第一章 腹膜的应用解剖与生理

1、 第一章 腹膜的应用解剖与生理一腹膜的组织结构：由一层浆膜构成，由内皮细胞+弹力纤维组成。二腹膜的分布：上起膈肌下面，下上骨盆内面，衬附在腹腔内面及覆盖在脏器表面的浆膜层。三分类（一）壁层腹膜：覆盖在盆腹腔内面的浆膜层。（二）脏层腹膜：从壁层腹膜移行面来，覆盖在脏器表面，组成脏器的浆膜层并移行组成：肠系膜、大网膜、小网膜、韧带、皱襞、隐窝、沟窝腔等。四腹膜分腔及特点（一）分两腔：1小腹膜腔：指小网膜囊腔。2.大腹膜腔：指小腹膜腔以外的腹膜腔与盆腔。（二）特点：1 腹膜腔是浆膜腔的一部分。2 男性是1封闭的盲囊3.女性借输卵管腹腔口经输卵管、子宫腔、阴道与外界相通。五腹膜与内脏的关系（一）腹膜内

2、位器官：器官的四个面均有腹膜覆盖。共有10个器官：胃、12指肠球部近1/2部分、空肠、回肠、肓肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、胰尾部。（二）腹膜间位器官：器官的后面无腹膜覆盖，而前左右三而有腹膜覆盖。共有7个器官：肝、12指肠球部近1/2部分以外的12指肠、什结肠、降结肠、直肠上段、膀胱、子宫。（三）腹膜外位器官：仅器官前面有腹膜覆盖。共有5个器官：胰腺头、颈体、肾、肾上腺、直肠中段。六腹膜的走行（一）从脐以上的壁层腹膜开始，向上移行于膈肌下面的反折凹陷处，走向肝之膈面。在上腹中线偏右形成一条矢状走行的：“肝圆韧带“，内含闭锁的脐V索，内含闭锁的附脐V走行（它是门V属支）。（二）肝圆韧带走行到

3、肝门附近形成一条矢状走行的“肝镰状韧带“。它在肝的膈面向左右延伸，出肝缘形成”肝左右三角韧带“。（三）肝冠状韧带。转到肝脏前面，覆盖肝这脏面，达肝门形成肝的被膜，即肝脏的纤维包囊。肝脏后面元腹膜覆盖称肝这裸区，切开肝这冠状韧带，即可看到肝之裸区。（四）从肝门走向十二指球部的腹膜称“十二指肠韧带”，分前后磪层包衷肝A、胆总管及门V。从肝门走向胃小弯的腹膜称“肝胃韧带”。也分前后两层包衷小血管、L管等等。上两韧带合称“小网膜”。（五）在肝胃韧带接近胃底部的后方有一“胃胰皱襞”，内有胃左A.V走行，在肝胃韧带接近胰腺中部之后上缘复盖肝总A的腹膜即“肝胰皱襞”，在肝总A前扣均有L结分布。（六）在胃的后

4、方有2条韧带1.在胃底部后方有一胃膈韧带，内有胃后A。V走行。2.在胃？后方与胰头之间有一胃胰韧带，含小血管。（七）两层浆膜层之间分别包衷胃的前后臂，形成胃的浆膜层，走行到胃大弯，合成4层大网膜。1.大网膜形态，薄而透明，呈簇状从大弯起呈，围裙状下垂，遮盖小肠与结肠，分为对称型，偏左，偏右型。上中下型。2.大网膜长度：（1）男：长12-36CM ，宽：19-39CM （2）女：长18-38CM，宽：19-38CM3.大网膜结构（1）是连接胃大弯与横结肠之间的腹膜（2）由4层腹膜折叠而成前2层称“胃结肠韧带”双称“横结肠系膜前叶”，从大弯向下延伸，向下悬吊遮盖小肠与结肠，约在脐平面以下处返折向上

5、组成后两叶即横结肠系膜后叶。后两层上达横结肠并包裹结肠，后叶的前层多横结肠系膜相连续，与胰腺被膜相连续，后两层向上与肝冠状韧带下叶相连续。成人4层大网膜，常常愈合在一起，八童大网膜往往下部愈合，而上部未愈合，前后两层音留有间隙，是网膜囊之一部分。横结肠系膜前叶（前两层）为胃结肠韧带，右半侧与横结肠系膜后叶（后两层）愈合层次不清，而左半侧与后两层未愈合，次层清楚，留有间隙。胃结肠韧带右侧与横结肠肝曲有“肝结肠韧带”相连续，且较紧密，胃结肠韧带左侧与肝胃韧带相连续，相对疏松。6岁以下小儿，大网膜发育不全，短于成年人。含有大量脂肪与乳斑。4.大网膜功能（1）含大量乳斑，内含吞噬细胞，有免疫功能。（2

6、）当腹腔脏器有炎症时，大网膜下降去包裹炎症病灶，术中可能为寻找炎症病灶的标志。5.大风膜的血供，主要来自胃网膜左右A，粗约24MM。6.大网膜的V回流：1条A伴2条V走行，V外缘为A的2倍，V回流到门V。7.大网膜的L回流：L回流到胃网膜左右L结及脾胰L结。（八），从横结肠系膜向下复盖腹后壁及12指肠下部与水平部的前叶，再向下在腹后壁中线形成“力肠系膜“在两侧腹壁及升降结肠，在左髂凹形成”乙状结肠系膜“，再返折致电小骨盆内面，复盖直肠、子宫、膀胱、两面三刀侧形成盆腔凹陷，即Doglas腔，是腹腔最最低位，男为直肠膀胱凹陷，妇为直肠子宫凹陷与子宫膀胱凹陷，复盖膀胱后壁与部分上壁。（九）从后转向腹

7、前壁内面下部，复盖5条腹膜皱襞，再向上达脐部。七腹膜的衍生物（一）在腹腔后壁形成5个隐窝112指肠空肠隐窝，在12指肠空肠曲的左侧2肓肠后下隐窝，在肓肠后下方。3乙状结肠间隐窝，在乙状结肠的右下方。（二）在腹腔后壁的外侧形成2条沟1右结肠旁沟。（升结肠外侧沟），上通肝的右下与左下间隙2左结肠旁沟（降结肠外侧沟），向上被膈结肠韧带所阻挡，因而与肝下间隙不通，仅下通盆腔。（三）在腹腔后壁形成两个窦1右小肠系膜窦（1）呈三角形，几乎完全封闭，仅与左小肠系膜窦相通。（2）分界：上界：横结肠右半侧下缘。 下界：腹后壁 外界：升结肠左缘 内界：小肠系膜根的右缘2左小肠系膜窦（1）呈斜方形（2）分界：上界：

