9版）,治疗,给药方法,标准方案,短程化疗：两个或以上杀菌剂可缩短疗程至6个月 间歇用药：INH、RF

6、P和EMB可隔日或每周3次给药 两阶段给药：强化期和巩固期,初治涂阳：2HRZE/4HR；或2H3R3Z3E3/4H3R3 初治涂阴：2HRZ/4HR；或2H3R3Z3/4H3R3 复治涂阳：2HRZES/46HRE；或2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,内科学（第9版）,治疗,耐多药肺结核的治疗,选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物 强化期最好5种药物，巩固期至少3种药物 疗程要长，痰菌转阴后需继续用药1824个月 注意交叉耐药,内科学（第9版）,治疗,其他治疗,对症治疗 咯血治疗 糖皮质激素 外科手术治疗,内科学（第9版）,结核病控制策略与措施,全程督导化学治疗 病例报告和转诊 病例登记和管理 卡介苗接种 预防性化学治疗,肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病 临床上可分为原发性和继发性两大类 通常起病缓渐，轻者可无明显自觉症状。全身毒性症状可有低热（可伴盗汗）、