第八课时 伤寒、痢疾、霍乱

1、第八课时 细菌性传染病,伤寒、细菌性痢疾、霍乱,一、伤寒,关键词： 伤寒杆菌、 消化道疾病、 水和不洁食物、 肠溃疡、肠出血、肠穿孔、 伤寒玛丽等。,概况,伤寒（typhoid fever):是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。主要并发症：肠出血、肠穿孔。,发病历史,14世纪、15世纪、16世纪都有暴发流行； 每一次伤寒的流行都随战争而暴发； 病死率40%-50%，是战争和贫穷的附庸物； 19世纪50年代克里米战争暴发时，因伤寒而死的数目是因战争而死亡的10倍； 当今全球有1600万人/每年伤寒病人，死亡60

2、万人/每年； 该病主要发生于非洲、东南亚、中南美洲等较贫穷的发展中国家。,病原学,1、伤寒杆菌属于沙门菌属D群，呈短杆状，不形成芽孢，有鞭毛，胆汁培养易生长。菌体裂解产生内毒素致病。 2、菌体有抗原“O”，鞭毛抗原“H”，表面抗原“Vi”,可刺激机体产生相应抗体，其中 “O”、“H”抗体有助于诊断；表面抗原“Vi”，有助于发现带菌者。 3、伤寒杆菌在自然界中抵抗力很强，但对阳光、热、干燥及酸敏感，阳光直射数小时死亡，60水中10余分钟或煮沸可灭菌。,电镜下,染色后,光学显微镜下的伤寒杆菌,电镜下的伤寒杆菌,伤寒杆菌,流行病学,1、传染源：病人和带菌者,全病程均有传染性。 “伤寒玛丽”的故事。

3、2、传播途径：消化道传播，可通过水、食物、日常生活接触、苍蝇等传播。水源污染易造成爆暴发流行，散发病例一般以日常接触传播为多。,3、人群易感性：人群普遍易感。病后获得持久免疫力。 伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。 如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素。 4、流行特点：终年可见，以夏秋多见。,伤寒玛利亚,发病机制与病理解剖,伤寒杆菌 胃（胃酸杀灭作用） （未被胃酸杀灭者） 小肠（碱性环境、胆汁、营养物质） 繁殖 肠粘膜 淋巴管 肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结 继续繁殖，经胸导管 血液循环（第一次菌血症、潜伏期） 肝、脾、胆囊及网状内皮系统

4、繁殖 血液循环（第二次菌血症） 内毒素 典型临床表现,肠道病理解剖,髓样肿胀,伤寒溃疡,临床表现,多发群体 男女老幼均可发病。饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅行者易发。潜伏期：723天，平均1014天。 典型临床分期：初期、极期、缓解期、恢复期； 典型病程：第1周、第2-3周、第3-4周、第5周 临床分型：典型伤寒与非典型伤寒,临床表现,多发群体： 男女老幼均可发病。 饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅行者易发。,潜伏期723天，多数1014天，整个病程45周。典型伤寒的临床表现分为下述四期。 1、典型伤寒 （1）初期：病程第1周，缓慢起病，体温呈阶梯形上升，可有

5、全身不适，酸痛，乏力，5-7天体温达到39-40。 （2）极期：病程2-3周，易出现肠穿孔、肠出血等并发症，主要表现： 高热(多为稽留热) 中毒性脑病(无欲貌) 消化道症状（食欲不振） 循环系统症状(相对缓脉) 皮疹(玫瑰疹) 肝脾肿大(中毒性肝炎) 。,玫瑰疹,（3）缓解期：病程34周，体温波动且逐渐下降，食欲好转，肝脾开始回缩，但仍可出现并发症。 （4）恢复期：第5周，体温正常，食欲恢复，症状和体征消失，大约1个月左右完全恢复。,并发症,（一）肠出血：为最常见的并发症，病程第2-3周多见，轻重不一。 （二）肠穿孔：为最严重的并发症，病程第2-3周，穿孔部位多在回肠末端。 （三）其他：中毒性