8、横结肠左半侧下缘。 下界：乙状结肠 外界：降结肠右缘 内界：小肠系膜根的左缘（四）盆腔后下壁形成一个Doglas腔。1在腹腔最低位，易于积液，积脓，盆腔腹膜吸收慢。2男为直肠膀胱凹陷3女为直肠子宫凹陷与子宫膀胱凹陷（五）1小肠系膜 2 肓肠系膜3阑尾系膜 4升结肠系膜 5。横结肠系膜 6 降结肠系膜 7 乙状结肠系膜 8 直肠系膜（六）内脏器官的韧带1肝脏韧带，共有9带（1）肝圆韧带（2）肝镰状韧带（3）肝冠状韧带（4）肝左右三角韧带（5）肝12指肠韧带（6）肝胃韧带（7）肝肾韧带（8）肝结肠韧带（9）肝胰皱襞2胃韧带，共有6条（1）肝、胃韧带（2）胃膈韧带（3）胃胰韧带（4）胃结肠韧带（5）

9、脾胃韧带（6）胃胰皱襞3脾的韧带，共4条（1）浅层2条：脾胃韧带脾结肠韧带（2）深层2条：脾肾韧带脾膈韧带4横结肠韧带，共4条（1）胃结肠韧带（2）膈结肠韧带（3）脾结肠韧带（4）肝结肠韧带5子宫韧带，共5条（1）子宫圆韧带（2）宫骶韧带（3）子宫侧韧带（4）子宫阔韧带（5）子宫膀胱韧带（6）卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）6下腹前壁内面有5条韧带（皱襞）4对小凹（1）5条韧带（皱襞）一条脐中襞（韧带），在正中线，从脐走向膀胱顶，内含闭锁的脐尿管索，含？的脐尿管。一对脐外侧襞（韧带）：从脐向下方下次行至膀胱两侧，内含闭锁的脐A索。一对腹壁A襞（韧带）：在脐外侧襞之外侧，从腹股沟韧带中点稍内侧走向脐，

10、内含腹壁下A走行。（2）4对小凹一对膀胱上凹，在膀胱顶两侧一对腹股沟内侧凹，恰对皮下环，在脐外侧壁与腹壁A襞之间的下端。一对股凹，恰对股环，在脐外侧襞下方。八，腹膜的血供，由腹左A肋间A，胃网膜左右A分支供血。九腹膜的V回流：V回流到门V肝V下腔V十腹膜的N支配：（一）壁层腹膜及肠系膜：由躯体感觉N支配，痛觉敏感。（二）脏层腹膜：由植物N支配。十一 腹腹腔分区与内容器官（一） 结肠上区：肝、胆囊、胃、胰、脾、12指肠球降升部等6个器官。（二） 结肠下区：12指肠水平部。空、回、结、直肠、膀胱、子宫附件等7个器官。十二 膈下七音隙（一） 图解（见图谱） （二） 肝上四间隙1 肝右上前间隙：（外：

11、右胸壁内面；内：肝镰状韧带；上：膈肌、肝冠状韧带；下：右半肝上面）。2 肝右上后间隙：（外：右胸壁内面；内：肝镰状韧带；上：膈肌、部分肝右叶上面；下：右肾与右肾上腺。3 肝裸区：肝冠状韧带后方腹膜外4 肝左上间隙（外：左胸壁内面；内：肝镰状韧带；下：膈肌；下：左半肝外侧面）（三） 肝下三间隙1 肝右下间隙（外：右腹壁内面；内：肝圆韧带；上；右半肝。胆囊，左半肝内侧面：下：横结肠）2 肝左下前间隙：（外：左腹壁内面；内：肝圆韧带；上：左半肝外侧外；下；肝胃韧带）3 肝左下后间隙（小网膜囊腔）（1） 上界：肝尾状叶；下界：横结肠系膜；前界：胃后壁，大小网膜，后界：横结肠系膜，后腹膜）（2） 后方毗

12、邻：胰腺，腹左A，下腔V，左肾上腺，左肾，脾血管。（3） 开口为网膜孔：常人容纳丙横指，前：肝品指肠韧带胆囊，下方12指肠球上方，后方下腔V上为肝尾状叶，下为12指肠球部。 第2节 腹膜的生理功能一， 腹膜的分泌功能（一） 分泌液体润滑脏器认减少各脏器间运动的相互磨擦引起的损伤。（二） 正常腹膜由一层浆膜组成， 光滑平整，经堂分少量稀薄草黄色不凝液体，正常腹膜腔分泌液体总量为75-100ML。出上述量称为“腹水”。二容纳、吸收功能（一）腹腔内能容纳大量的液体（二）能吸收空气，等液体，细菌与素素（大量被吸收可导致中毒性休克）。1腹膜总面积为2，与体表面积相似。2其中一半有吸收交换能力，上部大于下

13、部，横膈处腹膜吸收能力最强，能吸收R90以下的颗粒，因为细菌R2，所以对细菌与素素吸收能力强。三修复功能（一）浆膜愈合能力强，能很快修复损伤。（二）因为纤维蛋白脓苔的沉积，可导致内脏器官的粘连。四防御功能（一）腹水为1。016，多为漏出液，有稀释功能。（二）含细胞总数为3千个。1其中吞噬细胞占一半，它有围歼噬细菌，包裹炎症病灶功能。2L细胞占40%。3肥大C、E、C，间皮上共占10%。（三）第升腹水的含蛋白质30克，（主要是白蛋白）。不含纤维蛋白，所以腹水不易凝固。抽出大量腹水，会使蛋白质大量丢失，引起低蛋白血症。五敏感性（一）壁层腹膜及膜系膜受躯体感觉N支配，所以对痛觉敏感，对牵扯痛敏感，对

