双相情感障碍的护理查房

1、双 相 情 感 障 碍 的护理查房,查房 时间：2月25日 参 加人员：全体护士,内 容,1,病因和发病机制,2,临床表现,3,诊断要点和治疗,4,护理诊断和措施,5,护理提问,双相障碍（bipolar disorder），也称“双相情感障碍” 是以显著而持久的心境或情感改变为主要特征，伴相应认知行为改变的一组疾病 可伴有精神病性症状，如幻觉和妄想等，但思维及行为的异常均继发于情感障碍 双相障碍具有躁狂和抑郁交替发作（至少2次）的临床特征,”,“,一、双相障碍（BPD）的概念,双相障碍一般呈发作性病程，间歇期精神状态基本正常 典型的形式为躁狂和抑郁交替出现 也可以混合方式存在 部分病人可有残留

2、症状或转为慢性 日常生活和社会功能受损,”,“,一、双相障碍（BPD）的概念,双相情感障碍的情绪变化,第一章节,病因和发病机制,Chapter 1,形式,目前本病的病因及发病机制尚不清楚，大量研究提示遗传因素、神经生化、神经内分泌和心理社会因素对双相障碍的发生都有影响，是多因素共同作用的结果。其中遗传因素是双相障碍最主要的危险因素，目前多倾向于多基因遗传，基因的易感性起重要作用。,制定计划的作用,病因,双相情感障碍,双相障碍 病因与发病机制,1、遗传因素 患者亲属患本病的概率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病概率就越高 单卵双生（MZ）同病率为40%-80%，而双卵双生子（DZ）为1

3、0%-20% 遗传方式无定论，多基因遗传模式早期遗传现象 分子遗传学研究：尚无定论,双相障碍 病因与发病机制,2、神经生化因素 5-羟色胺（5-HT）假说 多巴胺（DA）假说 r-氨基丁酸（GABA）假说 其它,双相障碍 病因与发病机制,3、神经内分泌因素 双相障碍患者具有神经内分泌改变 下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）和下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH）的功能异常，其变化能体现对双相障碍发生的重要性 研究发现，MRI检查双相障碍患者的垂体较正常对照组增大,双相障碍 病因与发病机制,4、心理社会因素 与社会经济地位和负性生活事件无明显关系 首次发作常与患者的应激性生活事件相关，以后的躁狂或抑郁

4、发作与外部的生活事件无关 双相障碍患者多数是易变的、不稳定的，无躁狂抑郁发作时可能是新事物的探求者。有学者提出，具有情感旺盛性人格特征（明显外向性格、精力充沛、睡眠需要少者易患双相障碍） 常合并酒精及物质滥用,第二章节,临床表现,Chapter 1,双相障碍 临床表现,起病年龄较早，多为青年期起病 抑郁发作与躁狂发作交替出现，间歇期精神状态可完全正常，为复发性疾病 躁狂或轻躁狂发作起病较急，自然病程数周至数月，平均3个月；抑郁发作起病相对较缓，自然病程6个月至1年，平均9个月 躁狂发作与抑郁发作无固定的顺序，间歇期长短不一，可从数月至数年不等,1.抑郁发作的临床表现,2.躁狂发作的临床表现,3

5、.混合发作的临床表现,4.快速快速循环型 .,双相障碍临床表现,1、抑郁发作的临床表现,抑郁发作是双相障碍的一种发作形式 其特点是以显著的心境低落、思维迟缓及意志活动减退等“三低”症状为主要临床特征，目前国际公认的抑郁发作的核心症状为心境低落、兴趣减退和快感缺乏，可伴有躯体症状、自杀观念和行为、焦虑和活动减少等 抑郁发作应至少持续2周，伴有不同程度的社会功能损害，或给本人造成痛苦或不良行为等,15,抑郁发作的临床表现,与抑郁障碍相比较 发病年龄较早，起病较急，发作更为频繁，发作时间更长，常伴有愤怒攻击行为等 具有非典型特征、激越特征和共病特征，激活的易感性或心境不稳定性，易激惹，易冲动，激越，

6、愤怒和攻击性，注意力不集中，睡眠增加 有双相障碍家族史,16,抑郁发作的临床表现,情绪低落 兴趣丧失,17,抑郁发作的临床表现,情绪低落 兴趣缺乏 快感缺失 思维迟缓,昼重夜轻,精神运动迟滞或激越 自责自罪 自杀观念和行为 精神病性症状,18,您认识他们吗?每天,他们涌向你的门诊,19,20,抑郁发作常见的躯体症状,21,抑郁发作的临床表现伴焦虑,抑郁和焦虑被认为是“姐妹症状”，尤其是老年患者，焦虑甚至可能完全掩盖抑郁，但仔细检查可发现明显的痛苦和抑郁情绪 伴有焦虑者 坐立不安、手指抓握、搓手顿足,22,抑郁发作患者的世界,过去：无所事事 现在：困难重重 将来：一片黯淡,23,23,老年儿童患

