北京朝阳医院依托咪酯应用小结.ppt

1、依托咪酯应用体会,北京朝阳医院 麻醉科,传统优势,对心血管的影响最小 特别适用于 血流动力学不稳 呼吸功能受损 颅内压增高 有显著心血管危险的患者,适合持续输注（或靶控输注）,安全：治疗指数（LD50/ED50）大,Anaesth,1984,56(6)617,高效,1,12倍,1.8倍,起效快 T1/2Ke0=0.693/Ke0,苏醒快,T1/2 CS,依托咪酯的临床应用现状,我国有近千万例患者用依托咪酯进行麻醉诱导 近5万例患者用依托咪酯进行麻醉维持 患者人群包括从2周大的小儿到近百岁的老人 手术类型包括肿瘤切除和体外循环心外手术,依托咪酯（福尔利）TCI多中心观察,目的：观察依托咪酯TCI

2、维持麻醉（与作为经典的 丙泊酚TCI对照）的临床效果 意义：意识消失/恢复血浆和效应室浓度 苏醒效应室浓度和时间 BIS与效应和血药浓度的关系 推算维持麻醉的剂量和给药速度 使麻醉诱导和维持个体化,北京多中心临床对照,首都医科大学附属北京朝阳医院 首都医科大学附属北京友谊医院 首都医科大学附属北京宣武医院 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京安贞医院 解放军总医院 卫生部北京医院 北京积水潭医院,入选标准 年龄18-65岁 普外科、妇科、骨科、泌尿科、五官科手术 非急诊住院病人，体重在标准体重15% ASA分级为III级 手术时间持续1-3小时 术前肝、肾功能正常 既往无异常手术

3、麻醉历史,TCI麻醉模式和常用药物,诱导：入室静注咪唑安定0.03mg/kg 诱导前：舒芬太尼0.4g/kg 依托咪酯（Arden）：效应室0.5-0.6g/ml 药效达峰后气管插管 维持：以BIS维持在40-60为依托咪酯/丙泊酚反馈调节标准 依托咪酯效应室0.3-0.4g/ml 瑞芬太尼 0.1-1g/kg/min持续泵注 缝皮时予舒芬太尼0.1g/kg静推 逐渐调低依托咪酯靶浓度和瑞芬太尼的速度至停药 常规给予止吐药物 常规给予肌松拮抗剂后气管拔管,效应室浓度(g/ml)： 意识消失 切皮 平均维持 手术结束 苏醒 E 0.500.220.550.190.280.110.370.200.

4、160.09 (n=123) P 2.560.46 2.900.371.690.532.160.751.170.52 (n=121) 各时点BIS： 意识消失气管插管手术结束苏醒 E 66.214.6 45.17.3 53.910.4 77.19.2 (n=123) P 65.313.1 48.28.0 58.38.5 77.66.8 (n=121),依托咪酯/丙泊酚TCI麻醉血流动力学对照,体会,麻醉诱导：平稳、无肌颤、注射痛低 LOC效应室浓度0.5（0.22）g/ml 维持：循环更稳定 用血管活性药明显少 (E:5.7% vs. p:15.7%) 术中BIS平稳 血流动力学变化在临床允许

5、正常范围 依托咪酯 30mg/hr左右 镇痛药用量大:0.24g/kg/min（E）vs.0.19g/kg/min(P) 恢复:苏醒时间-10min左右无差异;BIS-临床差异不大 质量有差别: 中重度恶心呕吐 5.7%(E) vs. 0%(P) 术后躁动 25.2%(E) vs.4.96%(P) 中期总结后减少/各中心差别较大 3h内TIVA是安全可行的,恒速维持速度,依托咪酯人均用药总量： 94.7040.27 mg (15.5g/kg/min) 国外文献 10g/kg/min 体会 ： 10-15 g/kg/min,妇科无痛间断推注,先滴注舒芬太尼 0.1- 0.2g/kg（5-10 g

6、） 再缓推依托咪酯 0.2mg/kg （据情适当追加） 体会： 无体动、循环稳定、无需辅助呼吸,主要副作用,注射部位疼痛 浅表性血栓性静脉炎 肌阵挛 恶心、呕吐 肾上腺皮质抑制,体会,剂型 福尔利-脂肪乳剂 伍用小剂量咪唑安定、阿片药 激素类、止吐药 最大限度降低总量,呈剂量依赖性、可逆性抑制11-羟化酶，也轻度抑制11-羟化酶，从而抑制皮质类固醇与盐皮质激素的合成,健康成人外周小手术：诱导剂量后血浆皮质醇水平略低于硫喷妥钠组，但仍在正常范围 骨科手术：诱导后静脉持续用药（平均总量68mg）术后皮质醇水平与咪达唑仑组无显著差别 全凭静脉麻醉下的CPB冠状动脉旁路术：依托咪酯/芬太尼（平均87m

7、g）组皮质醇等于或高于咪达唑仑/芬太尼组 血管、胸内、腹腔内以及腹膜后等高应激手术：诱导剂量依托咪酯组与硫喷妥钠组的肾上腺皮质功能指数和围手术期后果无差别 重症患者使用依托咪酯应全面考虑，而不应仅考虑肾上腺皮质功能抑制的可能性，因当类固醇供应充足的时候，这并不是一个重要因素。 Decreases endogenous cortisol and aldosterone production/release (reversible and concentration dependent manner) return to normal in 24 hours,Miller Anesthesia （6th ed, 2005:354）,诱导剂量短暂性抑制肾上腺皮质功能并不具有临床意义 数百万例无一例不良临床后果的报道 诱导剂量后，皮质醇水平仍在正常低限范围；肾上腺皮质功能抑制只是一种较短暂的现象 高度应激性重大手术能克服依托咪酯引起的短暂性肾上腺皮质功能抑制,华西医大“依托咪酯全身麻醉维持对肾上腺皮质功能影响是否造成不