14、切割痛不敏感，对痛觉定位准确。（二）牵扯可引起腹部隐痛，恶心、呕吐、心率减慢、BP、肌紧张、肠麻痹、腹胀等。（三）膈中心腱处腹膜受刺激，能产生向右肩部放散痛及呃逆等。六系膜韧带等有支持、固定、悬吊腹腔内脏器官的功能。 第2章 急性腹膜炎诊治进展 第1节 急性继发性F-炎的诊治进展一 总发病率：占腹膜炎的98%二 急性化脓性腹膜炎的定义、分类、及特点（一） 定义：化脓性腹膜炎指细菌与素素引起的腹腔内感染化脓阶段，又分限局性与泛发性。（二） 分类及特点1. 急性原发性化脓性腹膜炎（1） 病因：由单一菌种（G+需O2球茵）感染播散至腹腔内而发病 由溶血链球菌感染播散引起占60%。 由肺炎双球菌感染播

15、散引起占35% 由淋病双球菌感染播散引起占5%（2） 临床特点 腹腔内找不到原发感染病灶。 先出现发热等原发感染病灶病状，后出现腹痛。 原发感染灶的致病菌，经血行、淋巴、肠屏障，邻近感染灶及女性生殖器官的逆行感染等途径，扩散至腹腔内引起的腹膜内化脓性感染。2急性继发性化脓性腹膜炎（1）病因：由自身肠道内源性的需O2菌与厌O2菌混合感染引起的腹腔内急性继发性化脓性感染。（2）临床特点腹腔内有原发感染灶。先有腹痛，炎症在后发生。感染途径A 内脏器官炎症 B 空腔脏器孔穿 C内脏脏器缺血坏疽 D 实质脏器破裂出血 病理：为某一器官的器质性病变，可致某一器官的不可逆性的器质性破坏，残余器官多数已丧失功

16、能，病灶潜在极易复发，经手术切除病灶才能冶愈。4 第3类腹膜炎（TP）（1） 病因。 属重型急性继发性化脓性腹膜炎的后遗症 因免疫低功，引起自身消化道内源性菌群失调（即细菌易位？）、多为条件致病菌致病：如念珠菌。假单胞菌、肠菌群、低致病性耐药的G-菌感染致病。（2） 临床特点 大部分无菌 条件致病菌致病占30% 为弥漫性腹膜炎 腹腔内有稀薄混浊血性渗出液三 急性继发性化脓性腹膜炎病因（一） 内因，免疫低功（二） 外骨1 由自身肠道内源性需O2菌混合感染致病2 化学物质、肠内容物、细菌与素素通过以下4种途径进入腹腔，引起腹腔继发性化脓性感染。（1） 炎症：腹腔内脏器官感染。化脓、坏疽、穿孔引起（

17、2） 穿孔：空腔脏器破裂穿孔（外渗性、术后吻合口瘘、溃疡穿孔、Ca洗肠穿孔、内脏器官化脓坏疽穿孔等）。（3） 内脏器官缺血，坏疽甚穿孔，肠梗阻所致绞窄，手术损伤器官血供，肠系膜上AV闭塞症。（4） 实质器官破裂大出血引起的血性腹膜炎，如外伤性肝脾血管破裂、A瘤自发性破裂伤。四 发病机制 腹腔内被细菌后，结局是引起腹腔内化脓性感染，取决于如不三方面因素（一） 一方面取决于病人全身与局部防御能力的强弱。（二） 另方面取决于细菌数量、毒力、性质、污染时间长短。（三） 也取决于诊治上是否及时得当。五 病理（一） 基本病理：腹膜急性充血、水肿、渗出、化脓（二） 病理分型：1 急性单纯性腹膜炎（1） 腹腔

18、内有细菌污染，但未发展到感染化脓阶段，不需长期应用AR治疗，手术能治愈。（2） 包括以下2种情况 胃肠穿孔在48 h之内，属化学性腹膜炎阶段 炎症局限在病变器官内，未向腹腔内扩散者，如急性单纯性阑尾炎，胆囊炎。2 急性化脓性腹膜炎（细菌与毒素引起腹腔内感染化脓阶段，又分为限局性与泛发性2种）。（1） 急性原发性化脓性腹膜炎（2） 急性继发性化脓性腹膜炎（3） 第3类腹膜炎六 急性继发性化脓性腹膜炎的病理生理（一） 典型急性继发性化脓性腹膜炎的病生。1 发病机理：由肠道内源性需O2菌与厌O2菌混合后感染致病，正常消化道内细菌量（1） 胃12指肠内细菌量10*3/P（2） 上段小肠内细菌量10*4

19、/P（3） 下段小肠内细菌量10*6/P（4） 结肠内细菌量10*6/P（5） 需O2菌：厌O2菌=1：30002 内源菌感染途径（1） 细菌与毒素经感染灶直接渗透到腹腔内或经破裂、坏死、穿孔处渗漏进入腹膜腔内。（2） 肠道内致病菌经破裂空孔处渗漏到腹腔内。（3） 肠道内致病菌经缺血、坏疽肠壁渗透到腹腔内或经坏疽穿孔处渗漏到腹腔内。（4） 血性腹膜炎，可引起细菌的继发性感染。3 腹膜急性细菌性炎反应（充血、水肿、渗出、化脓）对机体防御反应有利一面（1） 首先引起腹膜肥大细胞脱颗粒，释放出组织胺，多肽、核甘酸等血管洛性物质，可引起毛细血管通透性增加，渗出液增多，起到稀释细菌与毒素作用，同时，渗出

20、物内含有吞噬细胞、抗体、补体、蛋白质等，抗体，补体起到调理作用，客观存在与细菌结合，结合后的细菌就能被局部吞噬细胞所吞噬，杀灭或被淋巴道所吸收。（2） 腹腔内的间质细胞释放出凝血活酶与血浆素原激活剂，其凝血活酶能使纤维蛋白原转化成纤维素，并沉积在炎症灿周转，将炎症病菌灶与游离腹腔隔离开来，从而起到阻碍细菌与毒素的吸收，也能使炎症病灶局限，而其中血浆素原激活剂，能激活纤维，蛋白溶酶的活性，进而使纤维素粘连溶解。但在急性腹膜炎时，纤维蛋溶敏活性几乎全部被破坏，因而纤维素粘连持续存在，并在5-10天内成纤维细胞与毛细血管侵入其内部而形成真正的纤维组织。（3） 大网膜是腹膜一部分，活动性很大，能包裹隔