7、者抑郁发作的临床表现,儿童和老年患者的抑郁症状常常不典型 儿童患者多表现为不听话，厌学，不愿意读书，学习成绩下降，兴趣减退等 老年患者除心境低落外，常伴有明显的躯体不适、焦虑、易激惹、甚至敌意等，症状多样化，为混合状态，可伴有某些认知障碍，症状趋于不典型，病程较长，易发展为慢性,24,2、躁狂发作的临床表现,心境高涨：愉快、热情、乐观； 愤怒、敌意、攻击行为 思维奔逸：联想加速，随境转移 意念飘忽、音联意联 活动增多,25,躁狂发作的临床表现,夸大观念和夸大妄想 睡眠需求减少 食欲增加、性欲亢进 交感神经兴奋症状,26,老年儿童患者躁狂发作的临床表现,儿童和老年患者的躁狂症状常常不典型 儿童患

8、者思维活动相对简单，情绪行为症状单调，主要表现为活动增多，要求增加 老年患者心境高涨少见，多表现为易激惹，言语增多，讲话啰嗦，夸大，倚老卖老等症状,27,双相障碍临床表现,主要临床相 躁狂发作 抑郁发作 新三高 三高 三低 新三低 情感高涨 情感高涨 情感低落 情感低落 或易激惹 兴趣增多 思维奔逸 思维迟缓 兴趣下降或丧失 精力旺盛 活动增多 活动减少 精力减退,典型抑郁常见有“三自症状”，即自责、自罪、自杀,28,3、混合性发作的临床表现,躁狂症状和抑郁症状在一次发作中同时出现 是在抑郁与躁狂快速转相时发生，躁狂和抑郁两类症状都很突出，给人予“混合”的感觉 该混合状态一般持续时间较短，多数

9、很快转入躁狂相或抑郁相 混合发作时临床上躁狂和抑郁的症状均不典型，容易误诊为分裂情感障碍。临床较为少见,29,4、快速循环型的临床表现,双相障碍者频繁发作，发作可以是躁狂、轻躁狂、抑郁或混合发作 每年发作至少4次以上者 可见于双相I型和双相II型，处理较为困难，预后一般较差,30,第三章节,诊断要点和治疗,Chapter 1,双相障碍的鉴别诊断,精神分裂症与双相障碍的鉴别要点 精神分裂症后抑郁属于精神分裂症的亚型 精神分裂症精神症状是原发症状，抑郁症的精神症状是继发症状 精神分裂症病程多数为发作进展或持续发展，心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常,32,双相障碍的鉴别诊断,抑郁障碍与双相障

10、碍的鉴别要点 有无躁狂或轻躁狂发作史 有无明显的家族史及发病年龄 对抗抑郁药物和对情感稳定剂反应的不同,33,明确诊断可能需经过10年时间 与其他疾病的症状重叠可能导致误诊 1/3患者误诊 一些患者得到明确诊断之前至少经过4位医师就诊 患者否认诊断 共病 (例：焦虑障碍, 饮食障碍, 物质滥用) 儿童 / 青少年(误诊, 病耻感),双相情感障碍诊断面临的挑战,Evans 2000; Hirschfeld 2002, 2003; Citrome 2005,双相情感障碍: 未识别和未诊断,Hirschfeld 2003,正确诊断为双相情感障碍,误诊为单相抑郁,误诊为其他疾病,31.2%,19.8%

11、,49.0%,心境障碍问卷阳性率 (美国人群),n=85,358,双相情感障碍治疗目标,终极治疗目标 情绪稳定,Vieta 2005,短期,- 控制急性期症状,- 预防复发 - 治疗可接受性 / 依从性,长期,锂盐 对典型躁狂疗效优于混合型躁狂及快速循环型 起效慢,抗惊厥药 对严重躁狂无效 耐受性问题 l 药物相互作用,抗抑郁药 可能加重躁狂，甚至转躁,传统抗精神病药 对躁狂有效，对抑郁无效 耐受性问题，尤其是锥体外系综合征,非典型抗精神病药 对躁狂有效，部分非典型抗精神病药有数据表明对抑郁有效 副反应少于典型抗精神病药,双相情感障碍的传统治疗,FDA批准治疗方法,Physicians Des

12、k Reference 2007,疗效,耐受性,效应,锥体外系综合征 (包括静坐不能) 迟发型运动障碍 高泌乳素血症 性功能副反应,耐受性多变，包括 锥体外系综合征 (静坐不能) 嗜睡 体重增加 高泌乳素血症 性功能副反应,等同于锂盐,即使间断服用也会增加迟发型运动障碍的危险率*,与传统抗精神病药相比耐受性更好，通常作为首选,非典型抗精神病药,传统抗精神病药,Nasrallah et al 1988; Tohen et al 1999, 2000; Keck et al 2003a,b; Paulsson & Huizar 2003,典型和非典型抗精神病药治疗躁狂,与传统抗精神病药相类似,*与