6、肝炎、中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征等。,疾病预后,伤寒的预后与病人的情况，年龄，有无并发症，治疗早晚，治疗方法，过去曾否接受预防注射以及病原菌的毒力等有关。 自应用氯霉素以来病死率明显降低，约在1%5%。老年人，婴幼儿预后较差，明显贫血，营养不良者预后也较差。 并发肠穿孔，肠出血，心肌炎，严重毒血症等病死率较高。,副 伤 寒,1、副伤寒甲、副伤寒乙、副伤寒丙分别由副伤寒甲、乙、丙沙门菌引起。 2、其流行病学、发病机制、病理解剖、临床表现、诊断、治疗和预防基本上与伤寒相同。 3、临床上很难区分，确诊需肥达反应和细菌培养。,疾病预防,（一）控制传染源：及早隔离治疗病人，带菌者调离饮食服务业，并及

7、早治疗。 （二）切断传播途径：是预防本病的关键，搞好“三管一灭”（粪便、水源、饮食卫生管理，消灭苍蝇）。 （三）提高人群免疫力：易感人群可进行预防接种。目前使用的有口服灭活菌苗Ty2la株的疫苗，保护效果可达50%-96%。伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗。,专家建议,人是伤寒杆菌的唯一宿主。 被病人或携带者的排泄物污染的水或食物是主要的传染源。 对伤寒无免疫力者，前往伤寒高发地前应进行伤寒的主动免疫。,伤寒论,伤寒论是一部阐述多种外感疾病的专著。 东汉末年由张仲景撰作。原著伤寒杂病论，后人整理编纂将其中外感热病内容结集为伤寒论，该书总结前人的医学成并结合临床经验，阐述了多种外感疾病及杂病的辨证论治

8、。 理法方药俱全，在中医发展史上具有划时代的意义和承先启后的作用，奠定了辨证论治的基础，为后世医家奉为经典。,二 、细菌性痢疾,关键词： 痢疾杆菌、肠道、腹痛、腹泻、脓血粘液便、粪-口途径、慈禧丧命,概 念,细菌性痢疾，简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。病理变化主要以直肠、乙状结肠的炎症及溃疡为主。主要临床表现为腹痛、腹泻、里急后重和排粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状，严重者可有感染性休克和（或）中毒性脑病。,病原学,1、病原菌:痢疾杆菌,属肠杆菌科志贺菌属，G 杆菌，有菌毛，无鞭毛及荚膜。 2、分 型：目前分为4群及43个血清型 痢疾志贺菌 A（病情最重） 福氏志贺菌 B（我国主

9、要，易转慢性） 鲍氏志贺菌 C（我国较少） 宋内志贺菌 D（病情最轻）,痢疾杆菌,3、毒素： 内毒素主要致病物质 外毒素（志贺毒素） 神经毒（产生神经系统症状） 细胞毒（肠粘膜细胞坏死） 肠毒素（类似霍乱肠毒素，水 样泻） 4、生存能力较强（宋内福氏鲍氏痢疾）,传播途径,（一）传染源:患者和带菌者。 （二）传播途径:主要经粪-口途径。 （三）易感人群:普遍易感，以学龄前儿童和青壮年为多，与不良生活习惯有关，易重复感染，其次是20-39岁的青壮年，老年患者较少。 （四）流行特征:夏秋多见，影响因素：降雨量多、苍蝇、饮食、机体。,慈禧丧命,73岁大寿 第5天时 高烧、寒战、水样便、脓血粘液便、腐肉