21、离炎症病灿，也能吸收细菌毒素及颗粒物质，在炎症头24小时内主要渗出为中性粒细胞，24小时后主要渗出吞噬细胞，并激动吞噬反应特殊介质，如细菌产物、炎性产物、补体被激活后产生释放（C3、C5、）以上这些反应是腹膜对感染的重要防御机能。（4） 腹腔内液体与炎性渗出物？ 一定的途径扩散，并积存在一定的部位，膈肌淋巴管有一定清除作用，使腹腔内液体贻结肠旁沟向炎症灶方向移动，而重力作用与液体移动方向相反，在急性腹膜炎时，病人易置于半卧位，利用重力作用使炎性渗出物堆积在盆腔内（因为盆腔腹膜吸收速度慢，因而能延缓细菌与毒素的吸收速度）。4.急性腹膜炎时，对机体防御融合的不利影响。（1）膈肌底面的淋巴管能吸收腹

22、腔内细菌与毒素，经胸骨后的纵膈L管进入V而入血，可产生脓毒败血症与中毒性休克。（2）腹腔内的纤维素沉积，即纤维蛋白性脓胎，能阻挡中性粒及呑噬细胞接近细菌，细菌即不能被呑噬细胞呑噬杀灭，而造成细菌连续繁殖、孳生，即形成腹腔脓肿的核心。（3）炎症转归 炎性渗出物。先便胃肠蠕动增强，随后胃肠蠕动减弱，加上低K+、低N+、A等，可产生肠麻痹腹胀。也可产生贪血，低蛋白，营养不良，因而出现恶病质（贫血、消瘦、Wt、发热等）。 细菌与毒素的吸收，可产生脓毒败血症及中毒性休克及低容性休克。 也可形成贬发性腹膜炎，腹腔脓肿，及内外肠瘘 还可产生化脓性门V炎及右半肝多发性肝脓肿。 低容性休克原因A 炎症刺激腹膜，

23、使毛细血管通透性增加，向腹腔内渗出大量液体经。B 炎症可产生肠麻痹，使肠腔内积存大量的气体与液体，肠粘液分泌增多而吸收，可造成肠系膜、腹膜、腹壁及腹膜后间隙因为渗出产生水肿，从而使液体丢失。C 以上因素均使第3间隙液堆积而使水、盐、蛋白质大量丢失，从而使胶、渗透压均降低，从而引起ECF容量锐减，24小时内ECF可减少4-6L，从而产生低容性休克。 发展出现MOF（MODS）A 急性心衰 a 低容使前负荷降低，进而V回心血量，使CO。b A MOF使心肌收缩力减弱，使CO，Bp，产生心源性休克。B ARDS肠麻痹，腹胀，挤压，膈肌而使之升高，运动减弱，甚产生肺不张。b 使肠内血液产生分流也能使肠

24、内小AV形成微血栓 肺泡表面活性物质减少，造成肺泡塌陷。以上均能使通气/灌流比例失调，而产生低O2血症，发展形成ARDS。C ARFa 低容时使ADH分泌减少，进而使肾血流量（RBF）造成肾小球滤过率，水钠贮留，出现ARFb 重症有急性肾小管坏死，出现ARFD .AGML：休克时可使胃粘膜产生急性缺血，进而使胃粘膜产生糜烂及浅表溃病形成，而产生消化道出血。E. DIC ：消耗性凝血障碍与继发性纤溶亢进，则产生自发性皮肤粘膜及内脏器官出血不止。（二）非典型急性继发性化脓腹膜炎病生1.腹腔内脏器官先天性发育畸形，形成先天性解剖变异，即可出现不典型临床表现。从而增加了诊断上的难度。（1）阑尾先天性解

25、剖变异系膜位AA：肌紧张出现晚，还可引起小肠的不全梗阻。盆位AA：可无转移痛，有直肠及膀胱刺激症状，与急性附件炎DD难。 腹膜外位AA：A 可无转移痛 B可形成阑尾肉芽肿 C 可形成肾周脓仲，右髂腰，右髂窝脓仲D 腹部压痛及肌紧张不明显，有后腰部痛重，压叩痛显。 E 术中找不到阑尾高位AA：易误诊为急性胆囊炎左位AA：诊断上困难（2）胆管、胆囊先天性解剖异常，也可增加诊断上的难度胆囊先天性发育畸形：有双、三胆囊、胆囊缺如、肝内胆囊、巨大胆囊、微小胆囊、分叶胆囊、隔膜胆囊。？ 形胆囊、葫芦形胆囊、模位胆囊、左位胆囊、后颌下型胆囊、活动性胆囊、髂腰位胆囊、盆位胆囊、均可造成临床表现不典型。肝内外胆

26、管畸形：胆囊管有多种位置变异，付胆管、胆总管囊肿、胆总管狭窄闭锁，重复畸形，均缺乏典型临床表现，易致误诊。（3）异位胰腺胆囊管内异位胰腺，易引起ADSC胃空肠粘膜内异位胰腺，可引起腹痛出血、发热、粘膜脱出等。所以术前常难做出正确D。2. 个体差异（1） 病人精神状态不同，则临床表现有别。 感觉过敏者，经轻微刺激，即可引起剧烈腹痛明显的肌紧张，产生假象，给诊断带来困难。 精神上有异常都 ，反应迟钝，在患DU急性穿孔时，也无明显腹痛，易致漏误诊。（2） 老、糼、孕患急性腹膜炎时的临床特点 共性：病理改变程度与临床表现及体征不符，即病变重，症征轻，如忆发生了空腔脏器穿孔，但腹痛轻，肌紧张也不明显，W