13、精神分裂症患者相比，双相情感障碍患者更易出现锥体外系综合征 (2040%),非典型抗精神病药治疗双相躁狂的常见副反应a,喹硫平 嗜睡, 口干, 乏力, 便秘, 腹痛, 体位性低血压, 咽炎, 体重增加 奥氮平 嗜睡, 口干, 眩晕, 乏力, 便秘, 消化不良, 开胃, 震颤,利培酮 嗜睡, 张力障碍, 静坐不能, 消化不良, 恶心, 震颤麻痹, 视力异常, 口水增多 齐拉西酮 嗜睡, 锥体外系症状, 眩晕, 静坐不能, 视力异常, 乏力, 呕吐 阿立哌唑 便秘, 静坐不能, 镇静, 震颤, 坐立不安, 锥体外系障碍,各类药物的美国处方信息,a5%且至少2倍于安慰剂,第四章节,护理诊断和措施,C

14、hapter 1,抑郁发作 的护理,躁狂发作 的护理,心境障碍的护理,第二节 心境障碍的护理,案 例,躁狂发作患者的护理,护理评估,护理诊断,护理措施,1.健康史 2.生理心理 状况 3.社会状况,1. 2. 3. 4. 5.,1.安全护理 2.生活护理 3.用药护理 4.心理护理和健康教育,第二节 心境障碍的护理,护理评价,1. 2. 3. 4. 5.,躁狂发作护理评估,健康史,生理心理,社会状况,是否有心境障碍的家族病史 患者生长过程中是否有负性生活事件。,评估患者的面容、食欲、体重、心率、性欲及睡眠、认知、情感等。 特别是对患者的伤人、毁物等危险行为进行重点评估。,对患者社会参与和可利用

15、的支持系统等情况进行全面分析。,第二节 心境障碍的护理,躁狂发作的护理诊断,1.有对他人施行暴力的危险 与失去正常的行为控 制能力有关。 2.营养失调 低于机体需要量 与体力过度消耗及 能量摄入不足有关。 3.不合作 与自知力缺乏有关 4.睡眠型态紊乱 与精神运动性兴奋有关 5.社会功能障碍 与思维过程改变有关,躁狂患者发作的护理措施,1.安全护理 2.生活护理 （1）做好饮食护理 （2）保证患者的休息和睡眠 （3）加强个人卫生护理 （4）引导患者参适宜的集体活动 3.用药护理 4.心理护理和健康教育,第二节 心境障碍的护理,躁狂发作患者的护理评价,1患者情绪症状是否控制良好，无伤人行为发生；

16、 2患者体重是否在正常范围； 3患者能否恰当表达个人的需要，有适宜的应对方式； 4患者自主睡眠是否恢复正常； 5患者能否恰当地与他人交往。,案 例,抑郁发作患者的护理,护理评估,护理诊断,护理措施,1.健康史 2.生理心理 状况 3.社会状况,1. 2. 3. 4. 5.,1.安全护理 2.生活护理 3.用药护理 4.心理护理和健康教育,第二节 心境障碍的护理,护理评价,1. 2. 3. 4. 5.,抑郁发作患者的护理评估,健康史,生理心理,社会状况,是否曾有过抑郁症的病史。 是否有影响人格形成的因素。 是否处在某些易感生理阶段； 是否长期生活在不愉快的环境中 最近是否有重大丧失等。,评估患者

17、的面容、食欲、体重、性欲及睡眠等情况。 对患者的情感、认知、记忆及意志活动等情况。 特别是对患者的自杀观念和自杀行为要进行重点评估。,对患者社会参与和可利用的支持系统等情况进行全面分析。,第二节 心境障碍的护理,抑郁发作患者的护理诊断,1. 有自杀的危险 与自责自罪、消极的自我信念有关 2. 营养失调 低于机体需要量 与食欲减退有关 3.睡眠型态紊乱 与严重抑郁有关 4.社交障碍 与兴趣丧失有关 5.自尊紊乱 与消极的自我信念有关,抑郁发作患者的护理措施,1.安全护理 2.生活护理 （1）做好饮食护理 （2）保证患者的休息和睡眠 （3）协助患者完成个人照料： （4）鼓励患者参加集体活动 。 3

18、.用药护理 4.心理护理和健康教育,第二节 心境障碍的护理,抑郁发作患者的护理评价,1住院期间患者是否存在自杀行为。 2患者体重能否恢复正常。 3患者睡眠时间和质量是否有所改善。 4患者是否能主动与他人交往。 5患者能否对自我做出正确评价。,第二节 心境障碍的护理,总 结,情感性精神障碍是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组功能性疾病。 躁狂发作的典型症状是心境高涨、思维奔逸、活动增多，即典型的“三高症状”。 因患者无法控制自己行为，所以护理时要注意预防和处理患者的暴力行为，防止自伤和伤人事件的发生，当难以制止冲动时，可隔离或保护约束患者。,总 结,抑郁发作的典型症状是心境低落，思维迟缓，意志活动减退，患者自我评价低，伴有自责自罪，严重抑郁发作的患者常伴有消极自杀观念或行为，在治疗早期及症状消失后69个月内自杀危险性最高。患者常有睡眠障碍、食欲减退、体重下降、性欲减退等症状。 护理抑郁症患者必须密切观察病情，应将有自杀企图的患者安排在便于观察的病室内，不能使其单独居住，其活动应控制在工作人员视线范围内，护士要认真