10、血便，不愿离开厕所 御医 鸦片缓解症状 “关门留寇” 一周后丧命,发病机制,1、病原菌寄生于肠道，释放内毒素，使肠上皮细胞肿胀、变性、坏死，形成浅表性溃疡，出现粘液脓血便。 2、内毒素作用于肠壁自主神经，出现功能紊乱，引起腹痛、腹泻和里急后重等。中毒性菌痢与个体差异有关。,临床症状,、好发部位：直肠和乙状结肠 、病变性质：假膜性炎 、分类：按病变性质和病程长短 急性细菌性痢疾 中毒性细菌性痢疾 慢性细菌性痢疾,预 后,1、痢疾志贺菌群重，福氏易慢性化 2、中毒型病死率高 3、慢性不易根治 4、免疫力低，儿童或老年人病死率高,预 防,1、控制传染源 2、切断传播途径 3、保护易感人群,三、霍 乱

11、,甲类、 烈性肠道传染病 战争和贫穷、 印度、 霍乱弧菌、 霍乱肠毒素、 脱水。,概 念,霍乱:由霍乱弧菌所致的一种烈性肠道传染病，发病急，传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因，属国际检疫传染病。 在我国中华人民共和国传染病防治法中列为甲类传染病。发病机制主要是由霍乱肠毒素所引起的分泌性腹泻。临床表现轻重不一，大多数病人以轻症多见。典型的临床表现为：起病急骤，剧烈的腹泻、呕吐，以及由此引起的脱水、电解质紊乱及酸碱失衡、周围循环衰竭等。,霍乱流行史,滋生地是印度，当时是骑着骆驼旅行”。 19世纪，由于通商、航海、朝圣和战争，霍乱开始由印度向外传播，100多年来行程6次世界大流行。 199

12、1年，在南美洲等地发生第7次世界大流行，至今仍未消灭。 1992年10月，印度爆发O139型霍乱，有形成第8次流行趋势。 我国在每次世界大流行中常被波及，深受其害。,霍乱疫情爆发,病原学,毒素：内毒素；外毒素（霍乱肠毒素),为主要致病因素。 抵抗力：霍乱弧菌在外界环境中生存活力弱，对热、干燥、紫外线、酸及一般的消毒剂均敏感。 对化学物质敏感: 消毒剂或苯酚等；对热和干燥敏感: 煮沸 12分钟死亡，干燥2小时死亡。,流行病学,1、传染源: 病人和带菌者。典型病人的泻吐物含菌量多，是主要传染源。 2、传播途径: 污染水或食物，或以苍蝇等为媒介入口感染，通过消化道传播。 3、易感性: 普遍易感，病后

13、产生免疫力，但不持久，可再次感染。,4、流行特征： （1）地区性：沿海地区发病多 （2）季节性：热带全年可发病，我国以夏秋季为主。 （3）外来性：印度素有“人类霍乱的故乡”之称。,发病机制,口腔 胃酸、细菌数量 霍乱弧菌 胃 小肠黏膜 繁殖 小肠黏膜上皮细胞 霍乱肠毒素 大量液体分泌 肠蠕动 大量水样便 水和电解质丢失,临床表现,（一）临床分为三期： 1、泻吐期 (1) 先泻后吐 (2) 特征性的粪便: “米泔水样”便并含有少量黏液。 (3) 无腹痛 (4) 无里急后重 (5) 无发热 (6) 症状持续几小时到几天。,2、脱水虚脱期 （1）脱水 （2）循环衰竭，休克 (3) 代谢性酸中毒 (4) 低血钠: 严重的肌肉痉挛（腓肠肌） (5) 低血钾 3、恢复期,（二）临床分型 1、轻型:排便每日小于10次,血压、脉搏和尿量正常。 2、中型: 排便每日在10到20次，血压降低，有明显脱水，少尿，大便米泔水样。 3、重型:泻吐频繁，血压低甚至测不出，脉细超常不能触及，尿量少或无尿。24小时尿量小。 （三）干性霍乱：少见；急性起病，无腹泻和呕吐，以休克为首发症状，多死于循环衰竭。,预后,目前流行的埃尔托生物型霍乱的病死率在1%以下，但老年人、孕妇及幼儿或伴有并发症者预后较差，病死率在3%6%。死亡原因主要为周围循环衰竭和急性肾功能衰竭。,1、管理传染源：设