27、BC（T+D）升高也不明显。 老年人患急性继发性化脓性腹膜炎时的临床特点。A 多有低Na+血症，即处于低渗状态，在无Na+盐明显丢失时，也能迅速出现低Na+血症。B 多有潜在性贫血，低蛋白，因而携O2能力低下。C 各脏器均有潜在性功能不全，因各脏器均有明显的生理性退化萎缩，免疫力低下，对手术、麻醉及对疾病的耐受力均差。D 退行性变多，当患急性腹膜炎时，易导致器官血运障碍，而易导致坏疽、穿孔、术后也易并发肠系膜上AV闭塞症及深V血栓形成。E 并存疾病多，增加了病情的复杂性，可加速病性变化，使并发症增多，病死率升高，因而主张早期手术治疗。F 对各种药物的耐受力降低，易产生毒副等不良反应，也增加了诊

28、断上的难度。 小儿患急性腹膜炎时的临床表现A 新生儿 先天性消化道畸形发病率高，如先天性肠闭锁，？ 腹膜炎、肥厚性幽门狭窄等。b 急腹症从小肠疾病为多。 AA 、胃穿孔、胆石症等偶发，对疼痛反应迟钝，所以易漏误诊。B 幼儿、儿童a 大脑发育不成熟，大脑皮质对头奋与抑制，呈泛化反应，不同疾病，双有相同的临床表现，发热、呕吐是许多疾病的早期共同症状。b体温调节中枢发育不成熟，轻微的刺激，即可引起高热。c 幼儿、儿童对疼痛极为敏感，并有恐惧心理，引起哭闹、不合作、可引起腹肌紧张。与真正的腹膜刺激征易产生混淆，小儿腹肌不发达，在患腹膜炎时，肌紧张也不明显。 6岁以前大网膜发育不全，比成人短，包裹炎症病

29、灶能力差，育肠的活动度也大，因而炎症不易局限，易产生泛发性腹膜炎。e 嵌顿疝发病率高，有1/3幼儿以疝嵌顿为首发症状就诊，疝被盖不发达，对疝内容物压迫轻，肠系膜血管弹性好，因而肠绞窄坏死的发病率低。f 小儿对失水失血，缺O2的耐力差，因而易发生呼吸与循环衰竭。g BUR比成人高，能量需求量大，当患急性呼吸道炎症时合并急性腹膜炎时，对生命的威胁较大。h 婴幼儿，每公斤所含液量比成人高。BMR也比成人高，需O2量大，肾功能发育尚不完全，对水份重吸收，对电解质的排泄能力均差，小儿每天换水量约占体重1/3，而成人换水量占体重的1/5，所以婴幼儿对失水失血，电解质丢失的耐受力差，极易产生低血容量性休克。

30、 孕妇患急性腹膜炎时的临床特点A 由于子宫增大，将腹腔内脏器官向上方推移，加上妊娠反应在急性腹膜炎时，临床表现也较特殊，如患AA时，腹痛与压痛部位均向上方移位，腹痛不明显或无肌痛，因而易与妊娠反应及分娩痛相混淆，大网膜及小肠被推向腹腔的两侧，一旦发炎，大网膜不易去包裹炎症病灶，使炎症不易局限，易产生扩散，形成泛发性腹膜炎。B 妊娠时全身血容量，血桨量及RBC数量均增多，血液被稀释，叶酸吸收不良，从而易产生理性贫血，使机体抵抗力降低，易导致感染与休克发生。C 妊娠时有微热及WBC生理性升高，也易混淆D。D 肠管受子宫推挤而升高，使膈肌升高，心脏产生移位，因胎血循环的需求使血容量新陈代谢均升高，则

31、会使心脏负担加重，心率加快，同时子宫胎盘形成了AV短路，当合并急性腹膜炎时，则易合并心衰与休克。E 胎儿对营养需求量增大，使母体肝糖原储备量降低，当合并急性腹膜炎时，能耗大，因肝糖原储备量不足，则由脂肪分解供能，当氧化不全时，则产生酮体增多，乳酸产生也增多，于是产生m 。3.病原体对诊断的影响（1）病原体的变异及抗药性的产生，使会急性腹膜炎的临床表现变为不曲型（2）菌群失调产生肠毒素，可导致严重腹泻及迅速出现脓毒性休克。4.药物对诊断的影响（1）镇静剂、镇病剂，麻醉剂的不良影响，能影响N的正常功能，从而掩盖内脏器官的表现，给正确D增加了困难。（2）激素类药物，化疗药物，能引起异常的血管收缩反应

32、，并使吞噬细胞不能达到细菌入侵之部位，则易致感染。（3）G.C， Asqillin.乙醇抑制WBC附作用。（4）肠伤寒？ 可诱发急性小肠穿孔。（5）诊断不清时，不能盲目应用AR，因能掩盖腹腔脓仲扩散的D 。5.复杂病理改变对诊断的影响（1）能CU后壁急性穿孔，可产生肾周脓仲及气胸等。（2）膈裂孔疝合并胸内GU急性穿孔时，可合并心包积气，积液，仅有休克，呼吸困难、紫绀。（3）T12胸椎骨折，有截瘫与脑外伤出现昏迷，如同时有外伤性肠破裂，则昏迷能掩盖肠破裂的症状，造成肠破裂诊断上的延误，加上肠破裂口小，又被堵塞，肠内容物向腹腔漏出少，则腹痛及肌紧张轻，更易漏诊。（4）急性腹膜炎时，有并存疾病，则会

33、增加诊断上的难度，如并存粮尿病，血液病、尿毒症、肝硬化腹化、胆心综合征等，均有腹痛，应与急腹症性腹痛相DD .（5）偶尔有2种以上急腹症存在，便临床表现更为复杂，诊治上相当困难。如AA与卵巢体囊肿破裂出血并存。阑尾粘液囊肿合并了继发性肠套叠。 ACST与血小板减少性紫癜并存。 空肠多发性脂肪瘤,可合并继发性肠套叠.七 急性继发性化脓性腹膜炎的诊断(一)诊断要求1.及时、全面、正确2.通过问病史，表现、查体、辅助检查、收集完整的资料、综合分析、做出定位、定性、定量D，尤其注意不典型的D与DD 。3.D （1）定位D （2）定因D （3）定性D （病理D，茵培D）（4）功能D （6）C症做出病期D

34、。4.DD 5.确定有无手术指征。（二）诊断方法1.病史（1）要求 全面、系统、完整主要询问炎症、穿孔、缺血、出血等四大类外科疾病的诱因史。（2）问病内容（10项）腹痛发生顺序与D 的关系A 外科急性腹膜炎（急腹症），腹痛最先发生，为首发症状，它症在后发生，急性原发性腹膜炎占2%，急性继发性腹膜炎占98%，内科疾病及原发性腹膜炎，多先有发热，后有或同时出现腹痛b 继发性腹膜炎多先有腹痛症状。B 继发性腹膜炎腹痛性质，为突发持续性进行性加重性剧烈腹部绞痛。腹痛病诱因与D 关系A 腹腔内脏器官感染化脓性疾病，可合并渗出、化脓、坏疽穿孔、而合并化脓性腹膜炎。B 空腔脏器 破裂穿孔V 外伤PU Ca症

35、，手术吻合瘘等），胃肠内容物外漏污染腹腔继发感染引起化脓炎腹膜炎。C 实质器官破裂出血（外伤致肝、脾、大中血管破裂出血，A瘤自发性破裂出血，妇产科大出血疾病）。出血可能继发感染形成腹膜炎，出血先形成血性腹膜炎。D 脏器缺血绞窄，（肠梗阻绞窄、肠坏死、穿孔、肠系肠上AV闭塞症致肠坏疽穿孔，手术破坏了器官血供）发病急缓与D关系A 炎症性急性腹症相对缓发。B 穿孔、出血、缺血性疾病相对急发。腹痛性质与病因D关系A 阵发性腹部绞痛a 发生机理：由于空腔器官痉挛与梗阻性病变，刺激脏层腹膜的植物N所致。b 临床特点：发作突然，疼痛剧烈，有间歇期，呈阵发性腹部绞痛。 呈泛化反应，疼痛部位不确切，不固定，压痛

36、点也不固定，压痛点也不因定，无肌紧张。 是疾病的早期症状，不易确定。 B 持续性腹部绞痛a发病机理：因为炎性渗出物，胃肠内容物漏出物，血液，细菌与毒素刺激壁层腹膜及肠系膜的躯体感觉N末梢所致。b 临床特点：痛位确切而固定：病初有限局、固定、持续性三固定性压痛点（+）：发展出现肌紧张与反跳痛（拒按、有抵抗、范围比压痛大、伴反跳痛）：可伴扩散痛与放散痛：是疾病晚期表现，易确定，但治疗已为时过晚。C 持续性腹痛（绞痛）伴阵发性力唰a 发生机理：炎症+梗阻+缺血性病变并存所致。b 临床特点：属疾病晚期表现：提示炎症合并化脓、坏疽、穿孔。：也可提示梗阻性病变，即将发生缺血、坏疽、甚穿孔。D 扩散性腹痛a

37、 发生机理：是炎症穿孔、缺血、出血性疾病，病情加重的表现b 临床特点：病变范围从小变大，从原发病灶向它处甚向整个腹腔扩散。：属疾病较晚期表现，提示病变加重，范围扩大。E 放散病a 发生机理：胸腰腹部病变，刺激胁间神经，腰N（T6-L1）分支所致。b 临床特点：病变引起的属N支配区域的皮肤痛。F 转移性腹痛a 发生机理：提示炎症已波及到浆膜层。b 临床特点：AA早期特征表现：有明显三固定性压痛点（持续性、限局性、固定性）（+），但无肌紧张。：如出现肌紧张，提示病变已突破了浆膜层（即发生了穿孔），使炎症渗出物渗漏进入了腹腔，刺激壁层腹膜与肠系膜的躯体感觉N未梢所致。G 胀痛a 发生机理：实质器官，

38、因为充血，水肿或出血或占位性病变使其被膜张力，刺激被膜上的植物N所致。b 临床特点：呈持续性账跳痛。H：持续性顽固性固定性锐刺痛。发生机理：因为C灶侵犯了机体躯体N或植物N未梢所致。b 临床特点：腹部呈刺锐痛。：WBC（T+D）正常。：伴恶病质发热、消瘦、WT、贫血。 既往史与D关系A 粘连性肠梗阻：多有炎症、外伤、手术、穿孔、出血等既往史及暴饮暴食史。B PU急性穿孔：多有溃疡病既往史，近期溃疡发作史，暴饮食史。C 胆囊炎胆石症：多有胆道蛔虫既往史，胆道手术既往史、痛、热、黄三联征既往史。D ANP：多有酗酒及胆道疾病既往史。E 腹腔残余脓肿：多有近期外伤史、手术史、感染史、穿孔史等既往史，

39、血行播散所致原发性膈下脓肿仅占10%。F 肝脓肿：多有胆道、肠道及全身感染既往史。G 胆道蛔虫症：多有吐、便蛔虫史、消化道紊乱、驱虫不当，胆道手术既往史。H 宫外孕破裂大出血：3/4有闭经史。1/4无闭经史，妊娠反应史，阴道不规律流血史等。I 卵巢黄体或滤泡囊肿破裂出血。：未婚少女多发，丙次月经间或经前多发，无闭经与妊娠反应史。：子宫内膜异位囊肿，育龄期妇女多发。 性别与D 关系A：PU急性穿孔，青壮年男性多发，B AP胆囊炎胆石症，中老年男性多发。 年龄与D 关系A 新生儿，以先天性消化道畸形多发。B 3岁以上婴幼儿，以原发性肠套叠，嵌顿疝为多发。C 6-10岁儿童，以肠蛔虫症、胆道蛔虫症、

40、蛔虫性肠梗阻多发。D 青壮年：以AA、CU急性穿孔、肠梗阻为多发。E 10-40岁：AA占85%。F 30-40岁：育齡期妇女、以宫外孕多发。G 30-50岁：以胆囊炎、胆石症为多发H 40-70岁：以胆石症。Ca症、乙状结肠扭转为多发。I 未婚少女：以卵巢黄体或滤泡囊肿破裂为多发。J 育龄期妇女：以巧克力囊肿为多发。 继发症与D 关系A 急性腹痛伴发热：多为炎症疾病。B 急性腹痛伴恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便、多为机械性肠梗阻。C 急性腹痛伴血便：见于肠套叠，肠梗阻伴肠绞窄，急性出血坏死性小肠炎。急性缺血性肠炎，肠系膜上AV闭塞症。D 急性腹痛伴休克：风于绞窄性肠梗阻，ACST、ANP、P

41、U急性穿孔、实质器官破裂大出血。E 腹痛伴恶病质：见于C症晚期。 神志障碍与D关系：神志障碍见于脑外伤，脑血管意外、休克晚期、脑肿瘤、肝昏迷、各种中毒晚期。 痛位：F-刺征与定位D关系：腹痛部分与限局性、固定性压痛、反跳痛、肌紧张三者相符合处即为所在器官。2.临床表现（1） 大多数以突出持续性进行回重性剧烈腹部绞痛为首发症状。 腹痛部位明确而固定。 止痛剂不能使疼痛完全缓解 6h后腹痛呈进行加重趋势。 炎症性病变相对缓发，而穿孔、出血缺血性疾病相对急发。 可伴扩散痛与放散痛。 可伴恶心、呕吐、腹胀、便秘。（2） 全身中毒症状显著：有高热、P快，乏力、厌食、？ 面容；重有中毒性休克、发展出现MO

42、F。3. 体征（1） 全身体征 病情轻重缓急 一般状况 A 发育、营养、意识、面容表情、体位、步态、皮肤粘膜、浅部L结。B 急性腹膜炎特征性面容，为希氏面容。（表情痛苦、面色？白、丙眼无神、眼窝深陷、额部冷汗、？ ）体液失衡状况生命体征改变原体质状态、免疫力。心肺肝肾脑功能 并存疾病。（2） 局部体征 望诊 A 勿漏查腹股沟部，以免漏掉掉疝。B 腹部形态 舟状腹：是急性胃肠穿孔的早期体征。b全腹均匀膨隆：见于晚期腹膜炎（因为肠麻痹所致，）也见于低位肠梗阻，低K+血症，消化不良等。c 不对称性腹胀，见于闭袢性肠梗阻，肠套叠、肠扭转、急性胃扩张，限局性脓肿、腹腔良恶肿物。C呼吸运动：腹式呼吸运动减

43、弱或消失，是急性腹膜炎体征之一。D胃肠型与蠕动波a胃型与胃蠕动波（+），见于幽门梗阻。b肠型与肠蠕动波（+）：是机械性肠梗阻特征之一。 触诊A 腹膜刺激征（+） 是炎症波及壁层腹膜及肠系膜所致，即腹部有明显压痛及肌紧张。b 腹膜炎早期体征：是炎症已波及浆膜层的特征，即腹部出现限局性、固定性、持续性三固定性压痛点（+）。c 腹膜炎晚期特征：是急性腹膜炎的特征性体征。：特点：（）腹部有明显的肌紧张与反跳痛。（）出现的时间比压痛晚、范围大、拒按、有抵抗、重呈板状腹、伴反跳痛（+）及肠鸣音减弱或消失，肠麻痹出现腹胀、急性空腔、脏器穿孔、可有肠音一开始消失。（）气膜征（）液腹征（+）舟板腹或蛙腹（+）。

44、：分度（）轻度肌紧张（+）：见于炎症初期，大出血，肠麻痹、出现腹胀。（）重度肌紧张（+）：见于空腔脏器破裂穿孔。ANP、内脏器官化脓，坏疽穿孔、肠缺血坏疽穿孔，大量内出血等。B 腹部包块（+）胀大的肠袢，膀胱、妊娠子宫、蛔蟈、囊块。b 腹腔内限局性脓肿、囊肿、大的多囊肾、腹腔肿物、肿大成团的L结，肿的肝、胆囊、脾、肾。 叩诊A 肺、肝界缩小或消失，是气腹征的体征之一。见于： 空腔脏器破裂穿孔。 b 肺气肿 肠麻痹引起的重度腹胀 血气腹B 振水音（+）：是空腔脏器内积液体征之一，见于急性胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻等。C 冲击波动感（+）：见于大量腹水。D 移动性浊音（+）：是液腹征体征之一，即腹水

45、征，腹腔内积液800ML。叩诊即为（+）。小量腹水：膝位，脐部叩诊浊音（+）。b 中量腹水：量800ML，叩移动浊音（+）。c 大量腹水：外形呈蛙腹，叩波动感（+）。听诊A 肠鸣音 正常肠鸣音，3-5次/分。b 异常：肠鸣音亢进，第分钟6次。：气过水声，也为肠鸣音亢进，每分钟10次，为连串的吹气泡声，是机械性肠梗阻特征性体征之一。：高调金属音：见于闭袢性肠梗阻。：肠鸣音减弱，每分钟3次，见于肠麻痹。：肠鸣音消失：腹部连续听诊5分钟，听不到肠鸣音，即为消失，见于腹膜炎晚期，肠麻痹腹胀所致，低钾血症，炎髓休克，腹膜后血肿。c 术后肠鸣音恢复时间：无蠕动期，术后8h内。：？ 术后8-24h内。：肠蠕

46、动恢复期，术后4872小时内。B 胎心音C 血管鸣4.辅助检测手段（1）定性辅助检测手段， 血Rt：BT、CT、BG、RBC、Hb、Pt。凝血酶原时，纤维蛋白原、凝血四项、RBC形态、网织RBC、WBC（T+D）查有无贫血、血液病、凝血功能、有无炎症。营养状态：RBC、Hb、Pt、TAG、血糖、血三脂、F2+、叶酸、VitB12、Vit、微量元素、电解质质浓度。 体液状态、离子、CO2CP 尿Rt ，肾功能（ Buncr）.A尿Rt.:ur/n.d.PH、尿钠（第天至少4克） b ：尿沉渣，尿糖酮体、尿三胆、淀粉酶。B 肾功能Bun、NPN、PSP。C 查有无肾疾病及功能，AP、糖尿病、梗黄、

47、腹膜炎。 便Rt：虫卵潜血心功能：心脏多谱勒（彩超）。ECG、心肌酶谱 肝功能：肝酶、TAG、AFP、抗原抗体。 肺功能：通、换气功能，肺活量、A血气值。 胰功能 最终定性检测手段A 炎症血清溶菌酶测定：感染早期即有升高，有早期D价值，正常值321.7u/mlb 腹穿、泻、吐：WBC200MM2（WBC500/MM3）淀粉酶150索氏u，肉眼见混浊粘稠浓性液体，诊断概率迈99%。c ？ 反应（+），d1.018.蛋白定量/dl(炎症)。菌培及药敏试验，确定菌种及对AR敏度，指导选用AR。WBC（T+D）B 内出血腹穿获还凝血5ML以上。b 腹穿涂片，查H7克/。RBC10的3次方/MM3.H1

48、%，无脂肪滴;腹膜后血肿与上相反。贫血每1L，重有失血性休克。量达800 ml，叩移动浊音（+）。Bus液性暗区（+）。动态检测：H,H、RBC多呈进行性下降。C 穿孔性，气腹征（+）。立位胸腹透视，见膈下有移动性游离气体阴影（+）。肺肝界缩小或消失腹穿时注射器栓被弹回。D 缺血性腹穿获稀薄棕褐色血性液体，抽V 血及腹穿液化验：CPD、CDH、组织蛋白酶、血清乳酸酶、在肠坏死2-6，即有明显升高。肠系膜上A.V造影确D。肠绞窄腹平片：孤立而胀大肠袢，液平宽阔而固定。R6？ 肠间距增宽，门V积气。肠系膜上A.V闭塞征腹平片，肠腔有气液平面，肠管扩张，模径增宽，大量无气体的小液平面（休克腹）。E

49、炎症肿物与取活检送病理定性。F 剖腹探查术定性。（2）定位辅助检测手段 Bus.CT.MRI 三者定位D。敏感性达80%以上。 立位腹透、腹平片。 PTC、ERCP 气钦双重造影。 纤维胃肠镜检。 选择性腹腔A造影。 ？ 放散性核？ 诊断腹腔脓肿，敏感性达90%以上。 腹腔镜检。 直肠指诊 望触叩听，功能试验等物理检查法定位。（三）争性继发性化脓性腹膜炎（急腹症）的临床特点。1发病急，病情重、复杂而多变，合并症多，病死率较高。2病因有别（1）炎症 （2）穿孔 （3）出血 （4）缺血3致病茵种不同。（1）急性原发性腹膜炎，由单一菌种即G+球菌感染扩散致腹腔内致病有溶血链球菌、肺炎双球菌、淋病双球

50、菌三种致病球菌。（2）急性继承法性腹膜炎由自身肠道内内源性需O2菌与厌O2菌的混合感染致病有4种病（3） TP（第3类腹膜炎） 是重型急性继发性化脓性腹膜炎的后遗症。 免疫低功，使肠道菌易位。 主要由条件致病菌致病。4 病理分3型（1） 急性单纯性腹膜炎（2） 急性化脓性腹膜炎（3） TP5 症状重：突发持续性，进行加重性腹部剧烈绞痛。（1） 腹痛为首发症状。（2） 痛位明显而固定。（3） 止病剂不能使疼痛完全缓解。（4） 6后呈进得性加重趋势。（5） 腹痛性质分8种。（6） 伴扩散病或放散痛、恶心、呕吐、腹胀、便秘。6 体征明显（1） 腹膜刺激征明显，肌紧张明显，呈板状硬膜，伴肠鸣音减弱或消

51、失。（2） 气腹征（+） 立位腹透或平片，膈下移动性游离气体阴影（+）。 肺肝界缩小或消失。 注射器栓被弹出。（3） 液腹征（+） 叩移动浊音（+）。 腹穿获液体。 液性暗区（+）（BUS）7 辅助检测：做出定位、定性定量D （见前）（四）DD 1。急腹症急性继发性化脓性腹膜炎 内科疾病 1病理：为某一器官的器质性病变。（1）可导致某一器官不可逆性器质性破坏。（2）残余器官多数已丧失功能。（3）病灶？ 易复发。 为某一器官的功能性病变（1）为某一器官？ 浅表粘膜炎性病变，无器质性破坏。（2）器官功能正常。（3）病灶？ 不易复发。2 临床表现（1）突发持续性进行加重性剧烈腹部绞痛为首发症状，它症

52、在后发生。1腹痛部位明确固定。2发病6小时后腹痛缓解。3止痛剂不能使腹痛缓解。（2）中毒症状重，高热、P快、乏力、厌食、希氏而容、中毒性休克、MOF（3）WBC（T+D）（1）间曷性，非进行加重性，腹部隐胀痛为非首发症状，先有发热等，同时或以后出现腹痛。1腹痛部位模糊，广泛不固定。2发病6小时后，腹痛呈缓解趋势。3止痛剂能使腹痛缓解。（2）中毒症状轻，低中热、P稍快、多无中毒性休克与MOF。（3）WBC（T+D）3体征 （1）先有三固定性压痛点，发展有肌紧张与反跳痛、肠音下降或消失，腹胀重。（2）包块（+）（3）气腹征（+）（4）液腹征（+）（1）仅有不固定性压痛点，无肌紧张，肠肓正常，腹胀轻

53、。（2）包块（-）（3）气腹征（-）（4）液腹征（-）4治疗原则经手术治疗才能治愈以内科及药物疗法为主，内科疗法能治俞。24种急腹症DD（1）腹腔内脏器官化脓性感染性疾病所致腹膜炎特点（化脓性）感染性疾病（病因）A .AA B ANP C ACST D 急性化脓性坏疽性胆囊炎 E 急性出血坏死性肠炎 F CDG CHC H 肠TB TB性腹膜炎 D A 病史，致病菌感染化脓性疾病史，相对缓发。B 表现 突出持续性进行加重性剧烈腹部绞痛为首发，可伴放散痛与扩散痛、恶心、吐、腹胀、便秘。 中毒症状重C 体征腹膜刺激征重（+），从限局泛发发展，肌紧张反跳痛，肠音或消失，便胀、便秘。 液腹征（+）D 辅查WBC（T+D）中性粒CMC示炎症正在活动。 MC，LC示炎症趋于消退血清溶酶早期即升高（32u/ml）腹穿获混浊粘稠脓活液体d 腹穿液涂片，WBC200 （WBC500/MM3），腹腔内感染概率近99%。e？ 氏反应（+），d1.018 蛋白定量2.5g/dl，